Прогноз при шоке

Легкий шок (фаза скрытой декомпенсации) — нужна терапия, возможно самоизлечение. Шок средней степени тяжести — необходима срочная инфузионная терапия. Шок тяжелый — необходима интенсивная терапия. Шок терминальный — нужна реанимация.

Пострадавший в состоянии травматического шока нетранспортабелен. Операция ему выполняется только по жизненным показаниям — остановка наружного или внутреннего кровотечения; трахеостомия при механической обструкции дыхательных путей. Лапаротомия при повреждении полого органа или кровотечении в живот; торакотомия при тампонаде сердца, внутри плевральном кровотечении или напряженном пневмотораксе, не устраняемом пункциями и торакоцентезом; трепанация черепа при сдавлении мозга; операция по поводу повреждения мочевого пузыря и уретры; операции по поводу повреждений магистральных сосудов (не сопровождающихся кровопо-

терей); первичная хирургическая обработка ран и открытых переломов; вправление

вывихов, наложение скелетного вытяжения или аппаратов внешней фиксации для временной лечебной иммобилизации закрытых переломов выполняются после инфузионной терапии шока и обезболивания. Необходимо добиться стабилизации показателей центральной гемодинамики — пульс до 100 в минуту, артериальное давление больше 100 мм рт.ст., диурез более 50 мл в минуту.

Операции по поводу закрытых изолированных и множественных переломов — остеосинтез внутренний и наружный, наложение скелетного вытяжения при политравме, сопровождавшейся тяжелым шоком, по нашему убеждению, должны выполняться лишь после полноценной по объему и продолжительности противошоковой терапии и детального обследования больного на скрытое повреждение (например, ушиб сердца), возможные ранние осложнения шока (анурия, жировая эмболия) и сопутствующие заболевания, которые могут быть причиной осложнений при проведении обезболивания и операции.

Следует подчеркнуть, что выведение из шока не ограничивается несколькими часами. Даже после стабилизации пульса, артериального давления и диуреза противошоковая инфузионная терапия должна быть продолжена в последующие дни: при легком шоке — 3 дня, шоке средней степени тяжести — 6—7 дней, тяжелом шоке — 10—12 дней.

Примером рационального решения не оперировать больного с политравмой, когда были, кажется, явные показания к операции, может быть следующее клиническое наблюдение.

Сентябрьским вечером в клинику был доставлен санитарным транспортом районной больницы студент нашего медицинского института с переломами обеих плечевых костей, осложненными повреждением лучевых нервов (кисти висели), и переломом костей левого предплечья. Сопровождал студента руководитель сельхозработ, ассистент кафедры госпитальной хирургии. Им на месте происшествия была выполнена хорошая транспортная иммобилизация переломов лестничными шинами. Состояние студента было средней степени тяжести. Из машины в приемный покой он вошел сам. Артериальное давление 110 и 70 мм рт.ст., пульс 88 в минуту — легкий шок. Больной также жаловался на боли в груди и боли в эпигастральной области. Дыхание проводилось хорошо с обеих сторон, подкожной эмфиземы и кровохаркания не было, число дыханий 22 в минуту; язык влажный, живот мягкий, брюшная стенка участвовала в дыхании, симптомов раздражения брюшины не было. Сразу возник вопрос — как осуществить временную лечебную иммобилизацию переломов предплечья и обоих плеч? Решили после инфузионной терапии легкого шока выполнить остеосинтез переломов и ревизию лучевых нервов. При подготовке к операции сделали электрокардиографию и обнаружили

ушиб сердца. Решили операцию отложить, временную лечебную иммобилизацию переломов плечевых костей осуществили скелетным вытяжением, а левого предплечья — гипсовой лонгетой. Уже на следующий день у больного усилились боли в животе, которые носили опоясывающий характер, увеличилась диастаза мочи, поднялась температура до 38,5—39,0 С0. При лапароскопии обнаружили гематому большого сальника и посттравматический панкреатит. Больной был оперирован лишь на 20 день после травмы. Выполнена ревизия лучевых нервов, они оказались просто ушиблены, и остеосинтез переломов плечевых костей и костей левого предплечья титановыми стержнями. Послеоперационный период без осложнений. Получал восстановительную терапию, был год в академическом отпуске, затем приступил к занятиям. Функция лучевых нервов восстановлена полностью. Окончил медицинский институт, работает врачом скорой помощи.

Я полагаю, что решение не оперировать этого парня было правильным, так как неизвестно, какие могли бы быть осложнения при введении в наркоз и во время наркоза, в раннем послеоперационном периоде (например, остановка сердца).

Как быть фельдшеру на ФАПе при определении допустимости транспортировки пострадавшего на этап квалифицированной хирургической помощи (районная больница) или на этап специализированной помощи (травматологическое отделение или центр)? После ориентации в объеме повреждений и постановки диагноза фельдшеру следует начать инфузионную терапию шока, пунктировав подкожную вену в локтевом сгибе. Следует связаться по телефону с хирургом районной больницы или дежурным травматологом центра и согласовать свои дальнейшие действия — объем инфузионной терапии, транспортную иммобилизацию переломов (чем и как?), направление и вид транспортировки. Инфузионная терапия продолжается до прибытия санитарного транспорта (машина ЦРБ или санитарная авиация). При невозможности этого фельдшер вливает 2 литра кровозамещающих жидкостей, вводит обезболивающие препараты, выполняет транспортную иммобилизацию переломов и случайным транспортом везет пострадавшего навстречу выехавшему санитарному транспорту (докуда он проедет, например, в распутицу) или до районной больницы. Фельдшер обязательно сам доставляет больного в больницу.

Общие принципы лечения шока

Лечение шока должно быть направлено на борьбу с болью, коррекцию нарушений кровообращения, дыхания и обмена веществ. Основой лечения является борьба с болью и трансфузионная терапия. Вливание кровезамещающих растворов, крови и лекарственных препаратов следует проводить не через иглы, а через канюли-кате- теры, введенные в вену. На ФАПе допустима и пункция вен иглой.

Каждому пострадавшему должен быть введен катетер в мочевой пузырь для диагностики степени тяжести шока. Если моча не фильтруется, то давление ниже критического уровня и, значит, шок тяжелый. Контроль за диурезом необходим для оценки эффективности противошоковой терапии.

Лечение боли. Это в первую очередь надежная транспортная иммобилизация и щадящая транспортировка пострадавшего.

На санитарных постах участка обслуживания ФАП целесообразно иметь или деревянные щиты с четырьмя прорезями для рук, или надувные резиновые матрацы. Щиты и матрацы удобны для транспортировки пострадавшего с населенного пункта на фельдшерско-акушерский пункт. Переломы конечностей на санитарном посту надо иммобилизировать специально подготовленными шинами из фанеры.

Очень важно исключить ненужные перекладывания пострадавшего в районной больнице. А этих травматичных перекладываний может быть до семи: с носилок скорой помощи на кушетку приемного покоя — раз, с кушетки после осмотра врача на каталку — два, с каталки на столешницу рентгеновского стола — три, со стола снова на каталку — четыре, с каталки на операционный стол — пять, с операционного стола на каталку — шесть и, наконец, с каталки на постель — семь. Такие перекладывания особенно пагубны для больных с переломом костей таза и позвоночника.

Профессор Н. К. Митюнин, работая в институте скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, предложил внутри больничную транспортировку больных осуществлять на деревянных щитах с прорезями для рук (рис. 6.1). При поступлении в приемный покой больного с травмой, осложненной шоком, его с носилок скорой помощи укладывают на деревянный щит, застланный матрацем, клеенкой, простынью. Под голову подкладывается подушка, больной закрывается одеялом (предупреждение переохлаждения). На этом щите больного на каталке везут в рентгеновский кабинет, подсовывая под щит кассету с пленной, делают снимки; на этом же щите его укладывают на операционный стол и со стола на кровать. Таким образом, вместо семи травматичных перекладываний делают лишь одно. Конечно, если учесть и перекладывание на ФАПе с кушетки на носилки санитарной машины, то перекладываний два.

Очень неплохо иметь в санитарной машине скорой помощи районной больницы надувной щит с четырьмя ручками (рис. 6.2). При оказании помощи тяжело пострадавшему этим щитом накрывают обычные носилки и на него кладут больного. В приемном покое районной больницы щит надувают насосом-мехом (насос-лягушка) и на этом надутом щите пациента укладывают на каталку, рентгеновский стол, операционный стол и на кровать. Надувной щит удобен еще и тем, что его можно сдуть на операционном столе, тогда удобно хирургам подойти к столу и оперировать, можно пользоваться приспособлениями-фиксаторами стола, можно изменить форму столешницы (например, поднять подпоясничный валик при операции на желудке или забрюшинном пространстве). Всего этого нельзя сделать, если больной лежит на деревянном щите. В районной больнице надо иметь 4—5 таких надувных матрацев-носилок, чтобы они были в каждой машине скорой помощи и в приемном покое для обмена.

Следует обязательно подчеркнуть, что фельдшер особенно тщательно должен выполнять транспортную иммобилизацию переломов. Село не город. Больной добирается до районной больницы несколько часов. Может быть пролежень от давления шиной на кожу в области лодыжек, мыщелков, локтевой отросток; может быть отморожение в холодное время года. Если не будет правильной иммобилизации поврежденного сегмента, то транспортировка по плохой дороге усугубит шок. Особенно надо быть педантичным при выполнении транспортной иммобилизации переломов бедренной кости деревянной шиной Дитерикса. Никакой другой прием не создает необходимого вытяжения отломков бедренной кости, как это есть в шине Дитерикса. Поэтому фельдшер обязан иметь такую шину. Надо четко знать, как правильно иммобилизировать плечо большой лестничной шиной, как выполнить иммобилизацию сломанной голени тремя лестничными шинами Крамера. Техника транспортной иммобилизации будет разобрана в главе, посвященной частным вопросам оказания помощи пострадавшим с повреждениями конечностей.

Местная и проводниковая анестезия

В условиях фельдшерско-акушерского пункта введение 1% раствора новокаина в место перелома (бедро — 40 мл? голень — 40 мл, плечо — 30 мл, предплечье — по 15 мл в

место перелома локтевой и лучевой кости) может быть выполнено с очень большой осторожностью, так как велика опасность занесения инфекции в гематому и флегмоны при закрытом переломе. Никоим образом не возбраняется ввести новокаин в место перелома в перевязочной фельдшерско-акушерского пункта, если фельдшер к этому готов. Место перелома должно быть полностью обнажено, и кожа обработана тщательно йодной настойкой и спиртом, новокаин надо вводить 20-граммовым разовым шприцем и делать все аподактильно. При введении иглы в место перелома в шприце должна появиться кровь из гематомы. Нельзя вводить новокаин при тяжелом шоке и терминальном шоке. Обязательно надо расспросить больного, делали ли ему раньше инъекции новокаина и как он их переносил. Редко, но бывает индивидуальная непереносимость новокаина с остановкой дыхания и сердечной деятельности.

Я несколько лет тому назад лечил участника Великой Отечественной войны, командира танка, полковника в отставке. Упав с высоты, он сломал плечо и обе голени. Был оперирован под наркозом, стал ходить с костылями, потом с палочкой. Решил подлечить зубы, пока на больничном листе (работал он в отделе снабжения Ярославского моторного завода). В стоматологической поликлинике после введения новокаина в десну для обезболивания зуба у него возник анафилактический шок с остановкой дыхания и сердечной деятельности. Никто не готов был к этому, и больной скончался. Наверное, каждый хирург может привести подобное наблюдение. И каждый, кто вводит новокаин, должен спросить больного о возможной непереносимости и должен быть готов к простейшей реанимации — управляемому дыханию и массажу сердца.

В условиях хирургического отделения надо широко применять введение новокаина в место перелома (но не при тяжелом шоке! — новокаин снимает спазм артериол и ускоряет наступление патологического депонирования крови). После такого обезболивания можно без опасности углубления шока выполнить совершенную транспортную иммобилизацию перелома (готовя больного к отправке в травматологический центр) или индустриальными приспособлениями — шинами Крамера или Дитерикса, или гипсовой лонгетой. Но опять же, хирург должен всегда помнить о возможной флегмоне зоны перелома, если инъекция будет сделана с нарушением асептики.

У нас в Ярославле много лет тому назад (но все до сих пор помнят) был судебный процесс после такого осложнения. В нашем травмопункте дежурный травматолог ввел учительнице-пенсионерке в гематому при переломе костей предплечья 1% новокаин, сделал репозицию перелома, наложил гипсовую лонгету. На следующий день появились высокая температура, боли в месте перелома, которые были расценены коллегой как сдавление гипсом, и вскрытие флегмоны было выполнено лишь на 4 день. Все закончилось тяжелейшей рубцовой контрактурой предплечья и кисти. Судебный процесс закончился благоприятно для врача, но из хирургии он ушел.

Для обезболивания могут быть введены анальгетики — 50% раствор анальгина 2 мл, можно в сочетании с 2 мл димедрола, или наркотики — 2% раствор промедола 1 мл с 0,1% раствором атропина 0,5 мл; вместо промедола можно ввести внутримышечно 1 мл 2% раствора омнопона. Больным с тяжелым шоком нельзя вводить наркотики по той же причине, что и новокаин в гематому. Это можно сделать лишь на фоне внутривенной инфузионной терапии после подъема максимального артериального давления.

При тяжелом шоке следует исключить при госпитализации больного в районную больницу ненужные диагностические исследования — например, рентгенография таза, позвоночника, контрастирование мочевого пузыря. Эти исследования следует выполнять после инфузионной терапии по стабилизации состояния больного.

Для предупреждения и лечения боли на этапе квалифицированной хирургической