го наступила в лечебном учреждении спустя то или иное время после травмы, су- дебно-медицинский эксперт начинает свою работу уже после лечебных вмешательств, произведенных лечащим врачом.

В результате лечения (хирургических вмешательств, различных способов совмещения отломков и их репозиции при переломах и др.), а также под влиянием времени морфологическая картина травмы резко изменяется, теряя свой первоначальный вид, и разрешение ряда вопросов, в частности, о характере действующего орудия травмы и его идентификации, о механогенеэе повреждения и некоторых других, значительно затрудняется. Эксперт вынужден обосновывать свои выводы, базируясь на записях в истории болезни, сделанных лечащим врачом.

Естественно, что именно записи в карте стационарного больного или в амбулаторной карте приобретают в этих случаях решающее значение, и от их полноты и объективности зависит очень многое.

В специальной главе, посвященной значению медицинской документации, мы подробно разберем требования к оформлению медицинских документов и типичные ошибки, допускаемые врачами при таком оформлении.

Понятие о повреждении (вреде здоровью) и факторах, его причиняющих

Уголовный Кодекс Российской Федерации устанавливает уголовную ответственность за умышленное или неосторожное причинение вреда здоровью другого человека.

Под вредом здоровью понимаются либо телесные повреждения, т. е. нарушение анатомической целости органов и тканей или их физиологических функций, либо заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия одного или нескольких факторов внешней среды.

Иногда понятие «травма» трактуется очень узко: под травмой понимают повреждения, причиненные только механическими факторами (тупыми твердыми предметами, острыми орудиями, огнестрельные повреждения). Понятие «травма» гораздо шире. В него следует включать все повреждения, заболевания и болезненные состояния, причиняемые любыми факторами внешней среды.

Все многочисленные факторы внешней среды, которые могут причинить и причиняют вред здоровью, можно разделить на 4 группы:

1. Физические факторы. К ним относятся:

механические факторы (тупые твердые предметы, острые предметы, огнестрельное оружие, боеприпасы и взрывчатые вещества); температурные факторы (действие высокой или низкой температуры); электрические факторы (действие атмосферного или технического электричества); лучистая энергия; действие высокого или низкого атмосферного давления.

2.Химические факторы, вызывающие расстройство здоровья в виде отравления и, в ряде случаев, смерть. Среди этих факторов можно выделить: ядохимикаты, лекарственные вещества, бытовые химикалии, боевые отравляющие вещества.

3.Биологические факторы (ядовитые животные, растения, микроорганизмы).

4.Психические факторы, среди которых можно выделить макросоциальные (психическое воздействие от войн, вооруженных конфликтов, землетрясений, массовых беспорядков и т.п.) и микросоциальные, представляющие собой отрицательное воздействие человеческих отношений, чаще всего в быту.

В ряде случаев вред здоровью причиняется воздействием только одного какого-либо из этих факторов, в других случаях имеет место одновременное (или в быстрой после-

довательности) воздействие двух или нескольких факторов внешней среды. В этих случаях говорят о комбинированном воздействии.

Чаще всего врач-травматолог встречается с воздействием механических факторов. Статистика утверждает, что более чем в половине всех случаев насильственной смерти имеет место воздействие механических факторов. Из них около 80% приходится на действие различных тупых твердых предметов, 10-12% — на повреждения острыми предметами и 8-10% — на огнестрельные повреждения. В последние годы количество огнестрельных повреждений увеличивается.

Повреждения тупыми твердыми предметами

Общей особенностью механических повреждений является то, что вызывающий их фактор (тупые твердые, острые предметы, огнестрельный снаряд) действует при соударении поверхности орудия травмы с тем или иным участком тела человека, т.е. механическое повреждение представляет собой результат взаимодействия самого орудия травмы и повреждаемой части тела. Отсюда логически вытекает вывод о том, что характер, объем, морфологические особенности и клинические проявления механической травмы будут зависеть как от свойств орудия травмы, так и от свойств и особенностей повреждаемой части тела. Это можно представить в виде таблииы 2.1.

Анализируя эту таблицу, нетрудно представить, что различные свойства орудия травмы и особенности повреждаемой части тела обусловливают чрезвычайное разнообразие механических повреждений, каждое из которых, по существу, является индивидуальным и неповторимым.

Таблица 2.1

СВОЙСТВА ПОВРЕЖДАЮЩЕГО ПРЕДМЕТА (масса, скорость, твердость, упругость, острота и др.)

СВОЙСТВА ПОВРЕЖДАЕМОЙ ЧАСТИ ТЕЛА (размеры площади повреждения, характер повреждаемых тканей, локализация, наличие или отсутствие заболеваний и ранее полученных повреждений, возраст, наличие или отсутствие алкогольной интоксикации, одежды и др.)

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

ПОВРЕЖДЕНИЕ

Вместе с тем поскольку все тупые, острые предметы и огнестрельное оружие имеют определенные общие, присущие им свойства и общие механизмы действия, а особенности поврежденных частей тела (мягкие ткани, внутренние органы, кости, сосуды) также поддаются типизации, то становится возможным выделить групповые особенности, присущие повреждениям каждого из механических факторов.

О происхождении механических повреждений дает представление таблица 2.2. Как уже указывалось, большинство механических повреждений причиняются тупыми предметами, наиболее распространенными в быту и технике. Слою «тупое» характеризует, прежде всего, часть поверхности предмета, которая в момент возникновения повреж-

дения контактирует (соударяется) с той или иной частью поверхности тела человека.

Тупые предметы могут быть твердыми, эластичными, мягкими. Механические повреждения причиняются, как правило, тупыми твердыми предметами.

Сами тупые твердые предметы разнообразны по своей массе, плотности, особенностям травмирующей поверхности, а также материала, из которого они сделаны (деревянные, металлические, минеральные, пластмассовые, текстильные)

Таблица 2.2

Распределение повреждений по происхождении

От частей тела человека

От частей тела животных

От ручных тупых предметов

От транспортных средств

От падения с высоты

От механизмов работающих машин

От острых предметов (колющих, режущих, колюще-режущих, рубящих, пилящих)

От пуль, дроби, осколков гранат, мин, снарядо]

От взрывчатых веществ

Важное значение в образовании и характере повреждений тупых твердых предметов имеют их размеры, форма и рельеф травмирующей поверхности. Представление об этом дает предлагаемая классификация (таблица 2.3).

Возникновению повреждений от тупых твердых предметов свойственен определенный механогенез, включающий в себя пять основных механизмов, которые действуют либо изолированно, либо — чаще в определенном сочетании: удар, сдавливание (сдавление), растягивание (растяжение), трение, сотрясение.

Удар — представляет собой резкое механическое воздействие, когда тупой твердый предмет, движущийся с определенной скоростью, соударяется с той или иной частью тела, или когда тело человека, движущееся с определенной скоростью, соударяется с поверхностью тупого твердого предмета. Вследствие удара возникают такие повреждения, как ссадины, кровоподтеки, ушибы, ушибленные раны, прямые (в месте соударения) переломы костей.

Сотрясение — комплекс функциональных и морфологических проявлений, возникающих в органах и тканях тела или части его в результате сильного удара.

Степень этих патологических изменений может быть различной и зависит от силы удара и области тела, подвергшейся сотрясению. При не очень сильных ударах возникают преимущественно функциональные расстройства, например, сотрясения головного мозга; при более сильных ударах (например, при ударах частями движущегося автомобиля) возникают изменения, характеризующиеся не только функциональными, но и выраженными морфологическими проявлениями (массивные кровоизлияния в связочный аппарат и паренхиму внутренних органов, разрывы или даже отрывы внутренних органов). Когда имеются проявления и удара, и сотрясения, говорят о коммоционно-контузионном синдроме.

Таблица 2.3

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМИРУЮШИХ ПОВЕРХНОСТЕЙ ТВЕРДЫХ ТУПЫХ ПРЕДМЕТОВ (по А. А. СОЛОХИНУ и А. И. КУЗЬМИНУ)

		Особенности			следообразующей
			поверхности предмета				Форма участка на
							следовое принимаю щей
Площадь				Характер		Рельеф	поверхности
			Ровная			Гладкая или рельефная	Прямоугольная
						с равномерным или не-	Квадратная
Неофаниченная (преобладающая)						равномерным рисунком	Круглая
							Овальная и др.
			Кривая			То же	Круглая
							Овальная
			Сочетание ровной			»	Прямоугольная
			и кривой				Квадратная
							Круглая
							Овальная
			Ровная			»	Прямоугольная
							Треугольная
							Ромбовидная
							Трапециевидная
							Круглая
							Овальная
			Кривая				Круглая
							Овальная
Офаниченная	(малая)		Ровная или кри-			»	Контуры круга,			овала,
			вая	торцовой ча-			прямоугольника,			тре-
			сти	полых	пред-		угольника,		квадрата,
			метов с замкну-				трапеции
			тым контуром
			Ровная или кривая			»	Дугообразная
			торцовой части				Контуры Г-, П-, С-,
			предметов		с не-		Н-, Т-,	V-образные
			замкнутым		конту-
			ром
			Ровная или кри-			»	В виде	одной,		двух,
			вая с ребрами и				трех линий
			гранями				Дугообразная
							Волнообразная

Сдавливание (сдавление) — действие двух или более тупых твердых предметов, обладающих значительной массой, направленных на тело или его часть в сходящихся направлениях. Практически чаще бывает так, что один из сдавливающих тупых твердых

предметов находится в движении, а другой неподвижен. Для сдавливания характерны обширные повреждения мягких тканей и внутренних органов, вплоть до размозжения, местные переломы костей при целости или незначительном повреждении мягких покровов. При пролонгированном сдавлении может развиться синдром длительного сдавления (синонимы — Байуотерса синдром, краш-синдром, травматическое сжатие, травматический токсикоз), вызываемый продуктами нарушения обмена и распада сдавленных или размозженных тканей, сопровождающийся поражением почек с развитием острой почечной недостаточности.

Растягивание (растяжение) — процесс, противоположный сдавливанию, возникает в результате одновременного воздействия на тело или его части двух или более тупых твердых предметов в расходящихся направлениях. Один из этих предметов чаще бывает неподвижным, он фиксирует тело или его часть (например, конечность).

При растягивании с большой силой возможны разрывы или даже отрывы частей тела, отрывные переломы.

Трение — результат соприкосновения (скольжения) травмирующей поверхности тупого твердого предмета с той или иной поверхностью тела по касательной, причем предмет или тело, а иногда и то, и другое находятся при этом в движении. В результате трения образуются осаднения кожи, отслойка ее от подлежащих тканей, так называемое «спиливание« выступающих участков кожи и костей в области суставов.

Знание механогенеза повреждений одинаково важно и для лечащих врачей-хи- рургов и травматологов, и для судебно-медицинских экспертов.

Переходим к описанию отдельных механических повреждений тупыми твердыми предметами, их морфологической характеристике и судебно-медицинскому значению.

Ссадины

Ссадины представляют собой нарушение целости Эпидермиса (эпителия слизистых) или эпидермиса и сосочков кожи. Если повреждается только эпидермис, то такие ссадины называют поверхностными, кровотечения при них не наблюдается. В тех случаях, когда повреждается, кроме эпидермиса, и сосочковый слой кожи, в котором располагаются капилляры, говорят о глубоких ссадинах, они сопровождаются кровотечением.

В образовании ссадин ведущая роль принадлежит удару, сдавлению и трению, причем чем более рельефной является поверхность тупого твердого предмета, тем более легко, при прочих равных условиях, возникает ссадина. В отдельных случаях ссадины могут причиняться концами острых предметов при скольжении и небольшом давлении на кожу. Такие ссадины имеют линейную форму, их называют царапинами.

Форма ссадин от тупых твердых предметов может быть разнообразной, она зависит от формы и размеров травмирующего предмета. При этом чем ближе угол, под которым воздействует на кожу тупой твердый предмет, к прямому, тем больше возможность отображения в форме ссадины формы части действовавшего орудия травмы.

В своем течении ссадина претерпевает определенные изменения, суть которых отражена в таблице 2.4.

Для врача-хирурга и травматолога ссадины, как легкие повреждения, не влияющие на выраженность клинической картины, не представляют особого интереса. Он ограничивается констатацией факта наличия ссадин, обрабатывает их и кратко указывает на их наличие в карте стационарного больного или в амбулаторной карте.

						Таблица 2.4
		СХЕМА ЗАЖИВЛЕНИЯ ССАДИНЫ
1. Свежая		2. Образование		3. Эпителиза-		4. Исчезнове-
ссадина		корочки		ция под		ние пигмен-
(0—1 сутки)		(1—4 сутки)		корочкой		тации после
				(4—9 сутки)		отпадения
						корочки
						(9—12 сутки)
Поверхность сса-		Поверхность сса-		Края корочки
дины на уровне		дины выше		подрыты или
или несколько		уровня непов-		полуотслоены.
ниже уровня		режденной		Корочка отпа-
неповрежден-		кожи		дает на
ной кожи				7—9 сутки

Для судебно-медицинского эксперта исследование и описание ссадин имеет очень важное значение, поскольку дает необходимую информацию для решения вопросов, интересующих следственные и судебные органы.

Судебно-медицинское значение ссадин:

1)ссадина объективно подтверждает факт механического воздействия тупого твердого предмета на тело человека;

2)локализация ссадин указывает на место контакта тупого твердого предмета с телом человека (место соударения);

3)число ссадин, имеющихся у пострадавшего, свидетельствует о минимальном числе воздействий тупого твердого предмета (количество воздействий может быть

большим, чем число ссадин, так как некоторые из ударов могли не оставить их);

4)в некоторых случаях форма ссадин может указывать на форму, размеры, а иногда и на особенности рельефа ударяющей части тупого твердого предмета;

5)по изменениям ссадин в процессе их заживления решается вопрос о давности травмы;

6)иногда по особенностям и местоположению ссадин можно предположить о характере имевшего места насилия (так, например, линейные или полукруглые ссадины на боковых поверхностях шеи могут образоваться от действия ногтей пальцев рук при попытке удавления руками).

Из оказанного ясно, что ссадины должны быть достаточно подробно описаны лечащим врачом в карте стационарного больного или в амбулаторной карте.

Для того чтобы это описание было достаточно полным и объективным, приводим схему описания не только ссадин, но и вообще всех механических повреждений (таблица 2.5).

Кровоподтеки — кровоизлияния в коже, подкожной клетчатке и глубжележащих мягких тканях от воздействия тупых твердых предметов. Механизмы возникновения кровоподтеков складываются из удара, сдавления и растяжения. Величина кровоподтеков различна — от петехий до гематом. Величина, объем и глубина кровоподтеков определяются силой удара, количеством и калибром поврежденных сосудов, характером повреждаемых тканей, особенностями орудия травмы. Форма кровоподтеков зависит от формы, размеров и рельефа поверхности травмирующего предмета.

Таблица 2.5

СХЕМА ОПИСАНИЯ МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

1.Локализация повреждений (применительно к анатомо -топ о графическим объектам, точкам и линиям).

2.Клинико-морфологический характер повреждения (ссадина, рана, кровоподтек, передом и т.* п.).

3.Форма.

4.Размеры.

5.Цвет.

6.Направление длинника повреждения (соответственно циферблату часов).

7.Свойства краев, концов, стенок,

8.Наличие наложений или инородных частиц.

9.Признаки воспаления и заживления.

10.Глубина.

11.Наличие и характер раневого канала.

12.Прочие особенности.

При ударах тупыми твердыми предметами с ограниченной поверхностью под прямым углом кровоподтек может зеркально отражать форму и размеры этого предмета (например, пряжки ремня), при ударах твердыми предметами с преобладающей поверхностью (доска и т.п.) кровоподтеки чаще имеют овальную или округлую форму. При ударах предметами с цилиндрической поверхностью кровоподтеки образуются в виде двух узких линейных кровоизлияний, разделенных участком неизмененной на вид кожи.

В зоне кровоподтеков в ходе заживления происходят сложные биохимические процессы, внешне проявляющиеся в изменении цвета:

первоначально кровоподтеки синюшно-красные, затем, начиная с периферии к центру, появляется зеленый цвет, сменяющийся желтым (в быту говорят: «синяк цветет»).

Судебно-медицинское значение кровоподтеков примерно такое же, как и ссадин, за исключением того, что если ссадина всегда образуется на месте соударения с тупым твердым предметом, то кровоподтек может иногда образоваться вдали от места приложения силы (например, кровоподтеки век при переломе основания черепа).

Требования к описанию кровоподтеков такие же, как и к описанию ссадин. Раны — повреждения, захватывающие всю толщу кожи (простые раны), кожу и подлежащие ткани (сложные раны). Раны, сообщающиеся с полостями тела

или суставов, называются проникающими. Раны могут возникнуть от воздействия тупых твердых предметов, острых предметов, от огнестрельного оружия.

Механизм образования ран от воздействия тупых твердых предметов складывается из удара, сдавления, растягивания и трения.

В зависимости от того, какой из этих механизмов преобладает, различают следующие виды ран от воздействия тупых твердых предметов:

Ушибленные — от удара и сдавления; рваные — от удара и растягивания; ушиблен- по-рваныс — от удара, сдавливания и растягивания; размозженные — от очень сильного удара и сдавления; скальпированные (лоскутные) — от удара под углом к поверхности тела и растягивания; укушенные — от действия зубов человека или животных.

Несмотря на большое разнообразие форм, размеров, глубины ран от действия тупых твердых предметов, всем им присущи свои общие характерные особенности, которые позволяют дифференцировать их от ран, нанесенных острыми орудиями или из огнестрельного оружия.