Расспрос больного

Лекция № 2 «Расспрос больного»

 Методика клинического обследования больного по пропедевтике внутренней медицины состоит из нескольких этапов.

Первым этапом обследования больного является изучение паспортной части , откуда можно выяснить фамилию, имя и отчество больного, его возраст, пол, место работы и профессию, домашний адрес, дату поступления в клинику.

Эти сведения играют определенную роль в диагностике различных заболеваний. Известно, что некоторые заболевания развиваются чаще в молодом возрасте (язвенная болезнь, ревматическая лихорадка, туберкулез, острый аппендицит, ангина и др.), тогда как другие -в более пожилом (злокачественные новообразования, атеросклероз, инфаркт миокарда). Поэтому при появлении у больного диспепсических жалоб в пожилом возрасте у врача всегда возникает настороженность в отношении возможности развития у больного новообразования ЖКТ и, наоборот, наличие этих симптомов у молодого человека склоняет врача к мысли о возможном развитии гастрита или язвенной болезни.

Возраст имеет значение и в оценке течения и прогноза заболевания. Известно, что пневмония протекает более тяжело и чаще дает осложнения в  пожилом возрасте; сахарный диабет в детском возрасте протекает тяжелее и имеет более лабильное течение, чем в пожилом.

Пол имеет определенное значение в диагностике. Женщины чаще болеют ЖКБ, тогда как язвенная болезнь чаще наблюдается у мужчин. Гемофилия встречается только у мужчин, а хлороз – исключительно у женщин.

Некоторые профессии могут способствовать развитию специфических (профессиональных) заболеваний.  Работа в пыльных помещениях, шахтах может привести к развитию хронических бронхитов, эмфиземы легких, туберкулеза, антракоза, пневмокониоза и других заболеваний. При контакте пациентов со свинцом могут развиться свинцовые отравления.

Следующий этап опроса больных – выяснение жалоб.   

Вначале выясняют жалобы, которые привели больного к врачу. Как правило, это главные (ведущие) жалобы. Больному дают возможность высказаться, а затем задают  дополнительные вопросы, позволяющие детализировать эти жалобы. Следует отметить, что врач не должен переходить к другой жалобе, не закончив детализации первой. Так, например, при болях в предсердечной области выясняют:

1. локализацию боли (за грудиной, в области сердца);

2. условия возникновения боли (физическое напряжение, волнение, в покое);

3. появление боли в виде приступов или ее постоянный характер;

4. продолжительность приступов;

5. характеристику боли (ноющие, колющие, сжимающие, режущие, давящие, тупые и др. виды);

6. иррадиацию боли;

7. мероприятия, купирующие болевой синдром.

 После окончания детализации одной жалобы переходят к детализации другой жалобы.

Следующий этап опроса – общий анамнез (Anamnesis communis)

Для получения более полного представления об общем состоянии больного необходимо провести опрос о функциональном состоянии органов и систем. Опрос проводится по определенному плану:

1. Общее состояние больного

-         наличие общей слабости, снижение работоспособности;

-         исхудание;

-         наличие лихорадки ( высота, характер).

1. Нервная система

-         наличие головных болей (локализация, характер, продолжительность и др.);

-         головокружение и потери сознания;

-         характеристика памяти;

-         особенности сна, настроение.

1. Опорно-двигательный аппарат

-         суставы (боли и их характер, подвижность, утренняя скованность, крепитация и пр.);

-         мышцы (боли и их характеристика, припухание, покраснение);

-         кости (боли и их характеристика, припухание);

1. Органы дыхания

-         дыхание через нос, выделения из носа, кровотечение;

-         голос;

-         боли в грудной клетке (локализация, интенсивность, связь с дыханием);

-         кашель (сухой или с выделением мокроты, характер мокроты);

-         одышка (с затруднением вдоха или выдоха, при ходьбе или в покое, приступы удушья).

1. Органы кровообращения

-         боли в области сердца (локализация, характер, иррадиация, продолжительность, связь с физической нагрузкой, условие купирования боли и др.).

-          одышка (с затруднением вдоха или выдоха, при ходьбе или в покое, приступы удушья).

-         сердцебиения (пароксизмы, их продолжительность, сочетание с уриноспастикой, причины, особенности купирования);

-         перебои (периодические или постоянные, причины появления);

-         ощущение пульсации в различных частях тела;

-         боли в икроножных мышцах («перемежающая хромота»);

-         отеки (локализация на ногах или других частях тела, изменение в течение суток).

1. Органы пищеварения

-         аппетит;

-         насыщаемость;

-         вкус во рту, наличие жажды, особенности слюноотделения;

-         глотание и прохождение пищи по пищеводу;

-         боли в животе (локализация, характер, связь с приемом пищи, сезонность, факторы, облегчающие боли и др.);

-         отрыжка и изжога;

-         тошнота и рвота (время возникновения, связь с приемом пищи, запах, наличие примесей в рвотных массах);

-         вздутие живота и наличие зуда в области ануса;

-         стул (самостоятельный, регулярный, наличие запоров и поносов, характер каловых масс, примеси).

1. Печень

-         боли, связь с приемом пищи, кожный зуд, желтушность склер и кожи.

1. Органы мочеотделения

-         боли в поясничной области (характер боли, иррадиация, дизурия, лихорадка, купирующие факторы);

-         мочеиспускание (частота, количество, наличие болезненности при мочеиспускании, задержка мочи);

-         цвет мочи, прозрачность мочи, гематурия, отхождение конкрементов

1. Половая функция

-         половое влечение (норма, снижена, отсутствует), потенция;

-         менструации (регулярность, продолжительность, обильность, болезненность), менопауза.

1. Органы кроветворения

-         боли в левом подреберье (характер, продолжительность, иррадиация);

-         кровотечения (носовые, из десен, желудочные, маточные, кровоподтеки на коже)

-         увеличение лимфатических узлов и боли в костях.

После проведения опроса по органам и системам врач приступает к анамнезу заболевания (Anamnesis morbi)

Прежде всего важно узнать, как началось заболевание: остро или постепенно. Некоторые заболевания (крупозная пневмония, сыпной тиф и др.) начинаются настолько остро, что больной помнит не только день, но и час заболевания. Другие заболевания (брюшной тиф, экссудативный плеврит и др.) развиваются исподволь.

Расспрашивая больных, необходимо выявить начальные симптомы заболевания и условия, при которых они возникли. Так, если у больного возникли боли в области сердца, то желательно выяснить, при каких условиях они развились и что способствовало их возникновению (волнение, физическая нагрузка и другие причины).

Следует выяснить, каковы, по мнению больного, причины данного заболевания. Больной может сообщить очень существенные обстоятельства ,которые предшествовали и могли способствовать развитию заболевания (переохлаждение, инфекция, переутомление, стресс, погрешности в питании).

После получения данных о начале заболевания надо расспросить больного о дальнейшем течении болезни. Так, например, при инфаркте миокарда важно выявить не только, как началось заболевание, но и динамику его развития (болевой синдром, признаки сердечной недостаточности, нарушения ритма, температура, лабораторные показатели). Если у больного имелась температура, необходимо уточнить ее характер.

Следует выяснить, как протекало заболевание до поступления больного в клинику: непрерывно, циклически, приступообразно; хронологически последовательное появление новых симптомов, их дальнейшая эволюция.

Следует поэтапно описать проводившееся ранее лечение (амбулаторное, стационарное, санаторное), его эффективность, результаты лабораторно-инструментальных исследований.

Важна динамика развития клинических проявлений заболевания.

 Следующим этапом расспроса является анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Расспрос о жизни больного не менее важен, чем расспрос о настоящем заболевании, так как он дает возможность выяснить как наследственные, так и внешние факторы, которые предшествовали настоящему заболеванию и могли привести к его развитию.

Расспрос начинают с детства: время и место рождения, материально-бытовые условия, физическое развитие, когда начал ходить, говорить, в каком возрасте пошел в школу, успеваемость, перенесенные в детстве инфекции.

Физическое развитие в юности, занятие спортом, учеба в школе, материально-бытовые условия семьи, половое созревание, у девушек – начало менструаций.

Далее подробно расспрашивают о взрослом периоде жизни: начале трудовой деятельности, военной службе, профессии и ее перемены («профмаршрут»), работа в настоящее время; профессиональные вредности, наличие инвалидности (какая группа и по какому заболеванию).

Семейное положение больного, состав семьи, количество детей, их возраст. У женщин уточняют количество беременностей, родов, выкидышей, абортов.

Необходимо знать о материально-бытовых условиях в настоящее время: бюджет, квартира, коммунальные услуги, питание (регулярность, всухомятку, склонность к острым блюдам), отдых, дополнительная работа.

Следует знать перенесенные заболевания. Так наличие в анамнезе ревматизма очень важно для установления причины диагностики клапанного порока сердца. Это важно для выяснения причины мерцательной аритмии у больных в пожилом возрасте (ее развитие на фоне атеросклеротического процесса или ревматического порока сердца).

Вредные привычки больного могут повлиять на течение заболевания. Врач расспрашивает больного о курении, злоупотреблении алкоголем, наркотиками. В случаях курения надо поинтересоваться о количестве выкуриваемых сигарет, курении натощак, ночью. Так злостное курение может ускорить развитие атеросклероза. Необходимо расспросить больного о пристрастии к крепкому чаю, кофе, транквилизаторам.

Необходимо собрать сведения о перенесенных заболеваниях и описать их в хронологическом порядке. У каждого больного выясняется: не болел ли он ревматизмом, туберкулезом, венерическими заболеваниями, вирусным гепатитом. Очень важно знать о непереносимости (аллергии) отдельных пищевых продуктов, лекарственных препаратов и ее проявлении.

Наследственность. Вначале собирают сведения о родителях больного и родственниках по восходящей (дедушка, бабушка) линии, братьях, сестрах, перенесенных ими заболеваниях. Эти сведения важны для диагностики гемофилии, гемолитической анемии, сахарного диабета, артериальной гипертензии, психических заболеваний.

При сборе анамнеза необходимо соблюдать тактичность как в поведении, так и в разговоре. Студент должен стремиться найти контакт с больным и помнить, что медицина является самой гуманной наукой, а медицинский работник не должен быть причиной ятрогении. Студент должен всегда помнить о медицинской этике и деонтологии. Ведь недаром великий отечественный клиницист В.М.Бехтерев сказал - «Если больному после беседы с врачом не становится легче – это не врач».

Основные жалобы пациента с патологией органов пищеварения,дыхания,мочевыделительной и сердечно-сосудистой системе

1 Жалобы и анамнез при заболеваниях органов дыхания.

Сбор жалоб и анамнеза – это первый этап обследования больного. Значение информации, полученной в

этом разделе, для выявления синдрома, а затем и для постановки правильного диагноза трудно переоценить.

Умело собранные и правильно интерпретированные жалобы позволяют приблизительно в 70% случаев сделать

правильное предположение об имеющемся заболевании.

Сбор субъективной информации складывается из информации, получаемой при:

• сборе и детализации жалоб;

• сборе общего анамнеза;

• сборе анамнеза заболевания;

• сборе анамнеза жизни.

После получения информации по всем четырем разделам врач делает предварительное заключение о

характере патологического процесса.

В сборе жалоб можно выделить четыре этапа:

1. Больной рассказывает врачу о своих жалобах.

2. Врач анализирует жалобы, выделяя из них основные (ведущие) и второстепенные.

3. Врач детализирует жалобы, начиная с основных (ведущих).

4. Врач анализирует жалобы и делает предварительное заключение.

Этап 1. После знакомства с больным и выяснения общей информации о больном (возраст, место работы и

проживания) врач дает возможность больному рассказать о своих ощущениях. Обстановка во время расспроса

больного должна быть максимально доброжелательной. Задача врача во время этого этапа выяснить жалобы,

имеющиеся у больного.

Этап 2. На основании рассказа больного врач выделяет основные (главные, ведущие) жалобы и

второстепенные. Первые, как правило, имеют решающее значение для диагностики, т.к. в них отражены

основные проявления патологического процесса и часто его локализация. Второстепенные жалобы имеют

меньшее диагностическое значение, особенно, если их оценивать в отрыве от основных. К основным жалобам

при патологии дыхательной системы относятся: одышка (dispnoё); кашель (tussis); кровохарканье (haemoptoe);

боль в грудной клетке. Большинство заболеваний дыхательной системы включают несколько перечисленных

жалоб, а некоторые – все четыре.

Этап 3. Сходство субъективных проявлений различных заболеваний приводит к необходимости

детализировать предъявленные жалобы. Для этого врач старается уточнить особенности каждой жалобы (время

возникновения, причины возникновения и стихания, продолжительность и т.д.). Ниже будет представлена

детализация каждой из четырех основных жалоб при патологии дыхательной системы.

Этап 4. Правильная интерпретация жалоб не менее важный этап, чем сбор жалоб. Время, потраченное

на сбор жалоб, их детализацию и правильный анализ, как правило, дает возможность уже на этом этапе

обследования больного сделать обоснованное предположение об имеющемся синдроме, а нередко и о

заболевании.

Выделение этапов при сборе жалоб достаточно условное. Так, врач может уже во время перечисления

больным жалоб начать их детализацию. Однако, это менее желательный вариант. Важно помнить также о том,

что во время этого этапа врач не только выслушивает жалобы больного. Он пытается оценить насколько точно

больной может детализировать жалобы, насколько точно больной указывает на закономерности появления или

исчезновения жалоб и др. Кроме того, во время сбора жалоб не только врач оценивает больного, но и больной

оценивает врача. Для многих больных беседа с врачом (особенно первая) имеет большое психологическое

значение.

Знание многообразия механизмов возникновения любой из жалоб абсолютно необходимо для понимания

особенностей патологического процесса у конкретного больного.

Одышка – это субъективное ощущение нехватки воздуха, заставляющее человека дышать глубже и/

или чаще. В большинстве случаев увеличение глубины и частоты дыхания призвано создать для организма

оптимальные условия при данном уровне метаболизма. Поэтому одышка, как правило, возникает при

физической нагрузке. Такую одышку принято считать физиологической.

В ряде случаев дыхательная или сердечно-сосудистая система не может обеспечить необходимое парциальное

напряжение О2 и СО2 в крови, что приводит к появлению одышки при незначительной физической нагрузке или даже

в покое. Такой вариант одышки следует считать патологической и рассматривать как проявление какого-либо

патологического процесса. Во многих случаях одышка имеет прямое отношение к патологии именно дыхательной

системы. Однако, было бы неправильно считать патологию дыхательной системы единственной причиной возникновения

одышки. Одышка может возникать в различных ситуация.

1. При истерии, неврозе, стрессовых ситуациях и т.п. (в этих случаях одышка обычно является субъективной,

т.к. истинного увеличения глубины и частоты дыхания не происходит). В стрессовых ситуациях одышка готовит