ortho_modul_1_metod_rus

Рентгенологические методы диагностики зубочелюстных аномалий.

Актуальность темы: Диффер енциальная диагностика зубочелюстных аномалий (ЗЧА) не будет полной без дополнительных методов. Для диагностики таких аномалий как адентия, сверхкомплектные, ретенированные зубы и для установления клинических форм аномалий прикуса, необходимы те или иные методы рентгенологического исследования. Кроме этого, они необходимы для изучения изменений, происходящих в процессе роста ребенка и под влиянием лечебных мероприятий.

Цели обучения.

Общая цель. Уметь применять и анализировать рентгенологические методы исследования для уточнения диагноза и выбора метода лечения зубочелюстных аномалий.

	Конкретная цель	Исходный уровень знаний-умений
	Уметь:
1. Определять показания к выбору		1. Определять		показания к выбору
вида	рентгенологического	вида		рентгенологического
исследования у детей.		исследования у взрослых (кафедры
		терапевтической			стоматологии,
		радиологии).
2. Оценивать данные внутриротовых		2. Оценивать данные внутриротовых
и внеротовых рентгенограмм у детей		и внеротовых рентгенограмм у
с зубочелюстными аномалиями.		взрослых (кафедры терапевтической
		стоматологии, радиологии).
3. Оценивать данные рентгенограммы		3. Оценивать			данные
кисти руки для определения костного		рентгенологического			обследования
возраста ребенка.		кисти руки у взрослых (кафедры
		анатомии, радиологии).
4. Оценивать данные рентгенограммы		4. Оценивать данные рентгенограммы
ВНЧС ребенка.		ВНЧС	взрослого		(кафедры
		радиологии,			хирургической
		стоматологии).

Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений Задания для проверки исходного уровня.

№ 1 На приеме у стоматолога пациент 16 лет. Объективно: лицо симметрично,

пропорционально, тип дыхания носовой; тип глотания соматический; зубная формула 7 6 5 4 III 2 1|1 2 III 4 5 6 7

7 6 5 4 3 2 1| 1 2 3 4 5 6 7

51

смыкание зубных рядов по ортогнатическому типу. В анамнезе: у отца пациента |3 прорезался в 14 лет. Какие данные в стоматологическом статусе не соответствуют возрасту?

1.Наличие молочных клыков.

2.Симметричность лица.

3.Носовое дыхание.

4.Смыкание зубных рядов.

5.Соматическое глотание.

№ 2 При проведении внутриротовой рентгенографии 16 зуба у пациента

25 лет были выявлены следующие изменения: коронки зуба разрушены на 1/3; пульповая камера вскрыта, у небного корня обширный очаг деструкции костной ткани с четкими ровными краями. Из анамнеза: зуб болел 6 месяцев назад, полость зуба была вскрыта, для продолжения лечения пациент не явился. Какому хроническому заболеванию соответствуют данные рентгенологического исследования?

1.Фиброзному периодонтиту.

2.Гранулирующему периодонтиту.

3.Гранулематозному периодонтиту.

4.Простому пульпиту.

5.Гангренозному пульпиту.

№ 3 Пациенту 30 лет. Три дня назад упал с лестницы. Предварительный

диагноз: перелом коронок и корней 11 и 21. Какой вид рентгенологического обследования наиболее целесообразен в данном случае?

1.Контактная внутриротовая рентгенография.

2.Окклюзионная внутриротовая рентгенография.

3.Ортопантомография.

4.Панорамная рентгенография челюстей.

5.Зонография.

№ 4 Пациент 22 года. Жалоб не предъявляет. При внешнем осмотре: лицо

несимметричное, пропорциональное. Зубная формула соответствует возрасту. Какой рентгенологический метод позволяет свидетельствовать о симметричности развития правой и левой половин нижней челюсти?

1.Рентгенография ВНЧС.

2.Профильная телерентгенография.

3.Ортопантомография.

4.Рентгенография носовых пазух.

5.Внутриротовая рентгенография.

52

Эталоны ответов

№ 1 – 1 № 2 – 3 № 3 – 2 № 4 - 3

Источники информации.

1.Руководство по ортодонтии // Под ред. Ф.Я.Хорошилкиной. М. Медицина, 1999.

2.Рябухина Л.П., Аржанцев. Рентгендиагностика в стоматологии. М. Медицина , 1999. – 450 с.

3.Чупрынина Н.М. Атлас рентгенограмм зубов и альвеолярного отростка в норме и при патологии. М., 1964.

Содержание обучения в соответствии с целями

Теоретические вопросы темы:

1.Внутриротовая рентгенография, виды, показания к использованию.

2.Ортопантомография челюстей. Методика проведения. Значение в диагностике зубочелюстных аномалий.

3.Телерентгенографическое исследование лицевого скелета (ТРГ). Методика проведения. Значение телерентгенографии в дифференциальной диагностике зубочелюстных аномалий, прогнозе ортодонтического лечения.

4.Рентгенографическое исследование кистей рук. Диагностическое значение для определения костного и зубного возраста ребенка.

5.Виды рентгенологического исследования ВНЧС. Методика проведения. Значение в диагностике зубочелюстных аномалий.

Источники информации.

1.Флис П.С. Ортодонтия. – Винница, 2007. – с.95 – 118.

2.Дорошенко С.И, Кульгинский Е.А. Основы телерентгенографии. – Киев,

2007. – 70 с.

3.Лекции кафедры.

4.Графы логической структуры темы, тактический алгоритм.

Дополнительная литература.

1. Головко Н.В. Ортодонтия. – Винница, 2008 – с.144 - 170.

Ориентировочная основа действий. Инструкция.

На первом этапе необходимо решить вопрос о выборе метода рентгенологического исследования. Так, с целью изучения состояния отдельных зубов, периодонта, альвеолярной кости, для выявления аномалий числа зубов (адентии, сверхкомплектных зубов), изменения

53

положения зачатков зубов, ретенции, определения степени формирования коронок и корней зачатков зубов и нарушений их формы применяют внутриротовую рентгенографию.

Для изучения строения срединного небного шва, степени его окостенения, изменений под действием ортодонтических аппаратов проводят внутриротовую рентгенографию неба. Все внутриротовые снимки обычно получают с помощью дентальных рентгеновских аппаратов различных конструкций.

Для одновременного изучения состояния зубных, альвеолярных и базальных дуг верхней и нижней челюсти, полостей носа, верхнечелюстных пазух, скуловых костей, элементов височночелюстных суставов, сосцевидных отростков, ветвей нижней челюсти, ее тела и подъязычной кости проводят панорамную рентгенографию челюстей.

Во время съемки голову больного устанавливают так, чтобы ее срединносагиттальная плоскость была перпендикулярна полу. Для получения рентгенограммы верхней челюсти трубку аппарата наклоняют на 20˚ краниально, нижней челюсти – на 20˚ каудально. При этом напряжение 4550 кВ, сила тока 20 мА, экспозиция 0,1-0,14 сек. Изображение получается увеличенное в 2 раза в связи с большим расстоянием объект - пленка.

На рентгенографию височно-нижнечелюстных суставов направляют больных, у которых подозревают или отмечают артропатии или у которых аномалия прикуса вызвана смещением нижней челюсти.

Из 30 рекомендуемых методов в нашей стране широко применяют 2 метода: метод Парма и модификация метода Шюллера.

Метод Парма – это близкофокусная рентгенография. Кассету с пленкой устанавливают на исследуемой стороне головы больного, тубус рентгентрубки – на противоположной. На рентгенограмме, полученной при широко открытом рте, суставная головка видна лучше, чем при закрытом.

Модификация метода Шюллера – рентгеновский луч направляют под углом 20˚-30˚ по отношению к срединной плоскости головы через теменную кость противоположной стороны.

Для более дифференциальной топической диагностики ВНЧС исследуют термограммы. На них видна структура окружающей костной ткани, резкость изображения анатомических образований выделяемого слоя улучшается.

На снимках измеряют ширину суставной ямки, ее высоту, величину суставной щели и расположение суставной головки при сомкнутых зубах и открытом рте.

Для получения на пленке послойного плоскостного изображения сферических контуров челюстно-лицевого скелета применяют метод ортопантомографии. Рентгеновская пленка, помещенная в специальную полукруглую кассету, и трубка движутся вокруг головы обследуемого, луч автоматически направляется под прямым углом к снимаемым участкам, что уменьшает искажение изображения.

54

Для диагностики зубочелюстных лицевых аномалий и выбора плана лечения необходимо изучить строение лицевого скелета пациента и сравнить его с нормой. Наилучшие возможности прижизненного изучения строения черепа дает анализ телерентгенограмм головы (ТРГ). Рентгенсъемка производится на расстоянии 1,5-2 м, голова фиксируется в цефалостате, центральный луч направляется или на область первого постоянного моляра или на наружный слуховой проход. Для контрастирования мягких тканей по средней линии на лицо наносят слой бария.

При расшифровке ТРГ проводят угловые и линейные измерения, которые разделяют на кранио-, гнато- и профилометрические. Граница между краниальной и гнатической частью проходит по небной плоскости. Наиболее распространена методика комплексного исследования ТРГ головы на основании метода Шварца.

Для определения возможности роста челюстей, выбора оптимального метода лечения и уточнения его прогноза целесообразно установить степень оссификации скелета и ее соответствие возрасту пациента. Исследуют рентгенограммы кистей рук. Изучают минерализацию сесамовидной кости, расположенной в толще сухожилий мыщц в области межфалангового сочленения 1 пальца.

После проведения необходимых методов рентгендиагностики, с учетом их анализа и сопоставления с данными клинического и лабораторного исследования, выставляется окончательный диагноз и составляется план лечения.

Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения.

№ 1 Родители с ребенком 14 лет обратились к ортодонту с жалобами на

выступание подбородка вперед. Объективно: нижняя треть лица удлинена, обратное фронтальное перекрытие зубов, первые моляры смыкаются по 3 классу Энгля, сагиттальная щель - 6 мм. С помощью дополнительных исследований была установлена клиническая форма мезиального прикуса

– нижняя макрогнатия. Какой дополнительный метод помог врачу окончательно уточнить диагноз?

А. Боковая телерентгенография В. Ортопантомография

С. Анализ фотографии лица в профиль Д. Антропометрические измерения лица по Изару Е. Клиническое обследование

№ 2 Мальчик 9 лет, жалобы на неправильное смыкание зубов. Объективно:

профиль вогнут за счет уплощения средней трети лица. Нижняя треть лица

55

укорочена. Определяется скученность верхних фронтальных зубов. Во фронтальном участке обратная щель между резцами 3 мм, глубина перекрытия резцов 2/3 высоты коронок. Верхние клыки контактируют с нижними премолярами, первые моляры смыкаются по 3 классу Энгля. Врач назначил телерентгенографию головы в боковой проекции. Для чего используется данный метод диагностики ?

А. Определения строения лицевого скелета, его роста и прогноза ортодонтического лечения В. Определения состояния твердых тканей зубов, пародонта,

альвеолярных отростков и челюстных костей С. Определения положения зубов, зубоальвеолярной высоты, асимметрии правой и левой половины лица

Д. Определения зубной, альвеолярной и базальной дуг Е. Нет правильного ответа

№ 3 Мальчику 14 лет. Жалоб не предъявляет. При внешнем осмотре: лицо

симметричное, пропорциональное. Зубная формула соответствует возрасту. Какой рентгенологический метод используется для определения костного возраста ребенка?

А. Панорамная рентгенография В. Профильная телерентгенография

С. Рентгенологическое исследование кисти руки Д. Рентгенография носовых пазух Е. Внутриротовая рентгенография

№ 4 На приеме у ортодонта пациент 14 лет. В анамнезе: в возрасте 3 лет -

травма височно-нижнечелюстного сустава слева. Три месяца назад ребенок стал отмечать, что открывание рта затруднено. Объективно: лицо резко асимметричное, подбородок скошен в правую сторону. Рот приоткрывается на 1 палец. Преддверие полости рта средней глубины, уздечка нижней губы смещена в правую сторону на ширину режущего края. Зубная формула по возрасту. Установлен ортодонтический диагноз: двусторонний перекрестный прикус со смещением нижней челюсти. На рентгенограмме ВНЧС суставная щель отсутствует, головка сустава деформирована. Какому заболеванию отвечает данная картина?

А. Артроз В. Артрит

С. Перелом суставной головки Д. Анкилоз

Е. Дисплазия суставного отростка

56

Эталоны ответов:

№ 1 – А № 2 - А № 3 - С № 4 - Д

Краткие методические указания к работе студентов на практическом занятии по теме:

«Рентгенологические методы диагностики зубочелюстных аномалий»

После организационной части занятия проводится проверка исходного уровня знаний-умений с помощью задач и тестов и коррекция результатов. Далее студенты переходят к самостоятельной работе: проводят прием пациентов, обратившихся в ортодонтический кабинет. Собирают жалобы и анамнез, проводят объективное обследование, результаты обследования вносят в амбулаторную карту или в историю болезни, определяют основные синдромы, выбирают дополнительные методы обследования и оценивают их результаты, проводят дифференциальную диагностику, устанавливают предварительный диагноз. Потом проводится обсуждение и коррекция результатов самостоятельной работы студентов. Усвоение темы проверяется с помощью тестов для итогового контроля. В конце занятия преподаватель подводит итоги и обсуждает задания к следующему занятию.

57

Граф логической структуры на тему: «Рентгенологические методы диагностики зубочелюстных аномалий».

Рентгенологические методы диагностики зубочелюстных аномалий

Внутриротовые

Внутриротовая контактная

Внутриротовая окклюзионная

Рентгенография небного

Внеротовые

Рентгенография боковой проекции тела и ветви нижней челюсти

Рентгенография ВНЧС

Томография

Зонография

Панорамная

Рентгенография кисти

Телерентгенография

Метод Parma

Метод Schuller

Спиральная

МРТ

Прямая (фасная)

Боковая (профильная)

58

Тактический алгоритм: «Показания к видам рентгенологического исследования при диагностике зубочелюстных аномалий».

Показания к видам рентгенологического исследования при диагностике зубочелюстных аномалий

Симптомы зубочелюстных аномалий

Адентия, сверхкомплектные зубы, минерализация корней молочных и постоянных зубов, резорбция корней молочных зубов, состояние небного шва, альвеолярного отростка

Внутриротовая рентгенография контактным или окклюзионным способом (одновременное исследование не более 2-х постоянных или 3-х молочных зубов)

Состояние корней всех молочных и постоянных зубов, носовой перегородки, ВНЧС, лобной и верхнечелюстной пазух, состояние альвеолярного отростка на всем протяжении, скуловых костей, ветвей НЧ и подъязычной кости

Ортопантомография, панорамная рентгенография челюстей, ВНЧС.

Диагностика аномалий прикуса, проведение кранио-, гнато- и профилометрии (линейные и угловые измерения)

Боковая (профильная) и аксиальная (прямая) телерентгенография (ТРГ)

59

1этап

2этап

3этап

4этап

5этап

6этап

7этап

8этап

9этап

Тактический алгоритм: «Определение костного возраста по рентгенограмме кисти»

Определение костного возраста по рентгенограмме кисти

Эпифиз и диафиз проксимальной фаланги 3-го пальца одного размера.

Эпифиз и диафиз медиальной фаланги 3-го пальца одного размера.

Гороховидная кость минерализована, начинается минерализация крючковидной кости.

Появляется сесамовидная кость, заканчивается минерализация крючковидной кости.

В медиальной фаланге 3-го пальца эпифиз шире, чем диафиз.

Дистальная фаланга 3-го пальца формируется: исчезает полоса просвета между эпифизом и диафизом.

Соединение эпифиза и диафиза проксимальной фаланги 3-го пальца.

Соединение эпифиза и диафиза медиальной фаланги 3-го пальца.

Соединение эпифиза и диафиза лучевой кости.

60

Хронологический возраст девочек и мальчиков – 9 лет.

Хронологический возраст девочек – 9 лет 7 мес., мальчиков – 11 лет 2 мес.

Хронологический возраст девочек – 10 лет 5 мес., мальчиков – 11 лет 9 мес.

Хронологический возраст девочек – 11 лет 3 мес., мальчиков – 12 лет 5 мес.

Хронологический возраст девочек – 12 лет 4 мес., мальчиков – 14лет.

Хронологический возраст девочек – 13 лет 1 мес., мальчиков – 15 лет 4 мес.

Хронологический возраст девочек – 14 лет 1 мес., мальчиков – 16 лет.

Хронологический возраст девочек – 14 лет 3 мес., мальчиков – 16 лет.

Хронологический возраст девочек – 16 лет 5 мес., мальчиков – 17 лет 3 мес.