2.2.4. Кома

Кома (от греч. кота — глубокий сон) — состояние, характеризую­щееся глубокой потерей сознания в связи с резко выраженной степенью патологического торможения центральной нервной системы, отсутстви­ем рефлексов на внешние раздражения и расстройством регуляции жиз­ненно важных функций организма.

Кома является далеко зашедшей стадией развития ряда заболева­ний, когда ведущим в их патогенезе становится поражение центральной нервной системы. Особую роль в развитии комы играет нарушение функ­ции ретикулярной формации с выпадением активирующего влияния на кору головного мозга и угнетение функции подкорковых образований и центров вегетативной нервной системы. Ведущими патогенетическими звеньями являются гипоксия мозга, ацидоз, нарушение баланса элект­ролитов, образования и выделения медиаторов в синапсах ЦНС. Морфо­логические субстраты этих нарушений проявляются в виде набуханий и отека мозга и мозговых оболочек, мелких кровоизлияний и очагов раз­мягчения.

По происхождению различают:

1. неврологические комы в связи с первичным поражением ЦНС, раз­вивающиеся при инсультах, черепно-мозговых травмах, воспалениях и опухолях головного мозга и его оболочек;

2. эндокринологические комы, возникающие как при недостаточнос­ти некоторых желез внутренней секреции (диабетическая, гипокор- тикоидная, гипопитуитарная, гипотиреоидная комы), так и при их гиперфункции (тиреотоксическая, гипогликемическая);

3. токсические комы, наблюдаемые при эндогенных (уремия, печеноч­ная недостаточность, токсикоинфекции, панкреатит) и экзогенных (отравления алкоголем, барбитуратами, фосфорорганическими и другими соединениями) интоксикациях;

4. комы, обусловленные нарушениями газообмена при различных ви­дах гипоксий.

2.2.5. Ответ острой фазы

Всякое повреждение, сопровождающееся заметными нарушения­ми гомеостаза, вызывает наряду с местными воспалительными реакция­ми ряд сложных системных реакций, обусловленных вовлечением важ­нейших защитных и регуляторных систем организма. Эти реакции получили название «ответ острой фазы» (ООФ). Важнейшие проявления ООФ, связанные с активацией нервной, эндокринной, иммунной и крове­творной систем, следующие:

• лихорадка;

• сонливость;

• потеря аппетита (анорексия);

• безразличие к окружающему;

• боли в мышцах (миалгия);

• боли в суставах (артралгия);

• гипергаммаглобулинемия;

• гипоальбуминемия;

• появление в крови специфических белков острой фазы;

• увеличение СОЭ;

• активация системы комплемента;

• активация системы свертывания крови;

• увеличение содержания нейтрофилов в периферической крови — нейтрофилия со сдвигом влево;

• активация клеток иммунной системы;

• увеличение секреции АКТГ;

• увеличение секреции инсулина;

• увеличение секреции вазопрессина;

• отрицательный азотистый баланс;

• снижение содержания железа в сыворотке (гипосидеремия);

• снижение содержания цинка в сыворотке;

• увеличение содержания меди в сыворотке.

Ответ острой фазы развивается при самых разнообразных наруше­ниях гомеостаза, вызываемых бактериальными, грибковыми и вирусны­ми инфекциями, хроническими и острыми заболеваниями неинфекцион­ной природы, ожогами, травмами, ишемическими повреждениями тканей, неопластическим ростом, расстройствами иммунной системы и др.

Установлено, что системные реакции, составляющие суть ООФ, обусловлены появлением в организме специальных веществ — медиато­ров ООФ. Эти медиаторы секретируются клетками, участвующими в вос­палительном ответе, развивающемся в месте первичного повреждения: моноцитами, макрофагами, нейтрофилами, лимфоцитами, клетками эн­дотелия микроциркуляторных сосудов, фибробластами и др. Медиаторы попадают в кровоток и воздействуют на различные клетки-мишени, имею­щие на своей поверхности соответствующие рецепторы. Такие рецепто­ры имеются по существу на поверхностях клеток всех органов. К числу

важнейших медиаторов ООФ относятся ИЛ-1, ИЛ-6, фактор некроза опу- холей-альфа (ФНО-а). Общая схема развития ООФ представлена на сх. 2.6.

2.2.5.1. Белки острой фазы

Степень увеличения содержания белков острой фазы в сыворотке

Ответ острой фазы характеризуется существенным увеличением со­держания в сыворотке ряда белков, которые получили название белков острой фазы (табл. 2.4). У человека к ним причисляют С-реактивный бе­лок, сывороточный амилоид А, фибриноген, гаптоглобин, а-1-антитрип­син, а-1 -антихимотрипсин и др. — всего около 30 белков.

Таблица 2.4 Увеличение
значительное (в 1000 раз и более)	умеренное (в 2—10 раз)	слабое (в 2 раза)
С-реактивный белок Сывороточный амилоид А	Альфа-1-антитрипсин Альфа-1 -антихимо­трипсин Фибриноген Гаптоглобин	Церулоплазмин СЗ компонент комплемента Инактиватор С1 - компонента комплемента

При остро развивающемся повреждении концентрация С-реактивно- го белка и сывороточного амилоида А в крови существенно возрастает уже через 6—10 ч после начала повреждения. Концентрация других бел­ков острой фазы, в том числе фибриногена и антиферментов, растет бо­лее медленно, в течение 24—48 ч.

Существуют белки, содержание которых в сыворотке во время ООФ снижается. Такие белки иногда называют негативными белками острой фазы. К ним относятся, в частности, альбумин и трансферрин.

Уровень белков острой фазы в крови определяется прежде всего синтезом и секрецией их клетками печени. Важнейшая роль в регуляции этих процессов принадлежит ИЛ-6 и родственным ему цитокинам, в мень­шей степени ИЛ-1, ФНО-а, а также глюкокортикоидам. Возможно, что продукция различных белков острой фазы контролируется различными цитокинами.

Белки острой фазы участвуют в процессах, сохраняющих гомеос- таз: способствуют развитию воспаления, фагоцитозу чужеродных частиц, нейтрализуют свободные радикалы, разрушают потенциально опасные для тканей хозяина ферменты и пр.

Один из первых идентифицированных белков острой фазы — С-ре­активный белок (СРВ) — состоит из 5 идентичных субъединиц, каждая из которых содержит 206 аминокислот. Он принадлежит к числу главных бел­ков системы врожденных защитных механизмов, способных распознавать чужеродные антигены. В свое время было обнаружено, что в присутствии ионов кальция этот белок специфически связывается с С-полисахаридом пневмококков, в связи с чем его назвали С-реактивным. Позже оказалось

,-

Повреждение тканей

Инфекции, травмы, аутосиммунные болезни, опухоли и др.

Местные реакции (воспаление)Активация лейкоц эндотелиальных к

ттов, фибропластов, петок, других клеток

ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО

-а, интерферон у и др.

Системные реакции

Иммунная система

Кроветворная система

Нервная система

Эндокринная система

Гипоталамус Гипофиз

4 I

Лихорадка АКТГ

Активация лимфоцитов

ыи мозг

Печень Костн

Белки Лейкоцитоз, острой ретикулоцитоз фаз

ы

Схема 2.6. Ответ острой фазы. Обозначения: ИЛ-1 — интерлейкин-1; ИЛ-6 — интерлейкин-6; ФНО-а — фактор некро­за опухолей альфа.

что СРБ способен взаимодействовать также с другими типами полисаха­ридов и с липидными компонентами поверхности микробов. СРБ действу­ет как опсонин, поскольку его связь с микроорганизмами облегчает их поглощение фагоцитами хозяина; активирует комплемент, способствуя лизису бактерий и развитию воспаления; усиливает цитотоксическое дей­ствие макрофагов на клетки опухолей; стимулирует высвобождение ци­токинов макрофагами.

Содержание СРБ в сыворотке крови быстро нарастает в самом на­чале инфекционных и неинфекционных болезней (от 1 мкг/мл до более чем 1 мг/мл) и быстро снижается при выздоровлении. Поэтому СРБ слу­жит достаточно ярким, хотя и неспецифическим маркером болезней.

Сывороточный амилоид А (САА) — другой главный белок острой фазы у человека. Он находится в сыворотке крови в комплексе с липо

-

протеинами высокой плотности. САА вызывает адгезию и хемотаксис фа­гоцитов и лимфоцитов, способствуя развитию воспаления в пораженных атеросклерозом сосудах. Продолжительное увеличение САА в крови при хронических воспалительных и неопластических процессах предраспо­лагает к амилоидозу.

Фибриноген — белок системы свертывания крови; создает матрикс для заживления ран, обладает противовоспалительной активностью, пре­пятствуя развитию отека.

Церулоплазмин — (поливалентная оксидаза) — протектор клеточ­ных мембран, нейтрализующий активность супероксидного и других ра­дикалов, образующихся при воспалении.

Гаптоглобин — связывает гемоглобин, а образующийся при этом комплекс действует как пероксидаза — фермент, способствующий окис­лению различных органических веществ перекисями. Конкурентно тор­мозит катепсин С и катепсины В и L. Ограничивает утилизацию кислоро­да патогенными бактериями.

Антиферменты — сывороточные белки, которые ингибируют проте- олитические ферменты, проникающие в кровь из мест воспаления, где они появляются в результате дегрануляции лейкоцитов и гибели клеток поврежденных тканей. К ним принадлежит альфа-1-антитрипсин, кото­рый подавляет действие трипсина, эластазы, коллагеназы, урокиназы, химотрипсина, плазмина, тромбина, ренина, лейкоцитарных протеаз. Недостаточность альфа-1 -антитрипсина приводит к разрушению тканей ферментами лейкоцитов в очаге воспаления.

Другой известный антифермент альфа-1-антихимотрипсин — ока­зывает действие, сходное с таковым альфа-1-антитрипсина.

Трансферрин — белок, обеспечивающий транспорт железа в крови. При ООФ его содержание в плазме снижается, что приводит к гипосиде- ремии. Другой причиной гипосидеремии при тяжелых воспалительных процессах может быть усиленное поглощение железа макрофагами и повышенное связывание железа лактоферрином, который синтезирует­ся нейтрофилами и содержание которого в крови увеличивается парал­лельно с увеличением содержания нейтрофилов. Одновременно со сни­жением синтеза трансферрина усиливается синтез ферритина, что способствует переходу лабильного железа в ферритиновые запасы и зат­рудняет использование железа. Снижение сывороточного железа препят­ствует размножению бактерий, но в то же время может способствовать развитию железодефицитной анемии.