столкновения транспорта большая. Эту травмоопасную ситуацию легко устранить, если в начале населенного пункта, перед перекрестками, сделать волну асфальта, которую не проедешь без снижения скорости до 20—30 км в час. На западе такую волну асфальта называют «мертвый полицейский». Скорость транспорта внутри населенного пункта, деревни должна быть ограничена 40 км в час. Если деревня представляет собой два ряда домов около автотрассы, то скорость на ней должна быть ограничена правилами дорожного движения до 60 км в час. Может быть, следует принять решения об офаничении скорости до 40 км на определенных участках автомагистрали внутри населенного пункта — например, когда трасса проходит через рыночную площадь, возле школы, детского садика, больницы. Выезды на автомагистраль с улиц поселка должны быть оборудованы знаком непременной остановки транспорта.
Самая частая причина тяжелых дорожно-транспортных травм на сельских дорогах — опьянение водителя. Фельдшеру и хирургу районной больницы надо добиться того, чтобы в каждом учреждении контролировалось возможное опьянение водителя до начала работы и, что особенно важно, в конце трудового дня.
Частой травмоопасной ситуацией сельского населенного пункта является плохая его освещенность в темное время суток, особенно осенью. Фельдшер и хирург должны добиться через администрацию, чтобы улицы освещались не только луной и звездами, а и фонарями.
Несомненно, каждый фельдшер прекрасно знает свой участок и те травмоопасные ситуации на нем, которые могут быть и бывают причиной травм у взрослых и детей. Надо только постоянно вести работу по устранению этих травмоопасных ситуаций. Надо работать с общественностью, с населением. Непременно следует информировать население о происшедших травмах, их причинах и добиваться конкретных мер по устранению травмоопасных ситуаций, послуживших причиной каждой конкретной травмы у взрослого и ребенка.
Классификация механических повреждений
В зависимости от вида анатомических структур, тканей, органов и характера патологических нарушений различают следующие повреждения:
1) повреждения мягких тканей: ушибы, гематомы и кровоизлияния, раны, разрывы сухожилий и мышц;
2)повреждение связочно-сумочного аппарата суставов без вывиха в суставе, с подвывихом или полным вывихом;
3)переломы костей и переломо-вывихи в суставах (не надо переломо-вывих путать с вывихом и переломом — например, может быть переломо-вывих в тазобедренном суставе, когда имеется вывих, и сломана вертлужная впадина; может быть перелом бедренной кости и вывих в тазобедренном суставе той же ноги);
4)повреждения внутренних органов — черепа, груди, живота и таза (органы могут быть расположены внутрибрюшинно и забрюшинно).
По степени тяжести различают следующие виды повреждений: I) легкие — незначительные повреждения, скоро и бесследно заживающие и не приводящие к временной потере трудоспособности больного; 2) средней тяжести — не опасные для жизни, но требующие более длительного лечения и временной нетрудоспобности больного; 3) тяжелые, — создающие угрозу жизни, а также повреждения, требующие длительного лечения и приводящие к стойкой утрате трудоспособности; 4) крайне тяжелые повреждения — несовместимые с жизнью (они сразу или в ближайшее время приводят к смертельному исходу).
Все механические травмы делятся на изолированные, множественные и сочетан-
ные. Все они могут быть составной частью комбинированных повреждений, которые возникают в результате действия двух и более разнообразных поражающих факторов: механического, термического, радиационного, химического и др. .
К изолированным относят повреждение одного внутреннего органа в пределах одной анатомической области (например, сотрясение головного мозга при закрытой че- репно-мозговой травме, или изолированное ранение сердца, или изолированное повреждение селезенки при травме живота). Целесообразно выделять следующие анатомические области — голова (головной мозг, головной и мозговой череп, мягкие ткани головы), шея и ее образования, грудная клетка (ребра и грудина), органы грудной полости и средостения; органы живота и забрюшинного пространства; таз и внутренние органы таза. К. изолированным также относят повреждения одного анатомо-фун- кционального образования (сегмента) опорно-двигательной системы. В опорно-дви- гательной системе выделяют 17 анатомо-функциональных образований: шейный отдел позвоночника, грудной отдел позвоночника, поясничный отдел позвоночника, таз, тазобедренный сустав, бедро, коленный сустав, голень, голеностопный сустав, стопа, надплечье (ключица и лопатка), плечевой сустав, плечо, локтевой сустав, предплечье, кистевой сустав (нижний метафиз лучевой кости, кости запястья), кисть и пальцы. Учитывая парность конечностей, всего в о порно-двигательном аппарате можно выделить 30 анатомо-функциональных образований (В. Ф. Пожариский, 1989 г.).
Что касается магистральных сосудов и нервов конечностей, то изолированной их травмой можно назвать повреждений сосуда или нерва без повреждения органов опоры и движения.
В каждом анатомо-функциональном образовании (сегменте опорно-двигательной системы или анатомической области) рационально различать два вида изолированной травмы
— монофокальное повреждение и полифокальное повреждение. Монофокальная — это одиночная травма в одном участке анатомо-функционально го образования (сегмента): перелом наружной лодыжки; перелом диафиза бедра на одном уровне; одна рана тонкой кишки; одна рана печени. Полифокальная травма — повреждение в нескольких местах одного анатомо-функционального образования: перелом наружной и внутренней лодыжек; перелом диафиза бедренной кости на двух (двойной) или на трех (тройной) уровнях; две или более раны печени, две или более раны тонкой кишки.
Кмножественным механическим травмам относятся повреждения двух или более внутренних органов в одной полости, повреждения двух или более анатомофункциональных образований опорно-двигательного аппарата и повреждения магистральных сосудов и нервов на нескольких сегментах конечностей.
Кмножественным повреждениям органов брюшной полости и забрюшинного пространства относят разрывы печени и кишечника, повреждения печени и селезенки, повреждения обеих почек и т. п.
Кмножественным травмам опорно-двигательной системы относят переломы бедра
иголени, переломы двух голеней; переломы позвоночника и пяточных костей и т.п. Повреждения в одном сегменте, но в разных его функциональных зонах относят не к
изолированным, а к множественным травмам — например, перелом шейки и диафиза одной бедренной кости. С клинической точки зрения такие повреждения различны по основным своим параметрам — симптоматическим, лечебно-тактическим и прогностическим.
Наоборот, травмы в пределах одного анатомо-функционального образования, но в разных костях относятся к изолированным повреждениям. Например, перелом мыщелка бедренной кости и мыщелка большеберцовой кости в пределах одного коленного сустава — это изолированное, но полифокальное повреждение.
К сочетанным повреждениям относят травмы внутренних органов разных полостей (сотрясение головного мозга и травма почек; закрытая травма груди с повреждением легкого и разрыв печени при закрытой травме живота; сочетанное торако-абдоминальное ранение ножевое или огнестрельное и т.п.). Самую обширную группу сочетанных повреждений составляют совместные травмы внутренних органов и опорно-двигательной системы (например, ушиб головного мозга и перелом бедренной кости у одного больного).
Политравма — сборное понятие, в которое входят такие множественные, сочетанные и комбинированные повреждения, каждое из которых (как изолированное) могло
бы быть причиной потери трудоспособности больного. Но не все ученые единодушны в этом мнении. Так, немецкие хирурги к политравме относят сочетание таких повреждений, каждое из которых могло бы быть причиной смерти пострадавшего.
При политравме очень важно в каждом случае сразу при госпитализации больного установить доминирующее (ведущее) повреждение, определяющее в остром периоде травматической болезни тяжесть состояния пострадавшего и требующее неотложных лечебных и оперативных вмешательств. Обычно наибольшую опасность для жизни при политравме представляют тяжелые повреждения внутренних органов, реже — повреждения опорно-двигательной системы. Исходя из этого, целесообразно с лечеб- но-тактической точки зрения выделить две группы политравмы — политравмы с доминирующей (ведущей) травмой внутренних органов и политравмы с доминирующей травмой опорно-двигательной системы (например, размозжение конечности, наружное кровотечение при повреждении магистральной артерии и т. п.).
После проведения в остром периоде травматической болезни неотложных мероприятий (остановка кровотечения, ликвидация шока, оперативное вмешательство по жизненным показаниям) доминирующим повреждением становится то, которое требует больших сроков лечения и определяет возможность инвалидизации больного. Это доминирующее повреждение и определяет в дальнейшем направление госпитализации больного в специализированное отделение ортопедо-травматологического центра.
Надо всегда помнить и то, что при политравме исход каждого из повреждений сказывается на результате лечения в целом. Так, например, при сочетаной травме при успешном лечении перелома бедренной кости больной может стать инвалидом в связи с неблагоприятным исходом лечения травмы мозга, и, наоборот, при благоприятном исходе лечения травмы внутреннего органа неудовлетворительный результат лечения закрытого или открытого перелома может стать причиной инвалидизации больного, т.е. неудовлетворительного исхода лечения в целом. Вот почему при лечении тяжело пострадавшего в остром периоде травматической болезни надо обращать внимание не только на опасные для жизни повреждения, но и на второстепенные, помня, что неблаго-прият- ный исход их лечения может быть причиной общего неблагоприятного лечения. Например, мы можем прекрасно прооперировать больного по поводу отрыва правого купола диафрагмы, но он может стать инвалидом из-за недостаточного внимания в остром периоде к обычному закрытому переломо-вывиху в голеностопном суставе, если возникнет, например, внутренний пролежень над лодыжкой из-за неустраненного при госпитализации вывиха стопы. Классификация повреждений костей и суставов будет представлена в разделе, посвященном травмам конечностей.
Рис. 1.1. Генрих Иванович Турнер (1858—1941).
Руководил кафедрой травматологии и ортопедии Санкт-Петербургской военно-полевой академии с 1894 по 1941 г. В 1900 г. открыл первую в стране клинику ортопедии. Является создателем Санкт-Петер- бургской школы травматологов-ортопедов
Рис. 1.2. Мстистав Васильевич Волков.
Директор Центрального НИИ травматологии и ортопедии {г. Москва) с 1961 г. по 19S4 г. Главный травматолог-ортопед СССР. Организатор I съезда травматологов-ортопедов (1963 г.). По его инициативе проведена специализация ортопедо-травматологической помощи в СССР и созданы кафедры травматологии и ортопедии в медицинских вузах
Рис. 1.3. Николай Константинович Митюнин (1923—1977).
Все пять лет Великой Отечественной войны был хирургом медсанбата. Принципиально усовершенствован два основных метода лечения переломов — постоянное вытяжение и внутрикостный остеосинтез стержнями. Заведовал травматологическим отделом в Институте скорой помощи имени И. И. Джанелидзе. Организовал кафедру травматологии и ортопедии в Ярославском медицинском институте (1968 г.). Создал межобластное Ярославское—Костромское—Вологодское общество травматологов-ортопедов и Ярославскую школу травматологов-ортопедов.
Рис. 1.1. |
Рис. 1.2. |
Рис. 1.3.
Глава 2. ВОПРОСЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ В ПРАКТИКЕ РАБОТЫ ВРАЧА-ТРАВМАТОЛОГА И ХИРУРГА РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЫ (МЕХАНОГЕНЕЗ И МОРФОЛОГИЯ МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ)
Травма, во всех ее проявлениях, является предметом пристального изучения врачами многих специальностей. Среди них, прежде всего, врачи-травматологи, затем нейрохирурги, офтальмологи, оториноларингологи, общие хирурги и другие. Издавна, и очень настойчиво, изучают травму и судебно-медицинские эксперты. В судебной медицине в настоящее время выделилась и стала ведущей специальная отрасль этой нау-ки — судебно-медицинская травматология, сущность которой составляет учение о повреждениях и смерти от различных видов внешних воздействий.
Аспекты изучения травмы врачами-травматологами и судебно-медицинскими экспертами имеют и сходства, и различия.
Основными задачами клинициста в случаях травм являются:
—установление наличия травмы и ее медицинских характеристик (установление диагноза);
—выбор и осуществление наиболее рационального метода лечения, с тем чтобы от травмы осталось как можно меньше последствий для пострадавшего;
—реабилитация пострадавшего;
—анализ травматизма;
—разработка методов профилактики травматизма.
Задачами судебно-медицинского эксперта являются:
—установление наличия повреждения (повреждений);
—установление медицинских характеристик повреждения (установление диагноза);
—выявление фактора внешней среды, причинившего повреждение, и генеза его действия (при механических повреждениях — механогенеза), установление конкретного орудия травмы;
—установление причинной связи (прямой или косвенной) между воздействием фактора внешней среды и возникшим повреждением;
—определение тяжести повреждения;
—установление давности возникновения повреждений, их последовательности
иприжизненное™ (при исследовании мертвых тел);
—выявление возможности возникновения повреждения в определенных условиях;
—изучение и профилактика травматизма.
Особое значение решение этих вопросов приобретает в случаях, носящих криминальный характер (убийство, покушение на убийство, умышленное причинение вреда здоровью различной тяжести).
Специфика задач судебно-медицинского эксперта при исследовании травмы такова, что их решение зависит от двух главных условий: во-первых, от детального изучения и полноты информации о медицинских характеристиках травмы (ее проявлений) и, во-вторых, от знания экспертом теории биомеханики, биосопромата, механогенеза повреждений, их клинического течения и морфологических проявлений.
В связи со сказанным необходимо сделать одно очень важное замечание. Дело в том, что в тех случаях, когда травма оказалась несмертельной или когда смерть пострадавше-