1.Курация / Методика обследования хирургического больного
.pdfСтудент должен уметь
•Осматривать голову и шею хирургического больного.
•Производить пальпацию шейных лимфатических узлов, щитовидной железы.
Задания студентам
Задание 1. Провести расспрос больного с хирургическими заболеваниями головы и шеи. Результаты записать в тетрадь.
Задание 2. Провести физикальное обследование больного. Результаты записать в тетрадь.
Задание 3. Проанализировать имеющиеся у больного данные дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования. Результаты записать в тетрадь.
Задание 4. Кратко доложить группе студентов историю болезни курируемого больного.
Методические указания
квыполнению самостоятельной работы на занятии
1.Во время расспроса больного с хирургическим заболеванием головы
ишеи обратить особое внимание на этиологический фактор, динамику развития заболевания, наличие предрасполагающих факторов.
2.При проведении физикального обследования больного выявить симптомы и объективные признаки, характерные для данного хирургического заболевания.
3.При анализе данных дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования необходимо оценить выявленные в них нарушения, характерные для пациентов с хирургическими заболеваниями головы и шеи.
4.Доклад должен быть построен по схеме, принятой для истории болезни.
Вопросы тестового контроля
1.История болезни хирургического больного отличается от истории болезни в других специальностях следующими признаками: а) более тщательно собранным анамнезом, б) описанием локального патологического процесса, в) составлением симптомокомплексов, г) проведениемдополнительногорасспроса,д)использованиемспециальных методов исследования.
41
2.Укажите методы физикального обследования хирургического больного:а)пальпация,б)лабораторныеданные,в)перкуссия,г)аускультация, д) ядерно–магнитная томография.
3.Укажите основной симптом сотрясения головного мозга: а) ретроградная амнезия, б) усиление рефлексов, в) учащение пульса, г) расширение зрачков, д) глубокое ритмичное дыхание.
4.Симптомом какого повреждения является истечение ликвора из уха после черепно-мозговой травмы: а) ушиб головного мозга, б) сотрясение головного мозга, в) перелом свода черепа, г) перелом основания черепа, д) внутричерепная гематома.
5.Симптом «очков» характерен для следующего патологического состояния: а) ушиба головного мозга, б) сотрясения головного мозга, в) перелом свода черепа, г) перелом основания черепа, д) внутричерепная гематома.
6.При каком заболевании может наблюдаться «маска Гиппократа»: а) паротите, б) сотрясении головного мозга, в) при столбняке, г) перитоните, д) ревматоидном полиартрите.
7.При каком заболевании возникает «сардоническая улыбка»: а) сотрясении головного мозга, б) ушибе головного мозга, в) столбняке, г) перитоните, д) гемоперитонеуме.
8.При исследовании щитовидной железы следует начинать: а) с ультразвукового сканирования, б) с пункции железы, в) с осмотра шеи, г) с радиоизотопного сканирования, д) с пальпации шеи.
9.Дополнительный инструментальный метод исследования щитовидной железы: а) бронхоскопия, б) фиброгастродуоденоскопия, в) ультразвуковое сканирование, г) рентгенография грудной клетки, д) артериография.
10.Для узлового зоба при пальпации щитовидной железы характерно: а) равномерное увеличение всей щитовидной железы, б) в ткани железы пальпируются отдельные плотные образования, в) увеличение подчелюстной слюной железы, г) расширение и напряжение поверхностных вен шеи, д) увеличение лимфоузлов шеи.
11.Для гипертиреоза характерен симптом: а) гипотония, б) отечность лица, в) экзофтальм, г) эндофтальм, д) сходящееся косоглазие.
12.Для гипотиреоза характерно: а) тахикардия, б) экзофтальм, в) гипертония, г) микседема, д) блеск глаз.
13.При каком заболевании наблюдается бугристая, увеличенная и спаянная с окружающими тканями щитовидная железа: а) узловом эу-
42
тиреоидном зобе, б) тиреоидите, в) гипертоксическом зобе, г) раке щитовидной железы, д) эндемическом зобе.
14.Приподозрениинаракщитовиднойжелезынаиболееинформативным является: а) пальпация щитовидной железы, б)осмотр шеи, в) рентгенография шейного отдела позвоночника, г) биопсия железы под контролем УЗИ с гистологическим исследованием, д) термография.
15.При каком состоянии может возникнуть тетраплегия: а) переломе бедра с повреждением бедренного нерва, б) переломе костей таза с повреждением органов малого таза, в) переломе поясничного отдела позвоночника с повреждением «конского хвоста», г) переломе шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга, д) переломе основания черепа с повреждением головного мозга.
Клинические ситуационные задачи
1.На приём в травмпункт обратился пострадавший с ушибом головы. Сколько и какие измерения необходимо произвести ему на мозговом отделе черепа?
2.На прием обратилась молодая пациентка с жалобами на асимметрию лица. Сколько и какие измерения необходимо произвести ей на лицевом отделе черепе?
3.Где расположена угловая вена носа, и какое прикладное значение в медицине это имеет?
4.У больного при осмотре головы и шеи выявлено западение глазного яблока, сужение глазной щели и зрачка. Что бы это значило?
5.При осмотре больного обращает на себя внимание впалые глазницы, заостренный нос, выраженные скулы, бледная и сухая кожа. Что бы это значило?
6.У больного при осмотре головы и шеи бросается в глаза стойкая гримаса, при которой углы рта оттянуты книзу и кзади с образованием морщин и складок кожи, брови и крылья носа приподняты, а челюсти крепко сжаты. О каком заболевании идет речь?
7.Как транспортировать больного с черепно-мозговой травмой без сознания?
8.Как транспортировать больного с подозрением на повреждение шейного отдела позвоночника и правильно его обследовать?
9.У пациента на фоне увеличения щитовидной железы отмечается тахикардия, экзофтальм, повышенная потливость, гипертония? О каком заболевании идет речь?
43
10.При осмотре пациента с увеличенной щитовидной железой обращает на себя внимание неподвижность железы при глотании, изменение кожи над ней в виде втяжений, пальпаторно – железа бугристая. О каком заболевании в первую очередь надо думать?
Занятие 2. Методика обследования хирургического больного с заболеваниями грудной клетки и живота
Продолжительность – 2 академических часа ЦЕЛЬ: познакомиться с методическими правилами сбора анамнеза,
обследования, выявления наиболее часто встречающихся симптомов у хирургических больных с заболеваниями грудной клетки, живота и их интерпретацией.
Задачи занятия
Студент должен иметь представление
•Об анатомии грудной клетки и живота.
•О расспросе больного, сборе анамнеза у хирургического больного.
•О разновидностях одышки (экспираторная, инспираторная).
•Об анатомическом делении грудной клетки и брюшной стенки линиями.
•Об инструментальных методах диагностики заболеваний груди и живота.
Студент должен знать
•Виды патологического дыхания (Куссмауля, Чейн-Стокса, Биота).
•Аппендикулярные симптом Ровзинга, Ситковского.
•Пузырные симптомы Кера, Ортнера, Мюсси–Георгиевского.
•Панкреатические симптомы Мейо-Робсона, Воскресенского.
•Симптомы раздражения брюшины Менделя, Щеткина-Блюмберга, Воскресенского (симптом скольжения).
Студент должен уметь
•Осматривать хирургического больного с заболеваниями груди и живота.
•Проводить пальпацию груди и живота.
•Перкутировать грудную клетку, живот.
•Проводить аускультацию грудной клетки, живота.
•Проводить ректальное и вагинальное исследования.
44
Задания студентам
Задание 1. Провести расспрос больного с хирургическими заболеваниями грудной клетки, живота. Результаты записать в тетрадь.
Задание 2. Провести физикальное обследование этого больного. Результаты записать в тетрадь.
Задание 3. Проанализировать имеющиеся у больного данные дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования. Результаты записать в тетрадь.
Задание 4. Кратко доложить группе студентов историю болезни курируемого больного.
Методические указания
квыполнению самостоятельной работы на занятии
1.Во время расспроса больного с хирургическим заболеванием грудной клетки, живота обратить особое внимание на этиологический фактор, динамикуразвитиязаболевания,наличиепредрасполагающихфакторов.
2.При проведении физикального обследования больного выявить симптомы и объективные признаки, характерные для данного хирургического заболевания грудной клетки или живота.
3.При анализе данных дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования необходимо оценить выявленные в них нарушения, характерные для пациентов с хирургическими заболеваниями грудной клетки, живота.
4.Докладывая историю болезни курируемого больного, необходимо придерживаться схемы истории болезни, обращая внимание на факты и симптомы, характерные для данной нозологии.
Вопросы тестового контроля
1.Подкожная эмфизема является симптомом: а) сотрясения грудной клетки, б) ушиба грудной клетки, в) разрыва сосудов грудной клетки, г) ушиба сердца, д) закрытого пневмоторакса.
2.Ограничение дыхательных движений грудной клетки наблюдается при: а) доброкачественных опухолях легких, б) переломе ребер, в) дивертикуле пищевода, г) остеохондрозе поясничного отдела позвоночника, д) ревматоидном полиартрите.
3.При обследовании живота следует начинать с: а) аускультации живота, б) глубокой пальпации, в) измерения артериального давления, г) поверхностной пальпации, д) рентгеноскопия брюшной полости.
45
4.Каким методом определяется наличие жидкости в свободной брюшной полости: а) аускультация, б) пальпация, в) перкуссия, г) суккуссия, д) рентгеноскопия брюшной полости.
5.Симптомом перитонита является следующий признак: а) положительный симптом Шеткина-Блюмберга, б) боль в поясничной области, в) локальная боль в животе, г) положительный симптом Ортнера, д) бледность кожных покровов.
6.Инструментальный метод исследования больного с острыми хирургическими заболеваниями живота: а) лапароскопия, б) бронхоскопия, в) медиастиноскопия, г) артроскопия, д) ларингоскопия.
7.Симптом Ровзинга – это: а) усиление боли в правой подвздошной области в положении больного на левом боку, б)разница подмышечной и ректальной температур более одного градуса, в)первоначально боли локализуютсявправойподвздошнойобласти,г)усилениеболейвправой подвздошной области при пальпации в левой подвздошной области, д) болезненность при пальпации в области треугольника Пти.
8.Симптом Ситковского – это: а) усиление болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку, б) разница подмышечной и ректальной температуры более чем на один градус, в) локализация болей в эпигастральной области сменяется на правую подвздошную, г) усиление болей в правой подвздошной области при поколачивании в левой подвздошной, д) болезненность при пальпации в правой подвздошной области.
9.Симптом Кера – это: а) болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге, б) болезненность при надавливании между ножками кивательной мышцы справа, в) болезненность при пальпации в проекции желчного пузыря, г) усиление болезненности при глубоком вдохе и пальпации в правом подреберье, д) резкая болезненность при поколачивании передней брюшной стенки.
10.Болезненность в левом реберно-позвоночном углу характерна для симптома: а) Воскресенского, б) Мейо-Робсона, в) Грюнвальда, г) Мондора, д) Грей-Тернера.
11.Что такое симптом Воскресенского: а) ослабление пульсации брюшного отдела аорты, б) метеоризм в верхней половине живота, в) напряжеие мышц в эпигастрии, г) болезненность в левом реберно-по- звоночном углу, д) болезненность между ножками левой кивательной мышцы.
12.СимптомОртнера–это:а)болезненностьприпоколачиванииребром ладонипоправойребернойдуге,б)болезненностьпринадавливании
46
между ножками кивательной мышцы справа, в) болезненность при пальпации в проекции желчного пузыря, г) усиление болезненности при глубоком вдохе и пальпации в правом подреберье, д) резкая болезненность при поколачивании передней брюшной стенки.
13.СимптомМенделя–это:а)болезненностьприпоколачиванииребром ладонипоправойребернойдуге,б)болезненностьпринадавливании между ножками кивательной мышцы справа, в) болезненность при пальпации в проекции желчного пузыря, г) усиление болезненности при глубоком вдохе и пальпации в правом подреберье, д) резкая болезненность при поколачивании передней брюшной стенки.
14.Что такое дыхание Чейн–Стокса: а) форма периодического дыхания, характеризующаяся чередованием равномерных ритмических дыхательных движений и длительных (до полминуты и более) пауз, б) глубокое шумное (слышимое на расстоянии) дыхание, в) дыхание с глубокими вставочными вдохами, г) спокойное ровное дыхание, д) отсутствие дыхательных движений.
15.ЧтотакоедыханиеБиота:а)формапериодическогодыхания,характеризующаяся чередованием равномерных ритмических дыхательных движений и длительных (до полминуты и более) пауз, б) глубокое шумное (слышимое на расстоянии) дыхание, в) дыхание с глубокими вставочными вдохами, г) спокойное ровное дыхание, д) отсутствие дыхательных движений.
Клинические ситуационные задачи
1.Больной 32 лет жалуется на выделение темной жидкости со сгустками из ротовой полости. Что это значит?
2.При перкуссии живота у больного с жалобами на сильные боли в эпигастрии не выявлено притупления перкуторного звука в правом подреберье. Что это значит?
3.При осмотре передней брюшной стенки у пациента 55 лет, ранее злоупотреблявшего алкоголем, выявлены извитые плотные тяжи синеватой окраски. Что это значит?
4.При проведении суккуссии живота выявлено изменение звука ниже пупка на 2 – 3 см. Что это значит?
5.В приемный покой обратился больной 25 лет с жалобами на постоянные умеренные боли в правой подвздошной области без иррадиации. В чем будет заключаться ваша методика обследования живота?
6.Вы обследуете больного, предъявляющего жалобы на сильные приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое
47
надплечье и однократную рвоту желчью. В чем будет заключаться ваша методика обследования живота?
7.Бригадой скорой помощи доставлен больной в тяжелом состоянии с жалобами на сильные «кинжальные» боли в эпигастрии. В чем будет заключаться ваша методика обследования живота?
8.В приемный покой обратился больной с жалобами на сильные схваткообразные боли по всему животу, тошноту, рвоту застойным содержимым, задержку стула и газов. В чем будет заключаться ваша методика обследования живота?
9.Вы обследуете больного, жалующегося на опоясывающие боли в эпигастрии с иррадиацией в спину, многократную рвоту желчью. В чем будет заключаться ваша методика обследования живота?
10.В приемный покой обратился больной с жалобами на ноющие боли по всему животу, резкую слабость, головокружение. Объективно: бледность кожных покровов, тахикардия 120 в минуту, гипотония. В чем будет заключаться ваша методика обследования пациента?
Занятие 3. Методика обследования хирургического больного с заболеваниями конечностей, позвоночника, таза
Продолжительность – 2 академических часа ЦЕЛЬ: познакомиться с методическими правилами сбора анамне-
за, обследования пациента, выявления наиболее часто встречающихся симптомов у хирургических больных с заболеваниями конечностей, позвоночника, таза и их интерпретацией.
Задачи занятия
Студент должен иметь представление
•Об анатомии конечностей, позвоночника и таза.
•О порядке расспроса больного и сбора анамнеза у хирургического больного.
Студент должен знать
•Симптомы плантарной ишемии (Оппеля, Самуэльса, Краковского).
•Симптомы острой (Хоманса, Мозеса) и хронической венозной недостаточности.
•Симптомы поражения позвоночника и таза (симптом «вожжей», симптом Ларрея, симптом «прилипшей пятки»).
•Симптом «пружинистой подвижности»
48
Студент должен уметь
•Осматривать хирургического больного с заболеваниями конечностей, позвоночника и таза.
•Производить исследование периферических сосудов, пальпацию конечностей, позвоночника и таза.
•Определять объем движений в суставах.
•Измерять относительную и абсолютную длину конечности, а также ее периметр.
Задания студентам
Задание 1. Провести расспрос больного с хирургическими заболеваниями конечностей, позвоночника, таза. Результаты записать в тетрадь.
Задание 2. Провести физикальное обследование больного, обратив особое внимание на местные проявления заболевания (Status localis). Результаты записать в тетрадь.
Задание 3. Проанализировать имеющиеся у больного данные дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования. Результаты записать в тетрадь.
Задание 4. Кратко доложить группе студентов историю болезни курируемого больного.
Методические указания
квыполнению самостоятельной работы на занятии
1.Во время расспроса больного с хирургическим заболеванием конечностей, позвоночника, таза обратить особое внимание на этиологический фактор, динамику развития заболевания, наличие предрасполагающих факторов.
2.При проведении физикального обследования больного выявить симптомы и объективные признаки, характерные для данного хирургического заболевания, обращая особое внимание на Status localis.
3.При анализе данных дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования необходимо оценить выявленные в них нарушения, характерные для пациентов с хирургическими заболеваниями конечностей, позвоночника, таза.
4.Доклад должен быть построен по схеме, принятой для истории болезни.
49
Вопросы тестового контроля
1.Какие из перечисленных суставов имеют внутрисуставные диски или мениски? – а) коленный, б) плюсно-фаланговые, в) лучезапястный, г) пястно-фаланговые, д) грудино-ключичный.
2.При обследовании верхних и нижних конечностей следует начинать с: а) осмотра больной конечности, б) осмотра обеих конечностей, в) измерения температуры тела, г) рентгенографии пораженного участка конечности в 2-х проекциях, д) измерения периметра конечности.
3.Обследование пациента с подозрением на травму позвоночника проводят в положении больного: а) стоя, б) в согнутом положении на боку, в) лежа на спине на плоской поверхности, г) в разогнутом положении на боку, д) лежа на животе.
4.При обследовании пациента с подозрением на перелом костей таза следует начинать с: а) рентгенографии таза в 2-х проекциях, б) пальпации костей таза, в) перкуссии, г) осмотра, д) цистоскопии.
5.К дополнительным инструментальным методам исследования больного с повреждением конечности относятся: а) рентгенография в 2-х проекциях, б) рентгенография в 3-х проекциях, в) артериография, г) эхоэнцефалография, д) фонокардиография.
6.Симптомыплантарнойишемиихарактерныдля:а)варикознойболезни нижних конечностей, б) облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, в) ревматоидного полиартрита, г) лимфостаза, д) деформирующего остеоартроза коленных суставов.
7.Что такое проба Краковского: а) побледнение подошвы поднятой вверх стопы, б) быстрое утомление стоп при движении в приподнятом положении, в) боль в ноге при положении нога на ногу, г) посинение подошвы поднятой вверх стопы, д) появление белого пятна при надавливании на подушечку 1 пальца стопы.
8.Что такое проба Самюэльса: а) побледнение подошвы стопы, поднятой вверх, б) быстрое утомление стоп при движении в приподнятом положении, в) боль в икроножной мышце в положении нога на ногу, г) побледнение стопы при движении в приподнятом положении, д) посинение подошвенной поверхности стопы.
9.Что такое проба Оппеля: а) побледнение стоп при подъеме выпрямленных ног под углом 45 градусов, б)побледнение стоп при движении через 5-10 секунд, в)появление белого пятна при надавливании на подушечку 1 пальца стопы, г)боль в икроножной мышце при положении нога на ногу, д) посинение подошвенной поверхности стопы.
50