12.Острая артериальная непроходимость / Конспект ОАН

ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России Кафедра Хирургии, колопроктологии и эндоскопии

Конспект по теме «Острая артериальная непроходимость»

Острая артериальная непроходимость (ОАН) – это внезапное прекращение кровотока по магистральным артериям вследствие эмболии или тромбоза, ведущее к ишемии, гипоксии тканей и гангрене конечности.

Эмболия – ситуации, при которой происходит отрыв тромба от места его первоначального образования, «перенос» его по току крови с последующей закупоркой артерии. В подавляющем большинстве случаев причинами эмболии являются заболевания сердца: атеросклероз, инфаркт миокарда, ревматический митральный порок, бактериальный эндокардит – при которых происходит тромбообразование в камерах левой половины сердца. В 80% случаев эмболии вне зависимости от характера основного заболевания выявляют мерцательную аритмию, что позволяет говорить о её значении в формировании и мобилизации внутрисердечных тромбов.

Острый тромбоз – развитие обтурирующего тромба на месте изменённой в результате заболевания (атеросклероза, тромбангиита) или травмы сосудистой стенки. Наиболее частая причина острого артериального тромбоза – атеросклероз, при котором тромбоз формируется на фоне длительно существующего клинически проявляющегося процесса либо в зоне бессимптомной изъязвлённой бляшки. Существенно реже тромбоз возникает при эндартериите и травме артерий.

Клиническая картина ОАН проявляется синдромом острой ишемии конечности. Для него характерны следующие симптомы. Боль в поражённой конечности - в большинстве случаев первый признак острой артериальной непроходимости. Особенно выражен болевой синдром при эмболиях. Чувство онемения, похолодания, парестезии - патогномоничные симптомы этого патологического состояния. Изменения окраски кожи. Почти во всех случаях выявляют бледность кожных покровов. Впоследствии присоединяется синюшный оттенок, который может превалировать. При тяжёлой ишемии отмечают «мраморный рисунок». Отсутствие пульсации артерий на всех уровнях дистальнее окклюзии. Этот симптом - единственный клинический признак позволяющий определить локализацию эмбола или тромба без каких–либо дополнительных инструментальных методов исследования. Наряду с пальпацией следует проводить аускультацию аорты и крупных магистральных артерий. Выслушивание систолического шума позволяет заподозрить стенотическое поражение проксимально расположенных сосудов. Снижение температуры кожи, наиболее выражено в дистальных отделах. Расстройство поверхностной и глубокой чувствительности от лёгкого снижения до полной анестезии по типу «чулка». Нарушения активных движений в конечности характерны для выраженной ишемии. Субфасциальный отёк мышц голени – признак тяжёлой ишемии. Ишемическая мышечная контрактура – самый грозный симптом острой артериальной непроходимости, он свидетельствует о начинающихся некробиотических явлениях.

Классификация ОАН по клиническим признакам (по В.С. Савельеву) I – онемение, парестезии, боль (в покое или при физической нагрузке)

II – двигательные расстройства

IIА – парез (снижение мышечной силы) конечности

IIБ – паралич (отсутствие активных движений конечности) IIВ – Субфасциальный отек

III – развитие контрактуры

IIIА – частичная мышечная контрактура (ограничение пассивных движений) IIIБ – тотальная контрактура конечности

Лечение ОАН опирается на следующий тактический алгоритм.

При первой степени ишемии (без прогрессирования) необходимости в экстренной

1

операции нет. Существует возможность для обследования больного, проведения пробной консервативной терапии и выбора окончательного метода лечения: будь то простая эмболэктомия, сложная артериальная реконструкция, тромболизис или эндовазальные вмешательства. Между тем, если есть полная уверенность в диагнозе «эмболия» и позволяет состояние пациента, целесообразно выполнить экстренную восстановительную операцию.

При IIА степени ещё есть время для пробной антикоагулянтной или тромболитической терапии при неуверенности в диагнозе «эмболия». Существует возможность для полноценного обследования, включающего УЗИ и ангиографию. В результате может быть принято оптимальное для каждого конкретного больного тактическое решение.

Ишемия IIБ степени - показание к незамедлительной реваскуляризации. Только при этом конечность, а подчас и жизнь больного, могут быть спасены.

Ишемия IIВ степени, характеризующаяся отёком мышц, помимо сосудистой восстановительной операции, служит показанием к фасциотомии.

Ишемия III степени - финальная стадия ишемических повреждений тканей конечностей, прежде всего, мышц. Ишемия при этом носит необратимый характер. При парциальной (дистальной) контрактуре показана экстренная восстановительная операция с последующей отсроченной ампутацией или некрэктомией. Тотальная контрактура конечности приводит к необходимости первичной высокой ампутации.

Медикаментозная терапия ОАН. Нефракционированный гепарин вводят внутривенно в виде непрерывной инфузии в начальной дозе 1000–1500ЕД в час или дробно подкожно каждые 8 часов в дозе 450–500ЕД/кг. Низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин и др.) вводят подкожно 2 раза в сутки. На 5–7 сутки гепаринизации назначают непрямые антикоагулянты (варфарин, прадакса), при этом международное нормализованное отношение должно быть в пределах от 2,0 до 3,0. Тромболитическую терапию проводят с применением активаторов эндогенного фибринолиза: стрептокиназа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена. Непреложное условие тромболитической терапии – селективное введение фибринолитиков (непосредственно в толщу тромботических масс).

2