9.2.1. Нарушение транспорта липидов и перехода их в ткани

В крови представлены все фракции липидов, которые содержатся в тканях человека.

В стенке тонкого кишечника образуются хиломикроны (ХМ) — круп­ные сферические частицы, на 90 % состоящие из ТГ. По лимфатической системе кишечника через грудной лимфатический проток они поступают в кровь, а затем в печень. В печени синтезируются липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП) и липопротеины высокой плотности (ЛПВП). ЛПОНП, или пре-р-липопротеины, являются главным переносчиком эн­догенных ТГ. Клетки потребляют ЛПОНП через рецепторы, встроенные в цитоплазматическую мембрану. Адипоциты, миокардиоциты, скелетные мышцы, клетки молочных желез синтезируют и секретируют ферментли- попротеинлипазу (ЛПЛ), которая, прикрепляясь к плазматической мемб­ране эндотелиальных клеток капилляров, высвобождает ТГ из ХМ и ЛПОНП, далее происходит их гидролиз до НЭЖК и глицерола. НЭЖК по­ступают в клетку, где либо окисляются, либо из них синтезируются ТГ. ЛПВП, или а-липопротеины, на 40 % состоят из фосфолипидов. Извест­но несколько подфракций, важнейшими из которых являются ЛПВП₂ (со­держат 60 % липидов) иЛПВП₃ (содержат 55 % белков). ЛПВП «убирают» избыток холестерина с поверхности фибробластов, эндотелиальных и гладкомышечных клеток и переносят в печень, откуда он либо возвраща­ется в кровь, либо экскретируется.

В плазме при частичном гидролизе ХМ и ЛПОНП под влиянием ЛПЛ образуются сначала липопротеины промежуточной плотности (ЛППП), а затем и липопротеины низкой плотности (ЛПНП); это (З-липопротеины, на 59 % состоящие из холестерина, который они через рецепторы транспор­тируют в клетки. И, наконец, при активации липолиза из подкожной жи­ровой клетчатки, а также костного мозга и легких высвобождаются НЭЖК.

Увеличение общих липидов в сыворотке крови (свыше 2 ммоль/л) носит название гиперлипемии (ГУ\), ГЛ может быть алиментарной, транс­портной и ретенционной.

Алиментарная гиперлипемия начинает выявляться через 2—3 ч пос­ле употребления в пищу жира, достигая максимума через 4—6 ч, через 9 ч уровень жира в крови возвращается к норме. Это физиологическое явление. При алиментарной ГЛ плазма (сыворотка) крови имеет молоч­ный цвет и слегка опалесцирует, что обусловлено повышенным содержа­нием в крови ХМ (хилоз).

В артериальной крови ХМ взаимодействуют с ЛПВП: ХМ отдают апо- белки А-1, А-2, А-4, а в обмен получают эфиры холестерина, холестерин, апобелки Е и С-2. Апобелок С-2 служит кофактором ЛПЛ, облегчает свя­зывание ХМ и ЛПОНП с ЛПЛ,а апобелок Е способствует захвату ХМ гепа- тоцитами через специальные рецепторы. Нарушение этого физиологи­ческого процесса при функциональных нарушениях печени, блокаде ретикулоэндотелиальной системы и спленэктомии, а также недостаточ­ности ЛПЛ (I тип гиперлипопротеинемии) сопровождается более выра­женной алиментарной ГЛ.

Транспортная гиперлипемия наблюдается при активации расщеп­ления жировой ткани, усиленной мобилизации жирных кислот из депо и переносе липидов из депо в печень. Действие соматотропного гормона (СТГ), тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина, адреналина, глюкагона способствует развитию транспортной ГЛ. Так, при стрессе повышается тонус симпатической нервной системы, что вызывает увеличение секре­ции адреналина мозговым слоем надпочечников. Адреналин и норад- реналин через (3-адренорецепторы, воздействуя на жировую ткань, вызывают ряд последовательных изменений. Происходит активация аде- нилатциклазы повышение уровня цАМФ в клетке -> активация «гормон- чувствительной» липазы ТГ стимуляция липолиза повышение уров­ня НЭЖК и глицерина в крови в печени повышается синтез ЛПОНП -> развивается вторичная гипертриглицеридемия. При возбуждении а-ад- ренорецепторов ингибируется инсулин, оказывающий антилиполити- ческий эффект. При диабете дефицит инсулина приводит к снижению утилизации глюкозы, резкому снижению липогенеза в жировых депо и усиленной мобилизации жирных кислот из депо. Значительное опусто­шение жировых депо вызывает липемию. В печени из НЭЖК синтезиру­ются ЛПОНП, в результате может возникнуть вторичная гипертриглице- ридемия.

При длительном действии СТГ развивается инсулинорезистентность и усиливается синтез белка, что повышает чувствительность адипоцитов ктоническим липолитическим стимулам. В результате усиления мобили­зации жира из депо и увеличенного переноса липидов в печень появляет­ся вторичная гипертриглицеридемия.

При голодании снижается уровень глюкозы в крови, что приводит к усилению мобилизации жирных кислот из депо в печень, в результате чего больше синтезируется ЛПОНП и наблюдается вторичная гипертриглице­ридемия. При этом часто развивается жировая инфильтрация печени.

Ретенционная гиперлипемия возникает при задержке перехода ней­тральных жиров из крови в ткани. Уменьшение содержания в крови аль­буминов (например, при нефрозе), которые транспортируют НЭЖК, а так­же снижение активности ЛПЛ способствуют развитию ретенционной ГЛ. Активность ЛПЛ зависит от соотношения концентрации инсулина и глю- кагона. Инсулин стимулирует ЛПЛ, а его антагонисты (глюкагон и СТГ) подавляют секрецию ЛПЛ. При сахарном диабете, сопровождающемся подавлением синтеза ТГ в жировой ткани и увеличенным липолизом в печени, а также дефицитом липокаина, который активирует поступление в кровь ЛПЛ, наблюдается выраженная ГЛ. При механической желтухе, когда большие количества желчных кислот попадают в кровь и ингибиру- ют ЛПЛ, развивается ГЛ. NaCI является ингибитором ЛПЛ, поэтому при избыточном поступлении поваренной соли в организм или задержке вы­ведения NaCI возникает ретенционная ГЛ. Гепарин, выделяющийся при дегрануляции тучных клеток, стимулирует образование ЛПЛ и активиру­ет ее. При атеросклерозе нарушается высвобождение гепарина, что спо­собствует развитию ГЛ. При ретенционной ГЛ наблюдается $-липопро- теинемия.

Увеличение содержания в плазме крови липопротеинов одного или нескольких классов носит название гиперлипопротеинемии. Различают 5 типов гиперлипопротеинемий [по Фредриксону, 1967].

Тип I — гиперхиломикронемия, или индуцированная жирами липе- мия, обусловленная недостаточностью ЛПЛ, обычно наследуемая поауто- сомно-рецессивному типу. Заболевание редкое (1 случай на миллион) и проявляется в детском возрасте, характеризуется повышенным содер­жанием в плазме холестерина, ХМ и ТГ (выраженный хилоз плазмы), вне­клеточным отложением преимущественно ТГ в коже в виде эруптивных ксантом, гепатоспленомегалией (много жира в соединительной ткани печени и селезенки), абдоминальными коликами (микроэмболия в сосу­дах), выраженной липемией в сосудах сетчатки при офтальмоскопии. При ограничении потребления длинноцепочечных жирных кислот в составе ТГ до 50 г в день прогноз благоприятный, но обнаружено предрасположе­ние к острому панкреатиту. Атеросклероз не развивается, поскольку ХМ не обладают атерогенностью.

Тип II — гипер-$-липопротеинемия_} или семейная гиперхолестери- немия (множественная бугорчатая ксантома), наследуется по аутосом- но-доминантному типу. У больных обнаружен дефект ЛПНП-рецепторов, что ведет к накоплению ЛПНП в плазме практически с рождения. Уровень общего холестерина в 2—4 раза выше нормального. Встречаются два ва­рианта: первый характеризуется повышенным содержанием ЛПНП и хо­лестерина при нормальном количестве ЛПОНП и ТГ; второй — повышен­ным содержанием ЛПНП, ЛПОНП, ТГ и холестерина.

Гипер-р-липопротеинемия может обусловить атеросклероз, коро­нарную болезнь, вплоть до развития инфаркта миокарда у детей.

Тип III — семейная дис-/3~липопротеинемия, или индуцированная уг­леводами гиперлипемия, или «флотирующая» p-гиперлипемия, по-види­мому, наследуется по рецессивному типу. Обнаружены ЛПОНП с высоким содержанием холестерина и высокой электрофоретической подвиж­ностью, т.е. «патологические» ЛПОНП. Уровень холестерина плазмы и ТГ повышен. Отличительной особенностью этого расстройства является на­копление в плазме таких лиц ремнантов ХМ и ЛППП, катаболизм которых, протекающий обычно в печени по рецептор-опосредованному пути, на­рушен из-за наследования дефектной аллели апобелка Е и невозможно­стью связывания частиц с рецептором (апобелки В, Е). Характерны липо- идная дуга роговицы, ксантелазмы, локтевые и коленные ксантомы, желтовато-коричневые отложения липидов в коже ладонных линий и в местах давления колец. Атеросклероз коронарных артерий, перифери­ческих сосудов и сосудов мозга отражает атерогенные свойства патоло­гических ЛПОНП, интенсивно захватываемых макрофагами. У таких лиц отмечаются непереносимость глюкозы, гиперурикемия, ожирение, сахар­ный диабет, гипотиреоз, иногда острый панкреатит.

Тип IV— гиперпре-Р-липопротеинемия, или индуцированная угле­водами липемия, или семейная эссенциальная гиперлипемия, наследу­ется по аутосомно-доминантному типу. Природа генетического дефекта остается пока неясной. Характерен избыток ЛПОНП, размер которых пре­вышает нормальный; отмечается также более высокое значение соотно­шения ТГ/апо В, при нормальном (или слегка увеличенном) содержании сывороточного холестерина. Клинически обнаруживаются повышенный уровень инсулина, общее ожирение, ожирение печени, сахарный диабет, хронические заболевания почек, органные ангиопатии, явления переме­жающейся хромоты, жировые отложения в сетчатке.

Тип V — сочетание гиперпре-(3-липопрбтеинемии и гиперхиломик- ронемии_г или комбинированная липемия, вызванная нарушением обме­на как жиров, так и углеводов, наследуется полигенно. В крови повышено содержание ЛПОНП, ХМ, ТГ и холестерина плазмы. Клинически (как пра­вило, у лиц старше 20 лет) отмечаются симптомы, сходные с I и IV типами гиперлипопротеинемий. Возможны острый панкреатит, эруптивные ксан­томы, непереносимость глюкозы, гиперурикемия, нейропатия, паресте­зии рук и ног, сосудистые осложнения

.В особый тип выделяют гипер-а-липопротеинемию. У практически здоровых людей определяется повышенное содержание в крови ЛПВП и а-липопротеинного холестерина при нормальном или сниженном уровне других фракций липопротеинов. Этот признак наследуется по аутосом- но-доминантному типу, его носителей отличают более высокая продол­жительность жизни и меньшая частота возникновения коронарной болез­ни сердца. Клинические проявления отсутствуют. Механизм данного синдрома не известен.

Алипопротеинемии. Л-а-липопротеинел/ШЯ (гипо-а-липопротеине- мия, болезнь Тэнжи) наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Ха­рактерно снижение уровня ЛПВП, количества фосфолипидов, до 50 % сни­жается содержание в плазме холестерина, но увеличено количество (3-липопротеиновых фракций, так как нормальные (3-липопротеины пере­гружены ТГ. Резорбция (З-липолротеинов и ХМ не нарушена. В основе де­фекта лежит нарушение синтеза белкового компонента. У гомозиготных представителей признака отсутствует нормальный а-липопротеин, а вы­является только измененный а-липопротеин — Тэнжи-липопротеин. Пато­генетический механизм основывается на недостаточной эвакуации эфи- ров холестерина. Клинические проявления: увеличенные миндалины ярко-желто-оранжевого цвета, гепатоспленомегалия (накопление эфиров холестерина в клетках системы мононуклеарных фагоцитов), гипер­плазия лимфатических узлов, понос, ретинит и помутнение роговицы, мышечная слабость в конечностях, потеря чувствительности и ослабле­ние рефлексов, рано развиваются атеросклероз и ишемическая болезнь сердца.

А-$-липопротеинемия (гипо-(3-липопротеинемия, болезнь Бассе- на—Корнцвейга, акантоцитоз) наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Характерно отсутствие в крови ЛПОНП, ЛПНП и ХМ; уменьшено ко­личество общих липидов, ТГ, фосфолипидов и холестерина; а-липопро- теины изменены в своем составе. При этом заболевании в печени нару­шен синтез активного апопротеина или синтезируется только неактивный апопротеин В. Гипо-р-липопротеинемия может развиться на фоне ауто­иммунных процессов, при заболеваниях печени, желудочно-кишечного тракта (нарушается образование липопротеинов), щитовидной железы (увеличение расщепления липопротеинов). В стенке кишечника у таких пациентов обнаруживаются скопления жира, нарушается всасывание пи­щевых жиров, отмечаются обильные испражнения с признаками стеато- реи, прогрессирующая дистрофия. Во многих системах организма нару­шается структура клеточных мембран. На поверхности эритроцитов наблюдаются шиповидные выбухания (акантоциты), развивается анемия с ретикулоцитозом и гиперплазией костного мозга. Поражение миелино- вых оболочек ведет к расстройствам периферических нервов и ЦНС (пи­рамидный тракт и мозжечок).