Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Т - хирургия повреждений (Ключевский).pdf
Скачиваний:
1274
Добавлен:
15.03.2015
Размер:
9.61 Mб
Скачать

помощи (районная больница) производится первичная лечебная иммобилизация, если больной и не переводится сразу в специализированное травматологическое отделение. Если шок легкий или средней степени тяжести, то первичную лечебную иммобилизацию при переломе бедра, голени и плеча осуществляют демпферным скелетным вытяжением. Если состояние больного тяжелое — тяжелый шок, то переломы плеча, предплечья и голени иммобилизируют гипсовой лонгетой, а переломы бедренной кости — на шине Белера двумя гипсовыми пластами по Митюнину (рис. 6.3). Надо проследить, чтобы гамак для голени не был сильно натянут, иначе будут сдавлена икроножная мышца. Одна большая гипсовая лонгета (120 см) укладывается с наружной стороны ноги и шины, другая (80 см) — по внутренней стороне бедра и шины. Нижний край лонгет подгибается вокруг верхнего прутка шины и заводится пальцами правой руки между конечностью и гамаком шины. Противоположная сторона шины моделируется по бедру и голени. Лонгеты широким бинтом фиксируются вокруг верхней рамы шины и конечности.

Первичная лечебная иммобилизация переломов плеча, голени, предплечья может быть выполнена спицевыми аппаратами внешней фиксации, наложенными по типу модуля, — один перекрест спиц устанавливается как можно выше от места перелома, второй — как можно ниже. Спицы натягиваются в кольцах, которые фиксируются между собой в положении максимального растяжения и устраненного ротационного смещения отломков (ось конечности должна быть правильной). Удобны для этой цели и стержневые аппараты, особенно для первичной лечебной иммобилизации переломов бедренной кости.

В заключение этого раздела главы о предупреждении и лечении боли при шоке надо еще раз подчеркнуть недопустимость перекладываний пострадавшего с переломами костей таза и полифрактурами. К сожалению, наша медтехника не выпускает специальных щитов для внутрибольничной транспортировки больных, и в районных больница да и в травматологических клиниках до сих пор перекладывают больного несколько раз, пока не положат на койку.

Лечение расстройств гемодинамики при шоке

Лечение расстройств гемодинамики при шоке преследует цели ликвидировать гиповолемию (кровопотерю), поднять уровень максимального артериального давления выше критического уровня и выше, увеличить число эритроцитов и осмотическое давление плазмы. При этом имеет значение как общий объем трансфузионных сред, так и их состав, скорость и продолжительность инфузионной терапии.

Определить какие-то общие нормы суммарного объема крови и кровезамещающих жидкостей трудно. Существующие схемы объемов жидкостей, переливаемых в течение первых суток, в зависимости от тяжести шока и кровопотери носят ориентировочный характер. Так, объемы инфузий по Неговскому составляют: шок легкий — 1,5—2,4 л, шок средней степени тяжести — 3—4 л, тяжелый шок — 5—6 л и терминальный шок — до 10—12 л. Такие же примерно цифры приводит и отделение интенсивной терапии Харьковского НИИ скорой помощи (Н. К. Голобородько 1987). По его мнению, кровь в общем объеме инфузионной терапии занимает 20—30%, а оптимальное соотношение между каллойдами и кристаллоидами должно быть 1:2 или 1:3.

Очень ценные данные по зависимости инфузионной терапии от тяжести повреждения и шока выработала Санкт-Петербургская «школа шокистов», которой руководил Ю. Н. Цибин (1980). Они установили зависимость длительности шока в часах (+Т) и продолжительности жизни в часах (-Т) от возраста пострадавшего (В), частоты пульса

(П), уровня систолического артериального давления (АД) и суммарной балльной оценки тяжести травмы.

Общий балл шокогенности (К) определяется путем суммирования баллов отдельных повреждений (таблица 6.1).

На основании прогнозирования тяжести шока по Ю. Н. Цибину (1980) можно ориентировочно определить сроки и объем необходимой интенсивной терапии. Эти закономерности подтвердил и Э. Г. Грязнухин (1988) (таблица 6.2).

Как видно из таблицы, кристаллоиды в 2—3 раза превышают по объему коллоиды. Однако при тяжелой политравме на фоне продолжающейся крове- и плазмопотери указываемые выше объемы часто не решают задачу спасения пострадавшего.

Большое значение имеет не только объем, но и скорость инфузии. При тяжелом и терминальном шоке вливание надо проводить со скоростью до 100 мл в минуту. Кровопотеря в первый час должна быть восполнена на 70%. Для этого кровь и кровезамещающие растворы вливают в 2—3 вены через канюли-катетеры в центральные вены — в подключичную, кубитальную (с проведением катетера вверх на 20 см). Конечно, каждый хирург должен уметь сделать веносекцию на ноге.

 

 

Таблица 6.1

 

 

Наименование повреждений

Баллы

 

 

Травма живота с повреждением двух и более паренхиматозных

 

органов или разрывом крупных

кровеносных сосудов

10,0

Множественные двухсторонние переломы ребер с повреждением

 

органов грудной клетки

;

6,0

Открытый оскольчатый перелом бедра, отрыв бедра

5,0

Ушиб головного мозга, перелом свода или основания черепа

4,5

Травма груди с повреждением органов грудной клетки,

 

гемоторакс, пневмоторакс. Множественные переломы костей таза

4,0

Травмы живота с повреждением полых органов, диафрагмы. От-

 

крытый перелом переднего отдела таза, перелом бедра

2,0

Обширная лоскутная рана, большая гематома. Закрытый перелом

 

костей голени. Открытый и закрытый перелом плеча, лицевого

 

скелета

 

1,5

Переломы позвонков с повреждением и без повреждений спинного

 

мозга. Открытый перелом костей предплечья, отрыв и размозже-

 

ние стопы

 

0,5

Одиночные переломы костей таза. Закрытый перелом одной кости

 

голени, костей стопы, предплечья, кисти; размозжение и отрыв

 

кисти; переломы ключицы, лопатки, грудины, надколенника.

 

Краевые переломы различных костей

0,1

 

 

 

Техника веносекции. После обработки кожи стопы и голени пеленками закрываются стопа и голень. Под местной анестезией 0,25% раствором новокаина продольным разрезом длиной 3—4 см у переднего края медиальной лодыжки рассекаются кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция (вена лежит на собственной фасции, и рассекать ее не надо). Легко отыскивается большая подкожная вена (ширина ее 3—4 мм). Под нее подводятся две шелковые нити. Дистальная нить завязывается узлом. За эту нить, как

за держалку, хирург натягивает книзу вену, рассекает малыми куперовскими ножницами ее стенку на половину ширины и на 1 см выше лигатуры (разрез лучше делать косой — снизу вверх и спереди назад). В вену вводится катетер-канюля на 15—20 см. Над ним завязывается двумя узлами проксимальная нить. Из канюли начинает вытекать венозная кровь. Подсоединяется система для внутривенных инфузий. На рану накладываются шелковые швы. После прекращения инфузий (несколько часов или дней) катетер выдергивается из вены, накладывается давящая повязка.

 

 

 

Таблица 6.2

 

 

 

 

Показатели

Шок I ст.

Шок II ст.

Шок III ст.

 

 

 

 

Шокогенность политравмы (баллы)

3,8+0,2

7,3+0,3

12,8±1,2

Средняя продолжительность интен-

 

 

 

сивной терапии (сутки)

1,5±0,3

4,0+0,5

7,0+2,0

Общий объем инфузий (л)

3,9±0,3

12,0+2,0

24,0+4,0

Соотношение: кровь-коллойды-крис-

 

 

 

таллойды

0-0,5:2:4

1:1,5:3

1:1:2

Глюкоза (г)

100±10

320±20

480±20

Гидрокортизон (мг)

1000+5

1800+60

2800+40

 

 

 

 

Во время инфузий каждые пять минут измеряется артериальное давление, контролируется фильтрация мочи (в мочевой пузырь для этого непременно должен быть введен катетер). При больших по объему инфузиях в две-три вены надо контролировать и центр&чьное венозное давление. Это делается очень просто — опускают вниз банку с раствором, вливаемым в подключичную вену, и измеряют расстояние между нижним краем большой грудной мышцы и уровнем жидкости или крови в банке. Это расстояние соответствует центральному венозному давлению. Если в ответ на массивную и быструю инфузию в 2—3 вены артериальное давление не поднимается, а центральное венозное давление растет, то следует начать внутриартериальное нагнетание крови. Внутриартериальное нагнетание крови производится не с целью

восполнения кровопотери, а для улучшения кровоснабжения мышцы сердца, т. е. для стимуляции сердечной деятельности при терминальном шоке.

Техника обнажения артерии и внутриартериального нагнетания крови. При отрыве конечности следует найти культю магистральной артерии, катетеризировать ее, завязать над канюлей-катетером и артерией шелковую лигатуру и подсоединить систему для переливания жидкости.

Нельзя для внутриартериального нагнетания крови использовать плечевую артерию, бедренную артерию, так как в случае тромбоза этих сосудов после артериосекции и катетеризации может наступить декомпенсация кровоснабжения дистальных отделов конечности. Когда я был еще студентом, то в акушерской клинике было подобное осложнение — роженице вливали кровь в правую плечевую артерию, а потом сделали ампутацию руки.

Для внутриартериального нагнетания крови следует использовать заднюю большеберцовую артерию в лодыжечном канале или лучевую артерию.

Для обнажения задней большеберцовой артерии надо сделать продольный разрез на средине расстояния между задним краем внутренней лодыжки и ахилловым сухожилием, после рассечения кожи и поверхностной фасции продольным разрезом вскрыть

собственную фасцию, под ней расположена фасция лодыжечного канала. Она по плотности почти такая же, как собственная фасция голени. После рассечения лодыжечного канала хорошо видна в сопровождении двух вен задняя большеберцовая артерия. Глубже их лежит большеберцовый нерв. Он имеет диаметр до 5 мм, спутать его с артерией невозможно. Под артерию подводится одна шелковая лигатура. Потягивая за нее ножницами, рассекают на '/3 ширины стенку артерии, вводят в просвет катетер (если его нет, то иглу Дюфо), над ним завязывают лигатуру.

Для обнажения лучевой артерии делается разрез кожи, поверхностной и собственной фасции в нижней трети лучевой борозды предплечья (проекция артерии по линии, соединяющей точку, расположенную на середине локтевой ямки, с верхушкой шиловидного отростка лучевой кости).

Кровь нагнетается в артерию под давлением 200—220 мм рт.ст. Для этого к трубке между грушей и флаконом подсоединяется через тройник манометр. После создания во флаконе давления 200 мм рт.ст. трубка, идущая от флакона к вене, пережимается любым зажимом 50—60 раз в минуту. Кровь под давлением заполняет артерию и аорту, захлопываются полулунные клапаны, и кровь прерывистой струёй поступает в коронарные артерии.

Примером успешной терапии терминального травматического шока может быть следующее клинического наблюдение.

Юноша 17 лет был доставлен в клинику с оторванной трамваем левой ногой на уровне верхней трети бедра. Состояние при госпитализации терминальное — дыхание аритмичное, сознания нет, пульс на периферии и артериальное давление не определяются. Я оказался в это время в приемном покое. На носилках скорой помощи мы внесли умирающего юношу в реанимационный зал и, не снимая с носилок, положили на каталку. В две вены (подключичную и кубитальную с другой стороны) и через культю в бедренную артерию начато нагнетание полиглюкина и почти сразу, крови. За час влито 2,5 л крови и 2 л кровозамещающих жидкостей. Артериальное давление поднялось до 120, стал хорошо определяться пульс на лучевых артериях — 96 в минуту. Под наркозом сделана первичная хирургическая обработка раны с формированием культи. На третий день после операции мама мальчика, учительница математики сельской школы, заметила, что он слепой. Были тяжелые нарушения интеллекта. Через месяц зрение восстановилось, но он не мог складывать и умножать простые числа (учился на 3 курсе автомеханического техникума). Смог продолжить учебу в техникуме лишь через год (мать очень много работала с сыном). Окончил техникум с большим трудом. Работать по специальности не смог, уехал в деревню к родителям, работает сторожем в колхозе.

Это наблюдение очень интересное исключительно тяжелой кровопотерей (корковая слепота!) и эффективностью массивной и быстрой инфузионной терапии. В этом случае было показано и внутри артериальное нагнетание крови.

Лечение расстройств дыхания при шоке включает в себя, в первую очередь, устранение механической окклюзии дыхательных путей. Окклюзия может быть обусловлена запавшим языком, рвотными массами, слюной, зубным протезом. Надо повернуть голову больного набок и пальцами правой руки убрать из ротовой полости инородное тело или осушить ее марлевой салфеткой. Если причиной закупорки является запавший язык, то следует ввести воздуховод (он непременно должен быть на фельдшерско-акушерском пункте). Если воздуховода нет, то язык следует прошить нитью (большой крутой иглой строго по средней линии, отступя от кончика на 3 см) и завязать нить вокруг шеи с максимально вытянутым изо рта языком.

На этапе первой врачебной помощи (участковая больница) и в районной больнице может быть выполнена искусственная вентиляция легких портативным аппаратом. При

невозможности стойкого восстановления проходимости дыхательных путей должна быть выполнена трахеотомия.

Трахеотомия может быть верхняя — трахея рассекается выше перешейка щитовидной железы (чаще она выполняется у взрослых), нижняя — трахея рассекается ниже перешейка щитовидной железы (чаще у детей) и чресшеечная (она выполняется при широком перешейке щитовидной железы).

Больной лежит на спине с валиком под плечами и умеренно запрокинутой кзади головой. Санитарка или медицинская сестра удерживает голову больного руками, чтобы лицо было направлено строго вверх. Операционное поле обрабатывается спиртом и дважды йодной настойкой, потом снова спиртом (для предупреждения ожога лица и шеи). Если позволяют время и обстановка, то операционное поле закрывается стерильными простынями: одной — вдоль тела от ключиц вниз так, чтобы яремная вырезка рукоятки грудины была свободна для осмотра и пальпации; вторая простыня укладывается поперек от края подбородка и нижней челюсти, концы ее заворачиваются на плечи больного. Если больной без сознания, то операция выполняется Зез обезболивания. Если сознание сохранено, то производится местная инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина. Разрез кожи по средней продольной линии шеи от перстневидного хряща вверху до яремной вырезки грудины внизу. Кровотечение из сосудов подкожной клетчатки останавливается зажимами или электрокоагуляцией. Надо помнить о средней вене шеи под первым листком фасции и об яремной дуге за рукояткой грудины в межапоневротическом пространстве. Мышцы шеи раздвигаются продольно короткими браншами крючков Фарабефа. При широком перешейке безопаснее делать чресшеечную трахеотомию — под перешеек подводится кривой кровоостанавливающий зажим Бельрота, разведением его бранш отсепаровывается перешеек от трахеи, пережимается двумя кривыми зажимами Бельрота или Кохера, между ними пресекается перешеек, прошивается и перевязывается каждая культя перешейка. Если делается верхняя трахеотомия, то мобилизуется верхний край перешейка и тупым коротким концом крючка Фарабефа перешеек оттягивается вниз. Если делается нижняя трахеотомия, то мобилизуется нижний край перешейка, и он крючком оттягивается кверху.

Трахея обнажена. Двумя острыми трахеотомическими крючками за кольцевидный хрящ трахея оттягивается кпереди. Между трахеотомическими крючками остроконечным скальпелем рассекаются два кольцевидных хряща трахеи. При слишком деликатном (неуверенном) проколе трахеи скальпелем он может отслоить слизистую трахеи от передней ее стенки, и тогда трахеотомическая трубка будет введена между передней стенкой трахеи и слизистой. Наоборот, при слишком резком движении скальпелем можно проткнуть и заднюю стенку трахеи.

После рассечения трахеи и ее просвета выравнивается воздух с кровью. Рану трахеи надо развести специальным расширителем или просто растянуть в стороны трахеотомические крючки. В просвет трахеи заводится трахеотомическая трубка — при введении конца трубки в просвет трахеи хирург держит трубку перпендикулярно трахее, но как только конец заведен в просвет, хирург верхний конец трубки перемещает кверху до средней линии шеи и только после этого продвигает трубку по трахее вниз, пока ограничители ее не поравняются с кожей. Края рассеченной трахеи надо подшить к коже для предупреждения попадания воздуха из трахеи в клетчаточные пространства шеи и средостенье. После этого послойно зашивается операционная рана. Внешнюю трубку за флажки-ограничители подвязывают марлевыми тесемками вокруг шеи. Операция закончена.

Трахеотомию должен уметь сделать каждый выпускник медицинского института.

Врач, выполняющий трахеотомию, испытывает страх только при первой операции (это мои личные впечатления). Конечно, труднее бывает при выполнении трахеостомии у ребенка. Очень важно, чтобы помощник не сместил крючками Фарабефа рану в сто-