наступить некроз, особенно если имеется ишемия (повреждение магистрального сосуда, шок с нарушенным тканевым кровообращением, нарушение кровоснабжения дистальных отделов ног при облитерирующем эндатериите или облитерирующем атеросклерозе).

Если при сшивании раны возникает натяжение, то края кожи рекомендуем подшить ко дну раны (к мышцам) там, где они ложатся. Непокрытое кожей «дно» раны закрывается влажной асептической повязкой, потом мазевой повязкой, и после образования хороших (ярко-красных, мелкозернистых) грануляций производится кожная пластика или расщепленным трансплантатом с помощью дерматома, или (проще) усовершенствованным Н. К. Митюниным приемом кожной пластики по Ревердену — «марками», взятыми с помощью «вилок».

«Вилку» сделать очень просто. Берется кусочек оргстекла толщиной 5—6 мм, размером 30x50 мм. На торце пластинки делаются стоматологическим бором три канальца для швейных иголок. Очень важно, чтобы концы иголок выстояли на одинаковом расстоянии, инач'е «марку» кожи взять невозможно. Для этого расстояние в 10 мм (глубина погружения иголок в пластину) отчерчивается по линейке параллельно краю торца пластинки (рис. 4.3). Со стороны торца на расстоянии 7 мм друг от друга буром просверливают три канала на глубину 10 мм. В них вставляются раскаленные на огне спиртовки тупые концы игл. Оргстекло, обгорая вокруг накаленных игл, прочно фиксирует их.

Техника кожной пластики «марками», взятыми с помощью «вилок»

Операция выполняется в чистой перевязочной. Больной получает за 40 минут обычную премедикацию (1—2 мл 1% раствора промедола и 0,5—1 мл 1% раствора атропина). Выполняется туалет раны — она обмывается раствором антисептика, снимаются налет фибрина и корочки грязи вокруг раны. Обрабатывается кожа донорского участка (лучше перед ненаружная поверхность бедра), в подкожную клетчатку вводится 0,25% раствор новокаина. Хирург берет «вилку» в левую руку и вкалывает острые концы игл в кожу так, чтобы можно было поднять на острие иглы кожу в виде трех холмиков (три иглы). Острой безопасной бритвой, зажатой в прямой зажим Кохера, поднятые холмики кожи подрезаются так, что у каждого кончика иглы остается островок кожи, истончающийся к периферии и соединяющийся с соседним тонкой перемычкой эпидермиса. Этот островок в виде тройной гантели переносится на рану, укладывается вдоль края раны с кончиков игл кончиком длинной инъекционной иглы и этой же иглой расправляется так, чтобы «марка» раневой поверхностью плотно примыкала к грануляциям. Следующая «марка» укладывается вплотную к предыдущей.

На закрытую рану (рана!) накладывается влажная повязка с антисептиком. На рану после пластики накладывается влажно-высыхающая черепицеобразная антисептическая повязка.

Первая перевязка на 5 день.

Первично-отсроченный шов. Он накладывается на рану до появления грануляций, то есть он подобен провизорному шву.

Ранний вторичный шов накладывается на рану после появления в ней грануляций, но до завершения контракции (это обычно до 15 дней). Края раны удается свести без их иммобилизации скальпелем или ножницами.

Поздний вторичный шов накладывается на рану по завершении процесса контракции, поэтому для сведения краев их надо мобилизовать.

Показания и противопоказания к первичному шву

Недопустимо зашивать наглухо (накладывая первичные швы) укушенную рану, огнестрельную рану, рану с большой отслойкой кожи, рану, загрязненную землей.

С большой осторожностью надо накладывать первичные швы на раны промежности, раны ягодичной области и раны стопы.

Обязательно накладываются первичные швы на лицо, уши, веки, губы, волосистую часть головы, особенно при проникающих ранениях черепа.

Обязательно зашивается наглухо проникающая рана груди, проникающие ранения суставов, рана грудной железы, мошонки, полового члена, вульвы.

Незашитая рана дренируется трубками, марлевыми выпускниками, марлей с мазью Вишневского или марлей, смоченной в гипертоническом растворе.

После завершения операции накладывается повязка, и конечность иммобилизуется или гипсовой лонгетой, или скелетным вытяжением, или модулем аппарата Илизарова, или стержневым аппаратом для чрескостной фиксации. Если рана расположена на задней поверхности голени, то гипсовая лонгета накладывается спереди. За лонгету конечность подвешивается на пружинах к надкроватной раме.

При циркулирующей отслойке кожи или «сдирании» ее в момент ранения «чулком» книзу или кверху в конце ПХО выполняется пластика утильной кожей по Красовитову.

Техника пластики дефектов кожных покровов по Красовитову

Отслоенная кожа отсекается (полностью!) от поврежденного сегмента и на чистом операционном столе укладывается вниз кожей, а вверх, подкожной клетчаткой. Острым ножом (скальпель, резекционный нож, просто острый охотничий нож, электрический дерматом и т. д.) снимается тщательно вся подкожная клетчатка так, чтобы с внутренней стороны были видны волосяные луковицы. На коже делается много односантиметровых сквозных насечек. Кожа укладывается на свое обычное место и тщательно подшивается к краям раны и за отверстия — к ее дну. Сверху накладывается влажно-высыхающая повязка. Если кость цела, то для предупреждения давления на пересаженную кожу целесообразно наладить демпферное склетеное подвешивание поврежденного сегмента (рис. 4.4).

Профилактика гнойных осложнений

Неизбежно оставляемые в ране или вторично образующиеся очаги некроза могут подвергнуться в ране резорбции, инкапсуляции, имплантации или отторжению и расплавлению через нагноение. Необходимым условием для благоприятного исхода раневого процесса является резкое подавление микрофлоры раны до субклинического уровня, в чем главная роль принадлежит антибиотикам.

Система профилактики инфекционных осложнений включает в себя кроме антибиотикотерапии местную гипотермию (орошение кожи эфиром, хлорэтилом, салфетками со спиртом, охлаждение пузырями со льдом), применение амидопирина, внутривенное введение 1% раствора хлористого кальция. Для борьбы с послеоперационном отеком конечности осуществлялось демпферированное подвешивание ее к надкроватной раме или укладывание ее на шину Белера. Это уменьшает гипоксию тканей (рис. 4.5).

Общепринятые способы применения антибиотиков (пероральное, подкожное, внут-

римышечное) малоэффективны при открытых переломах, так как создание терапевтической концентрации антибиотиков в костной ткани при них затруднено. При внутривенном введении антибиотиков они концентрируются в легочной ткани и в дальнейшем в значительной степени разрушаются тканевыми ферментами (Л. П. Жаворонкова, 1962). Внутрикостный способ введения (С. С. Ткаченко и В. Н. Борисенко, 1975) является разновидностью внутривенного, а применение жгута приводит к обескровливанию тканей и снижению их устойчивости к инфекции. Местное применение антибиотиков целесообразно лишь во время хирургической обработки раны для орошения и отмывания, так как развивающаяся экссудация из раны препятствует всасыванию лекарственных веществ, а вымывание фибрина при введении антибиотиков через дренаж затрудняет склеивание краев и заживление. Существенное преимущество имеет внутриартериальный путь введения антибиотиков: лекарство вводится непосредственно к пораженным тканям, возможно создание более высокой концентрации и на более продолжительное время в зоне, питаемой соответствующей артерией.

Пункция бедренной, подмышечной или локтевой артерии производится по следующей методике. Обработка кожи области пункции спиртом или йодонатом. Два пальца (указательный и средний) левой руки хирурга пальпируют пунктируемую артерию поперечно к ее оси. При этом один из них (дистально расположенный) придавливает артерию. Игла без шприца, предварительно проверенная на проходимость, с острозаточенным концом (обычно игла для внутримышечных инъекций) вкалывается до ощущения пульсации под иглой, и затем, поворачивая иглу под углом 45° к оси артерии, производится прокол ее. Появление фонтанирующей алой струи крови указывает на правильность пункции. Не изменяя положения иглы, фиксируя ее в артерии левой рукой, правой присоединяют шприц и производят введение антибиотиков (обычно пенициллин 1—2 млн. Ед) в 20 мл физиологического раствора). По показаниям отдельным шприцем вводим 27% раствор гидрохлорида папаверина 2,0—4,0 мл. Проверкой правильности введения в артерию лекарственных средств служит появление струи крови в шприце при прекращении надавливания на поршень, а в конце введения — чувство тепла в дистальных отделах конечности.

Целесообразно начинать внутриартериальное вливание сразу на операционном столе после обработки и продолжать 3—4 дня по 1—2 раза в день. Каких-либо осложнений не было. Нами с 1968 года выполнено более 30000 пункций артерий.

Другие меры профилактики послеоперационных местных осложнений:

—иммобилизация поврежденной конечности;

—восполнение кровопотери;

—неспецифическая противовоспалительная терапия — 1% раствором -хлористо- го кальция внутривенно по 250 мл 2—3 дня; салицилаты, витамины группы В.

Профилактика легочных осложнений (особенно после операций под наркозом):

а) дыхательная гимнастика, массаж грудной стенки; б) ингаляции с содой и ферментами; в) ингаляции камфоры, включение в пищу чеснока;

г) антибиотики внутримышечно или внутривенно.

Особенности первичной хирургической обработки огнестрельных ран

Морфологические особенности огнестрельной раны — сложность формы раневого канала, обширная зона первичного травматического некроза и молекулярного сотря-

сения, высокая степень микробного загрязнения — обусловливают неблагоприятное течение раневого процесса. Прежде всего это касается резкого травматического отека, приводящего к закрытию раневого канала и субфасциальному сдавлению мягких тканей. Выраженный травматический отек, нарушение кровообращения и тканевая гипоксия, большое количество мертвых тканей при непременном микробном обсеменении раны обусловливают частое развитие различных форм раневой инфекции.

Однако при своевременной хирургической обработке и адекватном лечении огнестрельная рана может зажить при умеренно выраженной воспалительной реакции и даже первичным натяжением.

Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны должна быть выполнена обязательно в условиях полного обезболивания (наркоз, проводниковая, перидуральная или спинномозговая анестезия). Мы противники особенно внутрикостного обезболивания, требующего наложения жгута, а значит, усиливающего гипоксию поврежденной конечности.

Одинаково широко рассекаются как входное, так и выходное отверстия огнестрельной раны (при сквозных огнестрельных ранениях живота с повреждением полых органов хирург иногда, выполнив лапаротомию, не выполняет должного рассечения и обработки выходного отверстия, расположенного на спине, и получает тяжелейшую флегмону в зоне выходного отверстия).

Более широко, чем при неогнестрельных ранениях, иссекаются подкожная клетчатка и мышцы. Чем меньше времени прошло с момента ранения до операции, тем труднее определить границу мертвых мышц. Вот почему в мирное время хирурги, не имея опыта лечения огнестрельных ран, часто оставляют неиссеченными мертвые мышцы, что служит причиной в последующем непременного нагноения.

После иссечения нежизнеспособных тканей и остановки кровотечения продольно рассекаются фасциальные футляры поврежденного сегмента на плече — это задний, передний и медиальные футляры; на предплечье: передний и задний; на бедре: передний, задний и медиальный; на голени: передний, наружный (перонеальный) и задний.

Огнестрельная рана в процессе обработки неоднократно отмывается раствором перекиси водорода, раствором антибиотиков или антисептиков, затем дренируется салфетками, смоченными раствором перекиси водорода или раствором антисептика.

При восстановлении анатомических взаимоотношений недопустим внутренний остеосинтез (накостный или внутрикостный) огнестрельных переломов. Иммобилизация их должна осуществляться либо стержневыми аппаратами внешней фиксации (плечо, предплечье, голень), либо скелетным вытяжением (бедро).

На второй-третий день после операции хирургическая обработка может быть повторена, если у хирурга нет уверенности, что первичная хирургическая обработка выполнена в полном объеме. Эта повторная обработка выполняется обязательно под наркозом. Рана вновь отмывается раствором перекиси водорода и раствором антисептиков, повторно иссекаются нежизнеспособные ткани (они уже видны более четко), накладываются редкие швы.

При благоприятном течении раневого процесса через 10-12 дней после первичной хирургической обработки скелетное вытяжение при переломе бедренной кости может быть заменено на спицевой или стержневой аппарат внешней фиксации.

Временная лечебная иммобилизация переломов плечевой кости предплечья, бедра и голени спицевыми и стержневыми аппаратами внешней фиксации будет рассмотрена в главах, посвященных лечению переломов этих локализаций.