9.5.4. Нарушение баланса фосфатов

Около 85 % фосфора находится в костях, 14 % — в клетках мягких тка­ней, 1 % — во внеклеточной жидкости. Фосфор необходим для прочности костей и является их существенным элементом. Дефицит фосфора способ­ствует размягчению костей.

Около 70 % фосфора крови представлено фосфолипидами и 30 % — неорганическими фосфатами. Анализ концентрации фосфатов, прово­димый в клинических лабораториях, относится к неорганической фрак­ции фосфора. Неорганические фосфаты циркулируют или в свободной форме (85 %) или — в связанном с белком состоянии (15 %). При физио­логическом значении рН около 50 % свободных фосфатов циркулируют в свободной форме НР0₄~ и 40 % как компонент солей натрия, кальция и магния, 0,01 % — в виде Р0₄~.

В норме уровень фосфатов в плазме взрослых составляет 2,5—4,5 мг/100 мл. фосфаты плазмы являются «обменным фондом» между раз­ными органами, содержащими фосфаты, и органами, регулирующими уровень фосфатов (тонкая кишка, почки, кости, клеточные фосфаты). Кро­ме того, фосфаты являются буферной системой. Регуляция баланса фос­фатов почками —один из важных механизмов стабилизации кислотно- основного баланса.

Три органа регулируют баланс фосфатов:

• кишечник, где всасываются фосфаты;

• почки — главный орган, выделяющий фосфаты;

• кости, где локализуется резервуар фосфатов.

Уровень фосфатов в крови регулируется паратиреоидным гормоном 1,25-дигидрохолекальциферолом и кальцитонином, т.е. регуляция уров­ня фосфатов и кальция тесно связана между собой.

Гипофосфатемия — снижение концентрации неорганических фос­фатов в плазме (сыворотке). Гипофосфатемия может не отражать обще­го содержания фосфора. Нерезкое снижение фосфатов (до 1 —2,5 мг/100 мл) обычно не приводит к каким-либо серьезным расстройствам, сниже­ние фосфата до уровня ниже 1 мг/100 мл совпадает с развитием клини­ческих симптомов и требует коррекции.

Причины гипофосфатемии. Различают умеренную и тяжелую гипо- фосфатемию. Умеренной гипофосфатемии могут способствовать три основных фактора:

• увеличение потери фосфатов с мочой (гиперпаратиреоз, дефицит витамина D, остеомаляция при онкологических заболеваниях, алко­гольная интоксикация, ацидоз, увеличение объема внеклеточной жидкости, лекарственные средства — кальцитонин, диуретики, глю- ко- и минералокортикоиды);

• падение всасывания фосфатов кишечником (применение антацидов, дефицит витамина D, злоупотребление алкоголем, голодание);

• приток фосфатов в клетки (снижение массы тела, респираторный алкалоз, интоксикация салицилатами, введение инсулина, глюкозы, фруктозы).

Тяжелая гипофосфатемия может развиваться при синдроме абсти­ненции, снижении массы тела, нарушении всасывания фосфатов в кишеч­нике, диабете, диабетическом катоацидозе.

Обычно тяжелая гипофосфатемия сочетается с падением общего содержания фосфора. При тяжелой гипофосфатемии могут нарушаться функции различных органов. Гипофосфатемия прежде всего приводит к снижению 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах, что способствует повы­шенному поглощению кислорода гемоглобином и тканевой гипоксии. Наряду с этим возникают падение в тканях аденозинфосфата и последу­ющее снижение усвоения клетками микроэргов. Наряду с дисфункцией эритроцитов развивается дисфункция лейкоцитов (нарушение хемотак­сиса, бактерицидных свойств), тромбоцитов (тромбоцитопения, тенден­ция к геморрагиям).

Повреждение мышц развивается при сочетании уменьшения уров­ня фосфатов со снижением содержания внутриклеточного фосфора и уве­личением содержания в клетках воды, натрия и хлоридов. Очевидное вза­имоотношение между гипофосфатемией и алкогольной миопатией обнаруживается при хроническом алкоголизме.

Дефицит фосфора способствует развитию миалгии, миопатии. При падении уровня фосфатов в сыворотке ниже 1 мг/100 мл возможен раб- домиолиз. Гипофосфатемия способствует снижению сократительной спо­собности диафрагмы. Дефекты скелета могут наблюдаться при гипофос­фатемии в связи с увеличением синтеза 1,25-дигидроксивитамина D₃ в почках и уменьшении высвобождения паратгормона. Повышение кон­центрации в крови 1,25-дигидроксивитамина D₃ увеличивает всасывание кальция и фосфатов в кишечнике, стимулирует резорбцию кости и вы­свобождение кальция в кровь.

Гиперфосфатемия — увеличение содержания фосфатов в плазме свыше 4,5 мг/100 мл.

Причины гиперфосфатемии. Частой причиной гиперфосфатемии яв­ляется снижение экскреции фосфатов вследствие развития почечной не­достаточности. Кдругим причинам относится гиперпаратиреоз, повышен­ное поступление фосфатов из внеклеточной жидкости, выход фосфора из клеток при усиленных катаболических процессах — инфекциях, синд­роме размозжения мышц, перегревании, применении цитостатиков, ге­молитической анемии, острой лейкемии.

Гиперфосфатемия, вызванная почечной недостаточностью, играет ведущую роль в развитии вторичного гиперпаратиреоза и почечной ос- теодистрофии. При падении клубочковой фильтрации и задержке фос­фатов (не проявляющейся клинически) уменьшается содержание иони­зированного кальция в плазме, что стимулирует секрецию паратгормонов. Повышенный уровень паратгормонов увеличивает фосфатурию, однако при резком падении клубочковой фильтрации все же возникает положи­тельный баланс фосфатов, если не ограничивать потребление фосфатов.

При повышении уровня фосфатов в плазме возникает гипокальцие­мия, механизм которой до конца не ясен. Установленным фактом счита­ется увеличенное отложение кальция в мягких тканях. В эксперименте при быстром повышении концентрации фосфатов в крови (до 6 мг/100 мл) возникают гипокальциемия и тетания, при медленном повышении влия­ние гиперфосфатемии на уровень кальция не обнаруживалось. Гипокаль- циемический эффект введения в плазму фосфатов наблюдается у паци­ентов с метаболическими нарушениями в костях, в то время как у здоровых подобный эффект отсутствует.