Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Топ анатомия хирургические операции на шее

.docx
Скачиваний:
54
Добавлен:
23.02.2015
Размер:
294.1 Кб
Скачать

Топографическая анатомия органов шеи. Операции и манипуляции на дыхательной трубке

Интубация трахеи

Фото 35. Эндотрахеальная (интубационная) трубка.

Интубация трахеи – введение в нее эндотрахеальной трубки (фото 35). Обычно интубация трахеи выполняется с целью подключения к аппарату искусственной вентиляции легких, для осуществления эндотрахеального наркоза. Повторное введение трубки называется реинтубацией, изъятие (выведение) трубки – экстубация. Эндотрахеальная (интубационная) трубка обычно вводится через рот. Из полости рта она продвигается в ротоглотку, затем в преддверие гортани. Для того, чтобы продвинуть трубку через голосовую щель, клинком ларингоскопа смещается надгортанник (рис. 30). Если трубка находится в трахее, то полоска марли, поднесенная к ее наружному концу, начнет колебаться под напором воздуха при надавливании на грудную клетку пациента. Иногда трубка оказывается в расположенном позади трахеи пищеводе (в этом случае марля колебаться не будет, необходимо провести реинтубацию). После того, как трубка введена в трахею, необходимо раздуть ее манжету воздухом для обеспечения герметизации. Перед экстубацией воздух из манжеты выпускается путем раскрытия клапана (чтобы эта часть трубки прошла через голосовую щель).

Рис. 30. Смещение надгортанника клинком ларингоскопа.

Неотложная помощь при обтурационной асфиксии,оперативные вмешательства на гортани

Обтурационная асфиксия (obturatio – перекрытие просвета, asfixia – удушье) – неотложное состояние (разновидность механической асфиксии), может возникать вследствие перекрытия дыхательных путей инородным телом, западения языка, отека тканей гортани, рефлекторного спазма голосовой щели (ларингоспазма). Прогноз в этой ситуации зависит от быстроты и правильности оказания неотложной помощи. В первую очередь необходимо попытаться ликвидировать причину асфиксии (удалить инородное тело из полости рта, устранить западение языка). Существует ряд приемов, позволяющих вытолкнуть инородное тело из гортани:

- 2-3 удара в верхней части позвоночной области груди на попытке выдоха (туловище пострадавшего должно быть наклонено кпереди);

- находясь позади пострадавшего, охватить руками его грудную клетку на уровне диафрагмы и резко сжать (прием Хеймлиха);

- поднять ребенка за ноги (вниз головой) и резко встряхнуть;

- уложить ребенка животом вниз на собственных коленях и резко ударить ладонью по ягодичной области («выбивание пробки»).

Если эти действия оказываются неэффективными, следует прибегнуть к более радикальным вмешательствам – трахеотомии (рассечению трахеи) или коникотомии (рассечению щитовидно-перстневидной связки гортани). При этом следует помнить, что трахеотомия в ургентных условиях, без соблюдения послойности, является достаточно опасным действием, так как может сопровождаться повреждением вен непарного венозного щитовидного сплетения или непостоянной непарной (нижайшей, низшей) щитовидной артерии. Кровь из этих сосудов будет попадать в дыхательные пути и пациент может захлебнуться собственной кровью. Менее опасным действием в ургентной ситуации является коникотомия (рис. 31) или коникоцентез (режущий прокол щитовидно-перстневидной связки). Однако коникотомия или коникоцентез будут эффективными только в том случае, если инородное тело находится на уровне гортани. Чаще всего инородное тело там и находится, так как самым узким местом дыхательной трубки является голосовая щель. Проконтролировать уровень предполагаемой локализации инородного тела можно с помощью симптома Герхарда – по наличию колебательных движений гортани (вверх и вниз) в такт попыткам дыхания. При оценке симптома Герхарда голова пациента не должна быть запрокинута, так как такое положение головы сопровождается фиксацией гортани за счет натяжения ее связочного аппарата. При наличии колебательных движений гортани можно выполнять коникотомию или коникоцентез. Коникоцентез является более рациональным (менее опасным) вмешательством, так как сопровождается меньшей травматизацией тканей и сопровождается меньшим риском повреждения основного сосудисто-нервного пучка шеи.

Рис. 31. Коникотомия: 1.– щитовидный хрящ; 2.– перстневидный хрящ.

Перед выполнением оперативного вмешательства обязательно следует представиться («Я – мед. работник») и вкратце объяснить свои действия окружающим. Это не займет много времени, если начинать объяснения на начальном этапе оказания помощи, но обеспечит содействие окружающих вместо возможного противодействия. Помощь окружающих может понадобиться при фиксации пострадавшего и при подборе наиболее оптимального подручного средства для осуществления режущего прокола. При подборе средства для прокола следует ориентировать окружающих на перочинные ножи или маникюрные принадлежности, имеющие заостренный конец (ножницы или пилочки для ногтей), так как они чаще всего имеются в наличии. Прокол можно осуществить и ручкой, но только перьевой. Попытка прокола тканей шариковой ручкой вызовет перелом хрящей, отек и лишь усугубит ситуацию. Из имеющихся средств выбирают оптимальное. Пациент должен быть уложен и, по возможности, зафиксирован. Человеку, выполняющему вмешательство, следует опереться на одно колено (правое, если этот человек – правша). Пациента укладывают на спину в полулежащем положении перед врачом так, чтобы его голова располагалась на левом колене врача. Локтем левой руки врач фиксирует голову пострадавшего в запрокинутом положении и кистью этой же руки защищает операционное поле от рук пациента, так как, находясь в состоянии аффекта, тот может оказывать противодействие. Для определения места разреза или прокола тканей врач должен пальцем правой (ведущей) руки пропальпировать ориентиры шеи пациента от подбородка вниз, по средней линии. У многих людей, особенно у мужчин, верхний край щитовидного хряща хорошо виден по наличию на нем вырезки, даже без пальпации. Ниже щитовидного хряща определяют перстневидный хрящ, ямка между этими хрящами соответствует щито-перстневидной связке (мембране). Подручное средство (например, перочинный нож) следует устойчиво зафиксировать в ведущей руке и дозировать с учетом индивидуальной толщины поверхностных тканей (ориентировочно – на 1 см). Дозация осуществляется расположением указательного пальца на заданном расстоянии от острия. Указательный палец не даст погрузиться инструменту глубже, чем задумано, и привести к повреждению задней стенки гортани или трахеи. Ось подручного средства должна быть направлена перпендикулярно поверхности кожи, а его плоскость должна быть расположена горизонтально (поперечно). Коникотомию и коникоцентез следует выполнять в поперечном направлении (!) по двум причинам. Во-первых, при продольном рассечении тканей могут повреждаться щитовидный и перстневидный хрящи, раны которых долго и тяжело заживают. Во-вторых, при запрокинутой кзади голове пациента края продольной раны сближаются, а поперечной – расходятся, что облегчает поступление воздуха через рану в дыхательные пути. Однако даже при поперечном расположении раны за счет хорошей подвижности кожных покровов, края кожи будут втягиваться в рану при вдохе и создавать клапан, препятствующий попаданию воздуха в дыхательные пути. Поэтому после выполнения прокола следует пальцами раздвинуть и зафиксировать края кожной раны. В таком положении (раздвинув пальцами края раны) следует дожидаться прибытия «скорой помощи». При этом прижатие краев раны к хрящевой основе предотвратит возможность воздушной эмболии и обеспечит остановку кровотечения из срединной вены шеи, если таковая была повреждена в процессе прокола тканей. Повреждение этой вены является одним из возможных осложнений при выполнении коникотомии и коникоцентеза (второе, более редкое осложнение – повреждение пирамидального отростка щитовидной железы). Осложнения эти не являются опасными для жизни (если своевременно прижать поврежденную вену). К тому же, срединная вена шеи повреждается достаточно редко, так как является непостоянным образованием и, даже если она имеется, то часто отклоняется от средней линии и не повреждается. Если кровь попала в дыхательные пути, то ее можно отсосать из раны с помощью трубки (например, корпуса ручки). Оставлять трубку в ране в качестве свища не рекомендуется, так ее смещение может привести к повреждению голосовых связок, а сама она осложняет процесс дыхания за счет увеличения «мертвого» пространства. К тому же, трубку эту придется придерживать рукой, чтобы она не упиралась в заднюю стенку гортани, и по ней было возможно продвижение воздуха.

Оперативные вмешательства на трахее

Трахеотомия – это рассечение трахеи. Она может являться самостоятельным оперативным приемом или этапом трахеостомии – наложения свища на трахею. Наиболее часто эти операции выполняют при механической асфиксии и при необходимости длительного осуществления искусственной вентиляции легких (длительное нахождение интубационной трубки в дыхательных путях ведет к образованию пролежней). Если трахеотомия (-стомия) выполняется выше перешейка щитовидной железы, она называется верхней, если ниже – то нижней. Соответственно, при верхней трахеотомии (-стомии) перешеек железы смещают вниз, а при нижней – вверх. Обычно перешеек щитовидной железы располагается на уровне 2-3 колец трахеи. Иногда (достаточно редко) перешеек у щитовидной железы не выражен, тогда для доступа к трахее приходится рассекать ткань железы и трахеомия (-стомия) будет называться «средней».

Если сравнивать верхнюю и нижнюю трахеотомию (-стомию), то более опасной для пациента является нижняя, так как при ее выполнении более вероятно повредить яремную венозную дугу, основные сосудисто-нервные пучки шеи, непарное венозное щитовидное сплетение и, конечно, непарную (нижайшую, низшую) щитовидную артерию (a. thyroidea ima). Кроме того, при нижней трахеотомии (-стомии) можно повредить плечеголовной ствол, пересекающий трахею спереди. Чем ниже, тем трахея занимает более глубокое положение. Однако, возможность использования верхней трахеотомии (-стомии) является ограниченной и определяется индивидуальным расстоянием от 1-ого кольца трахеи до перешейка щитовидной железы. Дело в том, что 1-ое (самое верхнее) кольцо трахеи стараются не рассекать, так как контакт канюли с перстневидным хрящом может привести к его пролежням. Обычно у взрослых людей с короткой шеей и у детей (!) это расстояние оказывается недостаточным для выполнения верхней трахеотомии (-стомии), поэтому ее в основном применяют у взрослых людей с относительно длинной шеей.

Для доступа к трахее обычно выполняют продольный разрез по средней линии в подподъязычной области (рис. 33, 2). Поперечные доступы используют редко в связи с вероятностью повреждения общих сонных артерий и внутренних яремных вен (основных сосудисто-нервных пучков шеи). Голова пациента должна быть запрокинута. При выполнении верхней трахеотомии (-стомии) срединный разрез ведут вниз от середины щитовидного хряща. При нижней трахеотомии (-стомии) разрез выполняют вниз от перстневидного хряща, чтобы перешеек щитовидной железы оказался ближе не к нижнему, а к верхнему углу раны. До яремной вырезки грудины доводить срединный разрез опасно, так как это может привести к повреждению яремной венозной дуги.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, 1-ую, 2-ую и 3-ю и 4-ую фасции (по модифицированной классификации Шевкуненко). В нижней половине подподъязычной области между 2-ой и 3-ей фасциями имеется надгрудинное межапоневротическое пространство, содержащее яремную венозную дугу. В верхней половине этой области 2-ая и 3-я фасции сращены, образуя «белую линию шеи». Между париетальным и висцеральным листком 4-ой фасции находится превисцеральное (предорганное) клетчаточное пространство шеи, содержащее непарное венозное щитовидное сплетение, а в 10-12 % случаев – непарную щитовидную артерию. Эти образования могут быть повреждены при выполнении нижней трахеотомии (-стомии). Только при верхней трахеотомии (-стомии) необходимо рассечь связку, фиксирующую перешеек щитовидной железы к гортани (ее рассекают поперечным разрезом). Грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы не рассекают, а смещают в стороны. Для смещения мышц и перешейка щитовидной железы обычно используют вспомогательные инструменты – крючки Фарабефа. Перед рассечением трахеи ее необходимо зафиксировать с помощью специальных инструментов – однозубых острых крючков Грюнфельта. Крючками Грюнфельта прокалывают трахею и подтягивают ее кпереди.

Рассекать трахею можно только после тщательной остановки кровотечения в ране, иначе кровь попадет в дыхательную трубку с последующим развитием аспирационной пневмонии и даже асфиксии. При рассечении трахеи скальпель должен быть дозированным на 1 см. В качестве дозатора можно использовать указательный палец. Если скальпель не дозировать, или дозировать более чем на 1 см, то по инерции можно проколоть заднюю стенку трахеи и переднюю стенку пищевода. При этом инфицированное содержимое пищевода попадет в операционную рану с последующим формированием трахеопищеводного свища. Если дозировать скальпель менее чем на 1 см, то можно не рассечь до конца слизистую оболочку трахеи (канюля при этом может быть введена в подслизистое пространство, что само по себе приведет к механической асфиксии). Если разрез трахеи по своим размерам будет меньшим, чем диаметр используемой канюли, то от сдавления могут наступить некротические изменения колец трахеи. В то же время, если размеры этого разреза будут значительно превышать диаметр используемой канюли, то воздух при дыхании будет проникать в окружающие ткани. Из претрахеальной клетчатки воздушная эмфизема может распространиться в переднее средостение. Трахею можно рассекать не только продольным разрезом, но и поперечным (по методу Воячека). Главное, чтобы длина разреза соответствовала диаметру используемой канюли. При угрозе некроза колец трахеи от сдавления можно П-образным разрезом выкроить лоскут трахеи (по Бьерку).

При трахеостомии могут быть использованы следующие специальные инструменты (см. фото 11, стр. 19):

1) крючок Грюнфельта (для фиксации трахеи);

2) трахеостомическая канюля Люэра (в качестве трубчатого свища при верхней трахеостомии);

3) трахеерасширитель Труссо (для расширения трахеи при введении канюли).

На щитке трахеостомической канюли имеются «ушки». Они предназначены для фиксации инструмента (через них пропускается полоска марли, концы которой затем связываются позади шеи). Некоторые конструкции канюль предусматривают наличие внутренней трубки, которую можно вынуть, промыть и вставить обратно. При введении канюли в трахею ее щиток переводится из сагиттальной плоскости во фронтальную, чтобы в процессе введения края инструмента не повредили слизистую трахеи (рис. 32).

1 2 3

Рис. 32. Этапы трахеостомии:

Трахея зафиксирована и рассечена;

Рана трахеи расширена, начало введения канюли;

Канюля введена в трахею.

После введения канюли осуществляют выход из операции. Кожу вокруг канюли ушивают неплотно, давая возможность воздуху выходить наружу.