Глава 8. РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Раневая инфекция — ближайшее осложнение ранений.

По современным представлениям, всякая случайная рана является бактериально загрязненной. Однако попадание и присутствие микробов в ране еще не означает развития в ней инфекционного процесса.

Развитие раневой инфекции определяется местными и общими предрасполагающими факторами. К местным относятся: локализация раны, характер раны (огнестрельная, неогнестрельная, укушенная и т. д.), тяжесть разрушения тканей, наличие в ране сгустков крови, инородных тел и нежизнеспособных тканей, степень загрязнения раны возбудителями гнойной инфекции, возможная гипоксия тканей зоны ранения.

Существенно, что даже самая патогенная микрофлора, попадая в рану, способна вызвать в ней развитие инфекционного процесса только в тех случаях, когда общее количество микробов в ране достигает определенного «критического» уровня. Доказано, что для развития инфекции в чистой ране необходимо, чтобы количество микробов составляло не менее 2—8 млн. на 1 см2. «Критический уровень» бактериальной обсемененности может быть значительно меньшим — 10 тыс. микробов на 1 см2 при наличии в ране мертвых тканей и инородных тел, еще меньшим — 100 микробных тел на 1 см2 при наличии гипоксии. Поэтому так важно во время первичной хирургической обработки иссечь все нежизнеспособные ткани, остановить кровотечение, снять жгут, передавливающий ткани в течение возможно длительного времени, и хорошо отмыть рану или физиологическим раствором, или, лучше, раствором антисептика. Кровь и сгустки в ране являются хорошей питательной средой для микроорганизмов. Таким образом, рану после иссечения явно нежизнеспособных тканей и остановки кровотечения надо не зашивать (огнестрельную или укушенную) и обязательно дрениро-

вать для оттока крови трубочками, введенными в глубину раны через отдельные проколы.

Замечено, что если рана расположена на задней поверхности тела и больной лежит на ней, выдавливая весом сегмента кровь из раны, то нагноения встречаются значительно реже. Так, часто в нашей клинике выполняется операция однополюсного эндопротезирования тазобедренного сустава при переломе шейки бедренной кости. Эту операцию делаем из заднего доступа по Гибсону-Муру. Операция травматичная — разрез кожи около 25 см, раздвигаются мышцы ягодичной области, рассекаются ротаторы бедра, сбивается долотом шейка бедренной кости по межвертельной линии, специальным инструментом в виде рашпиля («шарошкой») рассверливается канал в диафизе, то есть возможность образования гематомы и, следовательно, нагноения ее большая. Но после операции больной лежит на операционной ране, поэтому вся кровь из раны выдавливается через трубчатый дренаж в перчатку. Это обычно 400—600 мл. Поскольку рана «сухая», то нагноений после эндопротезирования нет, хотя эту операцию мы выполняем людям старческого возраста, часто не совсем опрятным после операции. Вот почему имеет большой смысл старая рекомендация класть на рану после операции мешочки с песком. Однако следует заметить, что эти рекомендации полезны только в том случае, если врач, наблюдающий пациента, уверен, что давящий предмет не будет,

напротив, создавать препятствие оттоку раневого содержимого. В этом можно убедиться, внимательно прослеживая характер отделяемого, в том числе при изменении положения тела больного или при дополнительной (контрольной) аспирации содержимого шприцем.

Важное значение в возможности нагноения имеет локализация раны. Раны, расположенные на сегментах конечностей, имеющих большие мышечные массивы, более опасны в плане развития тяжелых гнойных осложнений (особенно анаэробной инфекции). Вот почему раны на бедре, на задней и наружной поверхности голени, раны ягодичной области НАДО ЛЕЧИТЬ ТОЛЬКО В СТАЦИОНАРЕ. Под наркозом должна быть выполнена полная ревизия раны с иссечением размятых и разрушенных мышц. И такая рана обязательно должна быть дренирована.

Примером неправильной тактики может быть следующее наблюдение. Шофер, 44 лет, во время автоаварии 05.11.91 г. получил удар железным предметом

по передней поверхности бедра. Обратился в Диево-Городищенскую участковую больницу Некрасовского района Ярославской области. Здесь на рану наложили повязку, и больной поехал в Ярославль (35 км) по месту жительства. Обратился в травмопункт. Рана 4x2 см, расположена на передней поверхности бедра в верхней трети в проекции сосудистого пучка. Под местной анестезией дежурным травматологом выполнена хирургическая обработка раны, вставлен в угол раны перчаточный дренаж, наложили на кожу 4 шва. После операции лечился амбулаторно, постоянно была субфебрильная температура, из раны, там, где стоял дренаж, выделялась сукровица, потом гной. 08.12.91 г. госпитализирован в хирургическое отделение, где проведена антибактериальная терапия. Ревизии раны не делали. Сохранялась субфебрильная температура, гнойное отделяемое из угла зажившей раны (свищ). 21.01.92 г. переведен в клинику. Свищ закрылся, температура субфебрильная. Не работает с 05.11.91 г. Имеется плотной консистенции опухоль латеральные раны, она не смещается по отношению к бедренной кости. На рентгенограмме по передней поверхности кости в проекции раны оссификат 4x5 см, расположенный близко к кости, небольшой периостит. Выполнена операция ревизия раны. Оссификат иссечен, он не спаян с костью, в нем инородное тело — кусочек материи (от брюк). Рана дренирована, зашита редкими швами, заживление без осложнений.

Всего этого могло не быть, если бы первичная хирургическая обработка раны бедра была выполнена в условиях стационара под наркозом.

Другой подобный пример. Милиционер, 22 лет, 28.07.91 г. вечером был сбит мотоциклом и доставлен сразу с открытым переломом костей правой голени в хирургическое отделение Буйской городской больницы Костромской области. Дежурный хирург под местной анестезией выполнил хирургическую обработку раны, зашил ее, наложил скелетное вытяжение за пяточную кость. Сформировался свищ. На вытяжении был 1,5 месяца. Затем перевезен в травматологическое отделение головной больницы Северной железной дороги. Здесь наложен аппарат Илизарова. Через 2 месяца он снят и продолжена иммобилизация гипсовой повязкой. 20.02.92 г. (7 месяцев после травмы) осмотрен в клинике травматологии г. Ярославля. Имеются несращение и остеомиелит. За время болезни уволен из милиции.

Причиной тяжелого осложнения — остеомиелита и несращения была неполная первичная хирургическая обработка. Она не могла быть полной, поскольку выполнялась под местной анестезией.

К местным факторам, определяющим возможность развития гнойной инфекции, относится и гипоксия зоны ранения (о чем мы уже упоминали), которая может возникнуть вследствие повреждения магистральной артерии после наложения жгута (остановка кровотечения, обескровливание на операции, выполнение операции под внутрикостной анестезией), перевязки магистральной артерии, при выполнении операции под местной анестезией на сегментах с малым массивом мягких тканей (стопа, кисть). Это надо

знать фельдшерам, врачам участковых больниц и не накладывать без показаний жгут, а останавливать кровотечение из раны в возможных случаях давящей повязкой. Хирургам ЦРБ не надо без надобности перевязывать артериальные веточки, не надо делать операций на стопе и кисти под местной анестезией.

Однажды в нашей клинике оперировал очень известный онколог-ортопед Сергей Тимофеевич Зацепин. Он удалял девочке 7 лет большую опухоль в ягодичной области, плотно спаянную с надкостницей подвздошной кости. Эта операция у девочки была уже третьей. Я и мой коллега профессор В. К. Миначенко, ангиотравматолог, предложили ему для уменьшения кровопотери перевязать перед удалением опухоли внутреннюю подвздошную артерию из внебрюшинного доступа (от нее отходит коротким стволом ягодичная артерия, кровоснабжающая опухоль). Он отказался, сославшись на два своих наблюдения анаэробной инфекции ягодичной области после перевязки для уменьшения кровопотери внутренней подвздошной артерии. Операция была трудной, опухоль буквально с надкостницей отделяли от подвздошной кости, верхнюю ягодичную артерию Зацепин выделил очень осторожно и перевязал ее в надгрушевидном отверстии. Рана была зашита наглухо (дренажи вводили через проколы кожи), она зажила без осложнений. Прошло 10 лет. Девочка учится в медицинском училище. Рецидива нет.

Кстати, о возможности нагноения надо помнить средним медицинским работникам, когда они делают уколы пожилым людям и старикам в зоны пониженного кровообращения, в частности, в ягодичную область (она всегда обескровлена, так как придавлена к постели).

В г. Угличе в неврологическом отделении на обследовании для переосвидетельствования во ВТЭК лежала 50-летняя женщина, инвалид I группы. После укола в ягодичную область у нее появились высокая температура и краснота с отеком на месте укола. Дежурный врач (педиатр) заподозрил начинающийся постинъекционный абсцесс, назначил антибиотики. Утром больную осмотрел хирург и диагностировал анаэробную инфекцию. Были сделаны разрезы, вводилась противогангриозная сыворотка, но больная через двое суток скончалась. Комиссия обл здрав отдела, по жалобе дочери умершей, подробно изучила работу неврологического отделения, никаких нарушений в санэпидрежиме не было обнаружено. Но тем не менее, стремясь погасить претензии дочери умершей, приказом по облздравотделу с заведующего отделением была снята первая категория, а доктор переведена на должность рядового врача. Это было сделано неверно, так как возникшая анаэробная инфекция от укола — несчастье для больной и персонала отделения. Но появлению осложнения способствовало, безусловно, то, что инъ-' екция была сделана в обескровленную ягодичную область у лежачей больной.

К общим предрасполагающим факторам, определяющим возможность развития раневой инфекции, относятся обескровливание, шок (гипоксия тканей), сопутствующие заболевания (диабет), лучевая болезнь.

Виды раневой инфекции — гнойная, гнилостная, анаэробная, столбняк, дифтерия раны, туберкулез, сифилис раны, актиномикоз, сибирская язва.

Гнойная инфекция ран

Возбудители — стафилококк (78—80%), стрептококк, бактерии группы протея, кишечная палочка, синегнойная палочка, клостридиальные и неклостридиальные анаэробы. В последнее десятилетие наметилась тенденция к стабильному увеличению удельного веса грамотрицательньгх возбудителей в развитии гнойной инфекции ран. Учитывая разнообразие микробной флоры в развитии гнойной хирургической инфекции, все же целесообразно различать неспецифическую и специфическую инфекцию. К последней

относятся анаэробная инфекция, включающая в себя газовую, неклостридиальную инфекцию и столбняк.

Проявления гнойной инфекции бывают очаговые и общие. К очаговым относятся нагноения раны, флегмона раны, околораневой абсцесс, гнойный затек, околораневая рожа, тромбофлебит, лимфангоит, лимфаденит, остеомиелит, гнойный артрит.

Общие проявления гнойной инфекции — гнойно-резорбтивная лихорадка и сепсис. Сущность нагноения ран — отторжение мертвых тканей. Поэтому нагноение и регенерация — единый биологический процесс. Развитие нагноения начинается с участков некроза раневой поверхности. Распространение гнойной инфекции связа-

но с растворением ферментами микробов (энзимами) мертвых тканей.

Важно подчеркнуть, что свежие раны до момента полного покрытия их грануляциями не способны задерживать тканевые и микробные токсины, а также самих бактерий от проникновения и распространения их в организме больного. Раны, покрытые грануляциями, являются барьером для этих продуктов. В связи с этим в первой фазе раневого процесса (фаза воспаления) антимикробные препараты должны обладать высокой осмотической активностью, чтобы обеспечить интенсивный отток экссудата из глубины раны в повязку; антибактериальным воздействием на возбудителей инфекции; способствовать расплавлению и отторжению некротических тканей.

Вторая фаза раневого процесса — фаза регенерации, характеризуется образованием и созреванием грануляционной ткани. Наряду с подавлением инфекции в ране, в этот период целесообразно использовать препараты, защищающие грануляции от повреждения и способствующие их развитию.

Основным методом лечения, позволяющим очистить рану от некротических тканей, полноценно ее дренировать и создать условия для заживления, является адекватная вторичная хирургическая обработка раны, с последующим медикаментозным лечением.

Операция заключается в широком рассечении раны, вскрытии всех карманов и затеков, по возможности полном иссечении всех нежизнеспособных тканей и эффективном дренировании.

Хирургическая обработка гнойной раны при аэробной неспецифической инфекции должна осуществляться при полном обезболивании. Это или проводниковая анестезия, или наркоз. Общую анестезию лучше проводить с сохранением спонтанной вентиляции легких.

У больных с тяжелыми формами гнойной инфекции и нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы и вентиляции легких целесообразно эндотрахеальное проведение общей анестезии.

Выполнять хирургическую обработку тонной раны под местной анестезией недопустимо.

Техника оперативного вмешательства. Хирургическую обработку гнойной раны целесообразно проводить в соответствии с принципами хирургической обработки «свежей» раны.

После обработки и дезинфекции кожи рану широко рассекают, раневой канал и полость гнойника тщательно осушивают, удаляя гной и остатки расплавленной ткани. Рану промывают антисептиками и ревизуют. Затем тщательно иссекают видимые на глаз нежизнеспособные ткани.

Степень жизнеспособности тканей в ходе операции определяется на основании общепринятых клинических признаков (наличие видимой деструкции тканей, пропитывание гнойным экссудатом и кровью, отсутствие кровоточивости и сокращения мышечных волокон).

Достоверным признаком жизнеспособности тканей является обильное капиллярное кровотечение, а для мышечной ткани — характерный цвет и сокращения мышечных волокон.

В некоторых случаях помогает пальпаторный контроль, позволяющий определить наличие инфильтрации тканей. По возможности участки инфильтрации подлежат иссечению, поскольку в их толще всегда находится множество микроабсцессов и микроочагов некроза.

Иссечение следует производить радикально, так как оставленные в ране ткани сомнительной жизнеспособности в дальнейшем некротизируются и являются хорошей средой для продолжающейся инфекции.

Следует рассекать размозженную кожу. При наличии мраморного оттенка кожи, цианозе и резкой гиперемии кожи также нет уверенности в ее жизнеспособности, поэтому целесообразно как минимум делать послабляющие разрезы, а в последующем возможно и иссечение ее участками.

Измененная жировая клетчатка (расплавленная, тусклая, пропитанная гноем, кровью и серозным экссудатом, содержащая инфильтраты и микроабсцессы) должна широко иссекаться, потому что она является резервуаром инфекции. При флегмозном поражении подкожной клетчатки она должна быть иссечена до здоровых участков ее. Наиболее опасным является наличие первичных некрозов подкожно-жиро- вой клетчатки, что свидетельствует о поражении ее неклостридиальной анаэробной инфекцией.

Апоневроз должен быть широко рассечен для адекватного доступа к глубоким слоям раны и декомпрессии мышц. Нежизнеспособные его участки подлежат иссечению. Первичный или преимущественный некроз апоневроза также свидетельствует в пользу анаэробной неклостридиальной инфекции. Особенно это обстоятельство диктует необходимость тщательного выполнения хирургической обработки, поскольку дальнейшее распространение процесса по апоневрозу и фасциальным пространствам идет очень быстро и незаметно. Радикальное иссечение пораженных тканей в этом случае является единственным эффективным лечебным пособием.

Подлежат иссечению и некротизированные, пропитанные кровью и гноем, содержащие множественные микроабсцессы и инфильтраты мышцы.

Концы поврежденной кости при нагноившемся открытом переломе, лишенные надкостницы или пораженные краевыми остеомиелитом, или удаляются пилой Джигли, или скусываются. Необходимо убирать и свободно лежащие костные осколки. Не надо бояться образования дефекта кости в результате хирургической обработки, так как в условиях специализированного ортопедического отделения дефект кости может быть восстановлен билокальным или трилокальным внеочаговым компрессионно-дистрак-ционным остеосинтезом по Илизарову.

Вот почему, если вторичная хирургическая обработка предполагает вмешательство на кости, целесообразно выполнить ее в плановом порядке в условиях специализированного ортопедо-травматологического отделения, а не в хирургическом отделении районной больницы.

Когда по тем или иным причинам не удается осуществить полноценную хирургическую обработку гнойной раны, необходимо производить повторную хирургическую обработку, в том числе перед наложением вторичных швов (как правило, с иссечением грануляций).

Противопоказанием к выполнению радикальной хирургической обработки является опасность повреждения важных анатомических образований — нервов, крупных сосудистых стволов, сухожилий, суставных сумок. В таком случае оперативное вмешательство должно ограничиться частичной хирургической обработкой раны, активным дренированием, интенсивным местным медикаментозным лечением с вторичным или отсроченным закрытием раны швами или кожной пластикой.

Эффективность хирургической обработки гнойной раны увеличивается при обильном отмывании раны во время операции большим количеством раствора антисептика.