ЧАСТЬ ПЕРВАЯ ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
Глава I
ПОДГОТОВКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ БОЛЬНЫХ К ОПЕРАЦИИ. ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ И РУК ХИРУРГА
ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ОПЕРАЦИИ
Подготовка больного к операции включает:
тщательное собирание анамнеза, внимательное и последовательное обследование больного, установление предоперационного диагноза, осуществление подготовительных мероприятий, способствующих быстрому и эффективному выполнению хирургического вмешательства, а также обеспечивающих заживление раны первичным натяжением и получение стойкого положительного результата хирургического лечения. Подготовку отдельных больных необходимо проводить индивидуально. Особенно важно тщательно продумать план обследования больного, операция у которого будет продолжительной и травматичной.
Обследованиевсех органов и систем осуществляется по правилам и методикам, применяемым в хирургии.
Анамнез.Сбор анамнеза должен проводиться с учетом уровня интеллектуального развития больного, а также возможностей его речевого аппарата. Беседа с больным должна вестись в обстановке; располагающей к откровенному высказыванию обо всем, что его беспокоит. При этом важно ставить вопросы так, чтобы они вызывали у больного веру в успех предстоящего лечения, и всегда помнить народную мудрость: «То, что говоришь на ветер, падает другому на голову». Особенно это необходимо помнить в разговоре с онкологическим больным, где всякое поспешное и необоснованное суждение способно нанести больному тяжелейшую психическую травму. Если больной не умеет достаточно полно и связно изложить свои жалобы и историю развития заболевания, врач должен помочь ему в этом посредством наводящих и дополнительных вопросов. Собирая анамнез болезни (anamnesis morbi), необходимо выяснить: когда появились первые признаки данного заболевания; кто их заметил (сам больной или окружающие); причиняет ли боль тот процесс или состояние, которое привело больного к врачу; обращался ли больной за помощью ранее; какие проводились исследования, в чем состояло лечение и каков его результат. Следует внимательно ознакомиться с имеющимися у больного справками, выписками из истории болезни, рентгенограммами, данными клинических и патогистологических исследований.
После составления предварительного заключения о давности и характере заболевания врач переходит к направленному уточнению отдельных моментов, исходя из своего предварительного представления о диагнозе. Например, если больной предъявляет жалобы на боль, нужно уточнить ее характер: постоянная, приступообразная, острая или тупая, локализованная или иррадиируюшая (в какую именно область), связанная с приемом пищи, бритьем, умыванием или самостоятельно возникающая и т. д. Уточнение этих данных способствует дифференциальной диагностике между пульпитом, идиопатической невралгией тройничного нерва, наличием опухоли в толще нижней челюсти и т. п.
Если больной жалуется на припухлостьв области лица, подчелюстных тканей, языка, неба, дна полости рта и т. д., необходимо выяснить: быстро или медленно увеличивается припухлость; исчезает ли она временами или держится стойко; увеличивается неуклонно или стабилизировалась в своих размерах; вызывает ли боль;
препятствует ли приему пищи. движению языка, глотанию и т. д. Перечисленные сведения помогут врачу дифференцировать злокачественное новообразование от доброкачественного, воспаление от злокачественного новообразования, одонтогенную опухоль от неодонтогенной.
При наличии жалоб на врожденный дефектгубы, щеки, десны или неба необходимо выяснить, как протекала беременность у матери (токсикоз беременности, травма и т. д.).
В отношении больных фиброматоэом десен, врожденными несращениями губы или неба, дисплазиями челюстей, гемангиомами и другими пороками развития необходимо провести генеалогическое исследование. Исследованию подлежат родители и сибсы (сестра, брат, двоюродные сестры и братья), дяди, тети, племянники, двоюродные тети и дяди.
Наследственную природу заболевания обычно выявить трудно, т. к. родители бальных внешне, феноти-пичсски обычно оказываются здоровыми, хотя в их организме существует патологический ген. Если передача патологического признака происходит по доминантному признаку, т. е. из поколения в поколение, в таком случае один из родителей больного, а также бабушка или дедушка обязательно страдает тем же заболеванием; если же по рецессивному типу, необходимо исследование сибсов, у которых могут выявиться лишь микропризнаки наследственного заболевания.
Если предстоит операция в полости рта, весьма важно исследовать ее микрофлору и определить чувствительность к антибиотикам.
Если дефект неба или лица возник после рождения, врач выясняет, не было ли у больного язв на половом члене, сыпи по телу (сифилис), бралась ли когда-либо кровь из локтевой вены у ребенка для исследования
(реакция Вассермана), если дефект неба ограничен участком, примыкающим к основанию альвеолярного от ростка необходимо выяснить, не связывает ли больной или по родители возникновение дефекта с воспалением тесны и челюсти (периостит, остеомиелит)
В случае обращения м помощью больного с травмой лица и челюстей нужно выяснить где, когда, при каких обстоятельствах и чем нанесена травма, терял ли больной сознание, была ли рвота, кровотечение из уха, носа, кем и куда доставлен пострадавший, какая ему оказана помощь вводилась ли противостолбнячная сыворотка и т п Записями об указанных сведениях зачастую интересуются впоследствии и следственные органы В случае обращения больного с послеоперационным кровотечением необходимо выяснить, бывали ли раньше аналогичные осложнения после операции, разрезов и случайных повреждений (для исключения геморрагического диатеза и др )
Собирая анамнез жизни (anamnesis vitae), необходимо выяснить условия труда и быта, питания и отдыха, перенесенные заболевания в детском и последующих возрастах (венерические заболевания, туберкулез, ангины и т ц)Такая направленность собирания анамнеза преследует цель определить специфическое у больного заболевание или неспецифическое, сопутствует ли ему какое либо общее заболевание в момент поступления и не будет ли это общее заболевание служить противопоказанием (временным или постоянным) к операции, нужно ли осуществить комплексное лечение сопутствующего и стоматологического заболевания одновременно или в определенной последовательности Важно выяснить вредные привычки больного (курение, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков), состояние здоровья ближайших родственников матери, отца, братьев и сестер (туберкулез, венерические болезни, психозы, выкидыши и мертворожденные у матери, гемофилия, новообразования и т п )
Кроме обычных лабораторных методов обследования больного перед операцией (общий клинический анализ мочи и крови; свертываемость крови, резус-принадлежность и т д), желательно производить исследование витаминного баланса Исследованиями А. Т Руденко (1970) установлено, что еще в дооперационном периоде у подавляющего большинства челюстно-лицевых больных и пострадавших с травмами имеется слабая насыщенность организма аскорбиновой и никотиновой кислотами (при достаточно высокой насыщенности тиамином, рибофлавином и пиридоксином). А через сутки после операции наблюдается резкое падение уровня выделения всех пяти витаминов, причем эта картина для аскорбиновой кислоты и тиамина остается почти неизменной даже к пятнадцатому дню пребывания больных в клинике. В связи с изложенным рекомендуется насыщать организм оперированного больного комплексом витаминов аскорбиновой кислоты — 0 2, никотиновой кислоты — 0015, тиамина, рибофлавина - О 003, пиридоксина - 0 02, фолиевой кислоты - 0001. пантотеновой кислоты — 0005, цианокобаламина - 10 мкг, сахара — 03 Эти витамины рекомендуется назначать больным ежедневно после завтрака
Желательно обеспечивать больных до и после операции 2-3 стаканами настоя шиповника ежедневно еще до операции, заменяя им чай
Объективное обследованиечелюстно-лицсвой области включает осмотр, пальпацию, зондирование, пункцию, обычную рентгенографию, биопсию, биохимические, микробиологические и другие исследования
Перед осмотром следует усадить больного в стоматологическое кресло или на стул с высокой спинкой, уложив голову на подголовник или прислонив ее к спинке стула При тяжелом общем состоянии больного обследование производится в перевязочной на столе или в палате на кровати
Приступая к обследованию больного, необходимо иметь набор стерильных инструментов-
1) шпатель (для отведения языка при обследовании корня его и глотки, внутренней поверхности десны нижней челюсти, дна полости рта),
2) стоматологическое зеркало (для осмотра зубов и неба), 3) стоматологический — клювовидный пинцет (для определения степени подвижности зубов), 4) зубной зонд - угловой или штыковидный (для зондирования дефектов зубов и определения глубины десневых карманов), ручкой зонда производят перкуссию зубов, 5) тонкий зонд Баумана (из офтальмологического набора) для зондирования протоков слюнных желез, 6) пуговчатый зонд — для зондирования наружных и внутриротовых одонтогенных свищевых ходов, свища верхнечелюстной пазухи, дефектов неба
Приступая к обследованию больного, прежде всего необходимо внимательно выслушать его и осмотреть челюстно-лицевую область Лишь после этого можно приступить к пальпации лица и шеи, осмотру и пальпации полости рта, перкуссии зубов и другим диагностическим приемам.
При осмотре лицанеобходимо обратить внимание на наличие, характер и степень асимметрии его (границы дефекта или припухлости), характер изменения кожи (цвет, складчатость), наличие свищей, характер отделяемого из них Закончив осмотр, врач переходит к пальпации, чтобы определить степень плотности и эластичности измененных тканей (пастозность, хрящеватость, флюктуация, узуры в костной опухоли, симптом прогибающейся детской пластмассовой игрушки или пергаментного хруста), отношение кожи к подкожной основе, отношение измененного участка мягких тканей к подлежащей кости (спаянность, свободная подвижность, некоторое ограничение подвижности)
Пальпациюлица, подчелюстных областей и шеи следует проводить осторожно, особенно при наличии инфильтрата, наблюдая за выражением лица больного, чтобы определить степень болезненности. Большую диагностическую