крови, сделанных в течение месяца, нарастала анемия. Во время моего осмотра — 1 млн. эритроцитов в 1 мм3. Группа крови первая, резус отрицательный. Созвали консилиум из ведущих хирургов госпитальной клиники. Решили, что больной неоперабелен (надо было делать резекцию желудка, ампутировать обе ноги). К утру он скончался. На вскрытии — старая язва желудка диаметром 3 см с торчащей нетромбированной артерий в центре.

Ясно, что кровотечение не прекращалось все время пребывания больного в терапевтической клинике (сосуд, десимпатизированный симпатэктомиями, не спазмировался). Гангрена ног наступила от малокровия на фоне тяжелого облитерирующего атеросклероза.

Вторая больная, 52-летняя женщина-инженер, доставлена была во время дежурствуав нашу госпитальную клинику с диагнозом участкового врача «желудочное кровотечение». Резко бледная, зевающая от кровопотери. В крови 1 млн. эритроцитов на 1 мм3. При ректальном исследовании кал, как деготь. Диагноз ясен.

Но как она дошла до этого?

За 9 дней до госпитализации перед праздником 8 марта женщина пришла к участковому врачу с жалобами на слабость, головокружение. Был поставлен диагноз ОРЗ, дан больничный лист, рекомендован постельный режим, назначены аспирин и таблетки от головной боли. Явка на повторный осмотр через 3 дня. Но к врачу пришла мать, сообщила, что дочь не может прийти из-за очень большой слабости. Еще она сказала, что был черный стул. Врач продлила больничный лист и выдала направление для анализа кала на реакцию Грегорсена. Лишь через три дня (запор) мать отнесла комочек кала в лабораторию, получила на следующий день ответ: «Реакция Грегорсена резко положительная». С этим анализом мать больной вновь пришла к врачу, сообщив ей, что дочь уже не встает. Врач вызвала скорую помощь и дала направление в хирургическую клинику.

Комментарии к этому наблюдению излишни.

Инаконец, еще одно наблюдение.

Яуже заведовал кафедрой травматологии много лет, когда знакомый автослесарь, не раз помогавший мне при ремонте машины, попросил посмотреть в понедельник (а дело было в субботу) своего младшего брата, каменщика по профессии, который «чтото заболел», и вся болезнь его проявляется слабостью («не может встать, а встает, так чуть не падает»). Говорю ему, что если падает, то надо смотреть не в понедельник, а сегодня. Взял перчатку, и на моей машине поехали к больному. Мужчина 28 лет, в ясном сознании, бледен, пульс % в минуту, температура нормальная, одышки нет.

Ванамнезе язвенная болезнь. При исследовании прямой кишки пальцем кал черного цвета. Рвоты не было. Я сам отвез больного в хирургическую клинику. После гастроскопии он был оперирован. Выполнена резекция желудка. Выздоровление.

Клиника кровопотери

Очень важно хирургу районной больницы не только поставить диагноз кровотечения, но и определить величину кровопотери.

Клиника кровопотери зависит от величины и скорости кровопотери:

—кровопотеря до 10% ОЦК — нарушения гемодинамики нет;

—кровопотеря до 20% ОЦК — небольшая бледность, пульс до 100, АД снижается до 100;

—кровопотеря до 30% ОЦК — резкая бледность, холодный пот, адинамия, пульс от 100 до 120, АД меньше 100, но больше критического (почки фильтруют мочу), олигурия;

— кровопотеря более 30% ОЦК — элементы расстройства сознания, пульс чаще 120 или не пальпируется на периферических артериях, АД меньше критического.

Величина кровопотери может быть определена более точными приемами, изучающими степень гемодимоции, которая непременно наступает после кровопотери.

Можно рекомендовать методику В.Я. Пожар некого (1972 г.). Пострадавшему вводится определенный объем жидкости и по степени снижения показателей гематокрита определяется объем циркулирующей крови (ОЦК).

		Ht
		0 U K = V H ^ V
где: V	—	объем полиглюкина,
Htj	—	гематокрическое число до переливания подиглюкина,
Ht2	—	гематокрическое число спустя 30 минут после вливания.

Из должного объема циркулирующей крови вычитается определенный по По- жарискому — разница и составляет величину кровопотери.

Удобен для этой цеди и метод Дженкинса, где объем потерянной крови определяется по величине гематокрита и массе больного (рис. 5.1).

Помощь пострадавшим с ранениями кровеносных сосудов и кровотечениями

Фельдшер ФАП, здравпункта, санитарный уполномоченный и каждый взрослый человек должен хорошо знать признаки артериального и венозного кровотечения и уметь использовать рациональные для конкретной ситуации приемы временной остановки кровотечения.

К ним относятся:

—прижатие артерии пальцем в ране;

—прижатие артерии пальцем к кости выше места ранения;

—наложение давящей повязки на рану;

—наложение кровоостанавливающего жгута выше раны;

—форсированное сгибание конечности;

—высокое поднятие конечности;

—наложение лигатуры или зажима на сосуд в ране;

—временное протезирование магистральной артерии. Разберем эти примеры.

Прижатие артерии пальцем в ране может быть использовано в самых критических

случаях — при ранении подключичной артерии, сонной артерии, бедренной артерии в верхней части бедра и паховой складке. Но когда в рану введен большой или указательный палец, дефект стенки закрыт и кровотечение остановлено, то надо попытаться использовать другой прием, позволяющий транспортировать больного. Иногда приходится прижимать артерию до тех пор пока не приедет в больницу вызванный из дома хирург.

Прижатие артерии пальцем к кости проксимальнее места ранения. Этот прием

требует знания определенных мест прижатия (то есть знания проекций артериальных стволов) и тренировки.

На шее при кровотечении из общей сонной артерии справа оказывающий помощь заводит 2-3-4-5 пальцы левой кисти за шею больного, первым пальцем прижимает к позвоночнику мягкие ткани с внутренней стороны от кивательной мышцы ниже места ранения.

При кровотечении из сонной артерии слева заводит на заднюю поверхность шеи

2-3-4-5 пальцы правой руки и большим пальцем этой руки прижимает к позвоночнику левую общую сонную артерию.

При кровотечении из плечевой артерии, артерий локтевого сгиба, артерий предплечья плечевая артерия прижимается к плечевой кости с внутренней стороны плеча большим пальцем правой руки. Проще прижать артерию можно к головке плечевой кости по переднему краю роста волос в подмышечной впадине.

При кровотечении из сосудов бедра и голени бедренная артерия прижимается большим пальцем правой руки в паховой складке к лонной кости. Для этого надо научить санпостовцев и определенные группы населения (работников милиции, учителей школ, шоферов) находить в паху пульсирующую бедренную артерию.

При кровотечении из области таза оказывающий помощь должен прижать к позвоночнику брюшную аорту правой рукой на уровне пупка.

В настоящее время Институтом скорой помощи имени Н. В. Склифосовского (г. Москва) выпускаются компрессирующие пояса на таз и живот, которые в рабочем (надутом) состоянии компрессируют живот и таз, уменьшая кровотечение в брюшную полость и кровопотерю. Это делает возможным транспортировать больного на этап квалифицированной хирургической помощи (1ДРБ).

Наложение давящей повязки на рану — достаточно надежный прием временной остановки кровотечения из некрупных артерий (артерий предплечья, кисти, стопы), при венозном кровотечении. Для этого надо положить на рану в несколько раз сложенную марлевую салфетку или бинт (так чтобы получился плотный комок) и туго прибинтовать его циркулирующими турами бинта.

При кровотечении из некрупной артерии может наступить ее тромбоз без ишемии периферического сегмента, поэтому этот прием может оказаться окончательным.

Так, меня в майские праздники срочно позвали к соседям по даче, где хозяйка, упав на кучу с мусором, проколола острым стеклом предплечье в нижней трети. Из раны появилось фонтанирующее кровотечение, которое останавливал муж, накладывая жгут из хлопчатобумажной косынки на предплечье и на плечо. Обстановка усугубилась тем, что пострадавшая была в состоянии опьянения, и муж стеснялся сразу позвать меня.

Я застал молодую женщину на диване, испачканном кровью, возле стоял эмалированный тазик с испачканными кровью бинтами. На плече лежал жгут из косынки. Симптомы кровопотери были неяркими. Я снял повязку. Рана 0,5x0,3 см в проекции лучевой артерии на 2 см выше лучезапястного сустава. Снял жгут — кровотечение алой пульсирующей струёй. Обработал кожу вокруг раны йодом, из стерильного бинта сформировал толстую салфетку и плотно прибинтовал ее. Кровотечение остановилось. Признаков ишемии на кисти не было. Я успокоил супругов, что все будет хорошо. Через 2 часа я снял повязку, кровотечения не было. Положил обыкновенную повязку и порекомендовал отвезти больную на рейсовом пароходе в районную больницу для проведения мероприятий по профилактике столбняка, что они и сделали.

Наложение кровоостанавливающего жгута. Кровоостанавливающий резиновый жгут* есть в любой укладке первой помощи, поэтому население, особенно те, кто чаще оказывается возле травмированных (преподаватели учебных заведений, работники правоохранительных органов, шоферы, школьники старших классов и другие), должны хорошо знать о том, как правильно накладывать жгут, какие могут быть осложнения, если жгут наложен неправильно, как их предотвратить.

* В настоящее время на смену ему приходит жгут пневматический.

Итак, основные условия наложения жгута:

—жгут на голое тело не накладывается;

—жгут накладывается выше места ранения артерии, но, по возможности, ближе к ране;

—жгут должен быть затянут ровно на столько, чтобы только придавить артерию;

—обязательно к жгуту прикрепляется бумага, где отмечено время его наложения.

Возможные осложнения от жгута:

—жгут полностью прекращает кровоснабжение тканей ниже места его наложения, поэтому имеется опасность ишемии при длительном его нахождении и опасность отморожения (!) конечности в холодное время года;

—при чрезмерном затягивании жгута могут быть невриты и выпадение функции нервных стволов;

—из-за ишемии тканей ниже жгута увеличивается опасность гнойных осложнений ран, в том числе и опасность анаэробной инфекции.

Техника наложения жгута.

Накладывающий жгут должен находиться лицом к лицу с пострадавшим. Лучше, если есть хотя бы один помощник.

Помощник прижимает артерию к кости выше места ранения. Место наложения жгута должно быть прикрыто одеждой или полотенцем. Накладывающий жгут растягивает его, взяв одной рукой за конец жгута, а второй за середину его. Помощник удерживает конечность свободной рукой (второй он придавливает сосуд) от смещения ее при наложении первого тура жгута. Первый тур накладывается заведомо чрезмерно туго, чтобы сразу прекратилось кровотечение из раны. Помощник перестает придавливать сосуд. Кровотечения из раны не должно быть. Жгут постепенно ослабляется до появления кровотечения из раны, а затем затягивается ровно на столько, чтобы кровотечение прекратилось. Жгут с легким растяжением закручивается вокруг первого тура и скрепляется цепочкой со стопорным концом другого конца.

Эти три этапа — чрезмерное перетягивание, ослабление до кровотечения и повторное затягивание до остановки кровотечения — предупреждают осложнения, зависящие от чрезмерного перетягивания тканей жгутом.

После наложения жгута кожа вокруг раны смазывается дважды настойкой йода, затем рана закрывается повязкой.

В холодное время года конечность ниже поднятой одежды (брючины, рукава сорочки) укутывается одеялом, ватой или чем-то другим для предупреждения отморожения при транспортировке.

После этого выполняется транспортная иммобилизация конечности подручными средствами или табельными (шины Крамера), если помощь оказывается на ФАПе.

После наложения жгута во время транспортировки каждые 2 часа летом и каждый час зимой жгут ослабляется до появления кровотечения и вновь накладывается выше или ниже прежнего места наложения.

В заключение надо отметить, что жгут является самым надежным, самым простым приемом временной остановки кровотечения, но и самым опасным в отношении перечисленных выше осложнений. Поэтому фельдшер должен сориентироваться в каждом случае кровотечения, нельзя ли остановить его другим, менее травматичным, чем жгут, приемом, например, давящей повязкой, наложением зажима в ране или другими.

Форсированное сгибание конечности. Этот прием используется при кровотечении из паха, верхней части бедра (когда нет места для наложения жгута), при кровотечении из подмышечной впадины, кровотечении из локтевого сгиба. Неизменным условием при этом должна быть целость костей конечности.

При кровотечении из подмышечной впадины или высоком ранении плечевой арте-