мозжении конечности ампутация выполняется через рану по типу первичной хирургической обработки с формированием культи.
Техника первичной хирургической обработки с формированием культи
Рана и кожа конечности отмывается большим количеством раствора антисептика и перекиси водорода. Хирург закрывает операционный пояс простынями. Рассекается рана, отмывается вновь растворами антисептиков и перекиси водорода. Формируются лоскуты на уровне перелома и повреждения сосуда. При этом иссекаются размятые подкожная клетчатка и нежизнеспособные или подозрительные на жизнеспособность мышцы. Сосуды перевязывают кетгутом: вначале артерию, потому вену. Нервные стволы пресекают после введения в них 1% раствора новокаина и легкого вытягивания из раны. Кость опиливают после пресечения надкостницы (она сдвигается к периферии). К торцу кости подводят два дренажа через проколы кожи и зашивают рану — вначале мышцы вместе с фасцией, потом кожу. Кожные лоскуты следует выкраивать так, чтобы они сводились швами без натяжения. Вокруг дренажей укладывают рассеченные до половины ширины марлевые салфетки («штанишки»), на рану марлевую салфетку со спиртом, всю культю забинтовывают стерильным бинтом, верхний край повязки подшивают к коже 4—5 швами, чтобы повязка не сползла с культи. При перевязках отсекают не шелковую лигатуру, а бинт, к которому затем пришивают новую повязку.
Отечественное протезирование пережило несколько периодов диаметрально противоположного отношения к целесообразному уровню ампутаций. Если в довоенное время и в годы Великой Отечественной войны были выработаны целесообразные уровни ампутаций и протезирование осуществлялось унифицированными протезами (и культиприемниками), то в последующие годы, при изучении результатов военных ампутаций, была показана нецелесообразность этой аксиомы. Ведь в годы войны (да и в мирное послевоенное время) ампутации по первичным показаниям (отрыв конечности; размозжение сегмента; угроза развития тяжелого травматического токсикоза после освобождения от сдавления или включение кровотока при необратимой ишемии; глубокий циркулярный ожог в сочетании с травмой костей и сосудов; травма сосудов при тяжелом разрушении мягких тканей и костей) и ампутации по вторичным показаниям (тяжелое нагноение раны, гнойный артрит или остеомиелит, осложнившиеся сепсисом; тяжелая анаэробная инфекция; тяжелый токсикоз после сдавления или включения в кровоток длительно ишемизированной конечности; эрозивное кровотечение из-за нагноения раны, когда восстановление магистрального кровотока становится невозможным; некроз конечности при повреждении или заболевании магистрального сосуда; амилоидоз внутренних органов при длительно текущем остеомиелите; злокачественное перерождение посттравматической трофической язвы) часто делали недостаточно квалифицированные хирурги, которые при выполнении ампутаций на целесообразных уровнях допускали ошибки. Культи были не пригодны к протезированию, приходилось выполнять реампутации, которые значительно снижали эффективность протезирования.
Поэтому на смену призыву делать ампутации на удобных для протезирования уровнях был сформулирован тезис ампутировать как можно дистальнее (а при отрыве — через рану). Тогда, в спокойной обстановке, при зажившей или гранулирующей культе, можно сделать реампутацию на целесообразном для рационального протезирования уровне. Этот тезис был поддержан в дальнейшем еще и успехами отечественного протезирования, когда к любой культе протезисты гарантировали эффективный протез. Однако и
этот тезис оказался не совсем обоснованным жизнью. Часто инвалиды с длинными культями бедра, голени мучались годами в надежде подучить удобный протез, а потом соглашались на реампутацию.
Поэтому надо по-прежнему придерживаться предупреждения известного отечественного хирурга Н. Н. Бурденко, что ампутация — это сложная, ответственная операция и выполнять ее надо на высококвалифицированном уровне, мы считаем, что в крупных травматологических центрах должен быть небольшой отдел протезирования с врачом-протезистом и техником-протезистом. Врачпротезист должен быть оперирующим хирургом. Он должен участвовать во всех операциях-ампутациях по первичным и вторичным показаниям, определяя целесообразный уровень ампутации, и обеспечивать ее надежность личным участием при выполнении операций и первичном протезировании. Этот врач должен быть и консультантом для районных больниц, выезжая туда по санавиации в случае необходимости выполнения такой операции на месте.
Но пока это лишь мечта, хотя в целесообразности организации кабинетов первичного протезирования при травматологических центрах убеждены многие отечественные травматологи и ортопеды. И поэтому хирургам районных больниц в случае размозжения конечности и повреждения сосудов целесообразно выполнить ампутацию по типу первичной хирургической обработки с формированием культи на уровне раны.
Техника наложения сосудистого шва
Хирург районной больницы может наложить сосудистый шов на поврежденную магистральную артерию, если он прошел специализацию по сосудистой хирургии. Если не было специальной тренировки, то какой бы простой ни показалась операция наложения ручного сосудистого шва, хирург не имеет права ее выполнять, так как слишком много в этих случаях бывает осложнений, заканчивающихся необратимой ишемией и ампутацией конечности.
Перед выполнением сосудистого шва надо обратить внимание на следующие моменты.
Поврежденный сосуд должен быть выделен на промежутке, достаточном для наложения сосудистых зажимов так, чтоб осталось от 0,5 до 1,0 см края сшиваемого сосуда.
Края поврежденной артерии или вены очень аккуратно иссекаются в пределах неизмененной стенки. Как правило, интима сосуда при временном эндопротезировании травмируется трубочкой, лигатурой и резецируется ангиохирургом при реконструкции. Это надо учитывать при введении трубочки для временного шунта.
Адвентиция (наружная оболочка сосуда) должна быть срезана или сдвинута, поскольку попадание ее в просвет артерии или вены неминуемо ведет к тромбозу.
Очень важно, чтобы края сшиваемого сосуда сводились до соприкосновения без натяжения. Тестом служит попытка наложения двух держалок нитью 8/0. Явное натяжение или прорезывание швов является прямым показанием к пластике поврежденного сосуда.
Первым этапом шва сосуда является наложение двух узловых или П-образньгх держалок под 180° так, чтоб края сшиваемого сосуда соприкасались только интимой. Далее, растягивая анастомоз за держалки, хирург обвивным непрерывным швом стежками на 0,5 мм один от другого сшивает сначала переднюю, а затем заднюю губу анастомоза. Вкол иглы производится на 0,5 мм от края интимы. Необ-
ходимо следить за тем, чтобы в шов захватывались только стенки сшиваемой полуокружности сосуда и не подхватывались нижележащие участки анастомоза. В процессе шва область анастомоза и концы сшиваемого сосуда необходимо постоянно орошать раствором гепарина 1,0 на 50,0 мл. После того, как шов завершен, снимается сосудистый зажим сначала с периферического конца, затем с центрального при шве артерии и наоборот — при шве вены.
Просачивание крови через зону шва останавливается прижатием анастомоза влажным тампоном. Места упорного кровотечения требуют наложения дополнительного шва.
Рис. 5.]. Номограмма Дженинса для определения величины кровопотери по гематокритиому числу с учетом массы тела больного.
Рис. 5.1.