Гемокоагуляционные расстройства при сепсисе являются одним из механизмов полиорганной недостаточности, поскольку способствуют существенным изменениям циркуляции в основных системах жизнеобеспечения.

Таким образом, рассматривая направленность патологических реакций основных системы жизнеобеспечения, мы отмечаем при сепсисе целый ряд самостоятельных замкнутых кругов, тесно взаимосвязанных патологических превращений, с одной стороны, взаимоотягощающих общую направленность деструкции, с другой стороны, значительно затрудняющих восстановление саморегуляции организма как биологической системы. Именно в связи с этим, по нашему мнению, при сепсисе «утрачивается самостоятельная способность организма к борьбе с инфекцией».

Лечение сепсиса

Рассматривая принципы оказания хирургического пособия в отдельных разделах на-' стоящей главы, мы уже останавливались на основных положениях лечения хирургической инфекции. И все-таки здесь еще раз уместно упомянуть, что никакое общее лечение гнойной хирургической инфекции не может быть без рациональной и адекватной санации гнойного очага.

Оперативное пособие имеет целью вскрытие гнойного очага с удалением нежизнеспособных тканей, устранение напряжения окружающих рану тканей и обеспечение достаточной дренажной функции полости гнойника.

Наиболее распространенной операцией является широкое вскрытие гнойника с устранением затеков. Однако, несмотря на кажущуюся универсальность и простоту выполнения, эта операция имеет существенные особенности в зависимости от микрофлоры и локализации гнойного очага. Так, газовая гангрена, нутридные и эпифасциальные флегмоны требуют более полного по глубине раскрытия воспалительного процесса. При неклостридиальной инфекции правильным является опережающее вскрытие воспалительных и инфильтративных изменений тканей. В ряде случаев иссечение некротических тканей затруднено. В связи с этим в настоящее время часто пользуются специальными методами и приемами, позволяющими в ходе хирургической обработки и при дальнейших перевязках достигать возможного удаления некротических тканей. В условиях ЦРБ это, прежде всего, протеолитические ферменты. В специализированных же клиниках используют вакуумную обработку, криообработку, ультразвуковую обработку и лазерную обработку ран, обработку ран пульсирующей струёй антисептиков и т. д.

Необходимым моментом в лечении гнойной раны является решение вопроса об открытом или закрытом методе ведения раны. Последний с позиций теории раневого процесса предпочтителен, ибо при этом достигается меньшая травматизация тканей при перевязках, снижается загрязнение ран госпитальными штаммами, и, наконец, он является профилактикой раневого истощения. Однако закрытый метод ведения ран в условиях районных больниц и неспециализированных хирургических отделений городских больниц должен быть запрещен, поскольку отсутствие почасового наблюдения за больным, в том числе во время дежурств в вечернее и ночное время, может привести к безсконтрольности распространения инфекции, вплоть до потери больного.

Существенным моментом является и иммобилизация пораженной конечности! Вопросы тактики закрытия дефектов в условиях гнойной раны известны. Наиболее оптимальными сроками наложениям вторичных швов можно считать вторую и третью недели. Однако за последние десятилетия появилось ряд перспективных направлений, ускоряющих репоративные процессы. Среди них гипербарическая

оксигенация и лечение ран в управляемой абактериальной среде.

Медикаментозное лечение гнойных ран

На первых этапах лечения основной задачей является подавление жизнедеятельности раневой микрофлоры. В первую очередь, это может быть достигнуто за счет использования поверхностно-активных веществ — детергентов. К ним можно отнести 10% раствор стирального порошка в 0,25%, растворе новокаина. Детергенты обладают бактерицидным действием, ингибируют ферменты стафилококка, усиливают фагоцитарную реакцию. Они эмульгируют жироподобные вещества, проникают в мертвый субстрат раны и ускоряют его отторжение.

Достаточно активным противомикробным спектром обладают сульфаниламиды — сульфамилон (5% водный раствор или 10% мазь на водорастворимой основе) и диоксидин. Эти препараты эффективны при стафилококковой, сине-гнойной и анаэробной инфекции.

Не менее эффективными препаратами в борьбе с широким спектром микробной флоры являются осмотические средства на основе полиэтиленгликолей с активными антисептиками, какими являются мази дебризан, проксалон, в состав которой входит нитазол, мазь стрептонитол. Все они также способны проникать в толщу некроза и способствуют отторжению его.

Мы уже останавливались на действии протеолитических ферментов и их свойств также отторгать некрозы. Из таких препаратов, как трипсин, химотрипсин, террилитин, гигромитин, готовят 2—5% растворы и используют в первую фазу раневого процесса.

Не лишены оснований к широкому применению при раневой инфекции и ожоговом сепсисе производные нитрофуранового ряда — фуразолидон и фурагин.

При сине-гнойной инфекции активными антисептиками являются борная кислота в виде присыпок на рану, порошок солофура и кристаллическая салициловая кислота в виде аппликаций на рану толщиной 0,3—0,5 см.

Наконец, нельзя не упомянуть об окислительных системах — растворах, среди которых наиболее стабильно применяемым является «первомур», состоящий из муравьиной кислоты и перекиси водорода. Этот окислительный раствор еще широко используется и для мытья рук, дезинфекции медицинской аппаратуры и инструментария.

Во вторую фазу раневого процесса — образования грануляций и регенерации — показано применение более мягких антисептических средств на мазевой и масляной основе. Хорошие результаты получены при применении винилина, полимерола, вульназана. Рост грануляций стимулируют облепиховое масло, сок и масло коланхоэ, препараты на основе пиридиновых производных, метилурацила.

Общая антибактериальная терапия раневой инфекции и сепсиса

Антибиотикотерапия была и остается важнейшим компонентом лечения раневой инфекции при правильном выборе современного препарата, адекватной дозировке и способе введения.

Выбор антибиотика должен осуществляться с учетом чувствительности раневой микрофлоры, его распределения в органах и тканях, токсичности и возможного побочного действия препарата, совместимости как с другими антибактериальными средствами, так и с иными лекарственными веществами, используемыми в схеме лечения.

В экстренных ситуациях при выборе антибиотика можно ориентироваться на локализацию ранения, распространенность и характер поражения, характер раневого отделяемого, которые в определенной мере говорят о виде микроба. Известно, что при ранениях и гнойных процессах верхней половины тела преобладающим возбудителем

раневой инфекции является стафилококк и грамположительная кокковая флора; при ранениях нижних конечностей — чаще грамотрицательная и смешанная флора.

Целесообразно использовать также антисептические, химиотерапевтические и антибиотические препараты широкого спектра действия, прибегая в ряде случаев к комбинации нескольких препаратов.

После идентификации (высева) возбудителей раневой инфекции и определения чувствительности необходимо внести соответствующие коррективы в антибактериальную терапию.

Критерием выбора препарата может служить «тропизм» некоторых антибиотиков к определенным тканям. Высокие концентрации в мягких тканях достигаются при введении аминогликозидов, эритромицина, фузидина, полусинтетических тетрациклинов. Наивысшие концентрации в костной ткани дает противостафилококковый препарат линкомицин.

Большую помощь в своевременном начале терапии оказывает экспресс-диагно- стика, позволяющая в течение 16—18 часов определить чувствительность раневой микрофлоры к антибиотикам без идентификации возбудителя.

Для правильного ведения антибактериальной терапии необходимо динамическое бактериологическое исследование, так как в ходе лечения часто изменяются характер и чувствительность микрофлоры или развивается внутри госпитальная инфекция (чаще грамотрицательная).

В настоящее время доказано, что у большинства возбудителей раневой инфекции резко снижена чувствительность к «старым» антибиотикам первого поколения (пенициллин, стрептомицин, тетрациклин). Чувствительность флоры к современным «новым» антибиотикам остается высокой. Это позволяет с хорошим эффектом использовать их по показаниям.

Токсичность антибиотиков, применяемых в терапевтических дозах, как правило, невысокая. При учете этих свойств препаратов можно избежать нежелательных последствий.

При проведении комбинированной терапии следует помнить, что антибиотики могут не только усиливать в комбинации свое действие (при использовании препаратов однородного механизма действия), но и повышать токсичность.

Аллергические реакции во многих случаях обусловлены ошибками в проведении антибактериальной терапии. Необходимо подчеркнуть, что не бывает непереносимости к антибиотикам вообще. Обычно имеет место аллергия к конкретным препаратам. Рациональный подбор антибиотиков, тщательный сбор анамнеза, выполнение внутрикожной и подъязычной проб, учет показаний к проведению терапии позволяют в подавляющем большинстве случаев избрать безопасный для больного препарат, тем более что в настоящее время арсенал антибактериальных средств весьма велик. Аллергические реакции можно предотвратить десенсибилизирующей терапией.

Эффективность действия антибиотика зависит от создания высокой его концентрации в очаге поражения, что достигается назначением соответствующей дозы препарата и введением его наиболее оптимальным путем.

При местном характере гнойной инфекции достаточно введения одного препарата. При обширных гнойных очагах, гнойно-резорбтивной лихорадке, сепсисе необходимо повышать дозы антибиотиков до максимальных и применять их в комбинации (2—3 препарата) по чувствительности микрофлоры. Для лечения генерализованных форм инфекции показан внутривенный способ введения, позволяющий создать и длительно поддерживать на нужном уровне концентрацию антибиотика не только в очаге поражения, но и во всем организме больного. При локализации гнойного процесса на нижних конечностях эффективно внутриартериальное введение препаратов в надчревную артерию.

Длительность лечения зависит от тяжести инфекции: при местном гнойном процессе достаточно введение антибиотиков в течение 2—12 дней, при сепсисе терапия длит-

ся не менее 6—8 недель. Ранняя отмена антибактериальной терапии до достижения стойкого клинического эффекта может привести к рецидиву или затяжному течению заболевания и значительно осложнить дальнейшее лечение.

Важным фактором, определяющим проведение антибактериальной терапии, является объективная оценка ее эффективности. В качестве критериев лечения используют, помимо общепринятых клинических симптомов, данные систематического бактериологического контроля качественного состава микрофлоры и ее чувствительности и количественного содержания микробов в 1 г ткани раны, показатели минимальной подавляющей концентрации в крови и тканях. Соответствующая динамика этих критериев диктует необходимость смены препаратов, увеличения их дозы, использования их комбинаций.

При стафилококковой и стрептококковой инфекции эффективно применение полусинтетических пенициллинов-ампициллинов (доза 2—4 г в сутки), оксациллина (2 г), ампиокса (2 г), метациллина, карбенициллина. Последний может быть эффективен и против грамотрицательной инфекции (доза 4—8 г, до 30 г в сутки при сепсисе). Линкомицин является локально противостафилококковым препаратом, его целесообразно назначать при острых гнойных поражениях костей (1,5—2 г).

Широким спектром действия, в том числе и на грамотрицательную флору, обладают аминогликозиды (канамицин, гентамицин, новые отечественные препараты — сизомицин и тобрамицин), цефалоспорины (цепорин, цефамизин, кефзол и др.).

При легких локализованных формах раневой инфекции можно ограничиться в некоторых случаях местным применением антибиотиков (новокаиновые блокады, электрофорез) или пероральным способом введения таких средств, как полусинтетические тетрациклины (метациклин, рондомицин, доксициклин), рифампицин, полусинтетические пенициллины (ампициллин, амиокс и др.).

Хорошо зарекомендовали себя при лечении сепсиса диоксидин и фурагин калия, вводимые внутривенно в виде 0,1% раствора.

При лечении сепсиса наиболее эффективны комбинации нескольких полусинтетических антибиотиков (например, кароенициллина с аминогликозидами или цефалоспоринами). Цефалоспорины очень эффективны при сочетании нескольких препаратов этой группы в комбинации с диоксидином.

Иммунотерапия раневой инфекции

В развитии раневой инфекции серьезную роль играют нарушения специфических факторов иммунитета. Поэтому проведение мероприятий, направленных на коррекцию нарушенных факторов, является важной составной частью комплексного лечения раневой инфекции.

Проведение иммунотерапии не показано при локальном характере гнойной инфекции. В этом случае нарушения факторов зашиты незначителыш (весьма умеренное угнетение хемотаксиса и фагоцитоза), они быстро восстанавливаются при адекватном хирургическом лечении и антибактериальной терапии.

Нет основания для использования в терапии любых форм инфекции стафилококкового анатоксина, иммунизация которым целесообразна только в плане профилактики развития осложнений после чистых операций, но не их лечения.

Иммунотерапия имеет значение при угрозе развития генерализированных форм раневой инфекции, в лечении гнойно-резорбтивной лихорадки и сепсиса.

При сепсисе, помимо активного хирургического лечения гнойных очагов, необходимо корректировать белковый и водно-электролитный обмен, проводить дезинтоксикацию. Это обеспечивает мобилизацию механизмов выработки иммунных факторов защиты организма (опсонизацию, выработку антител, активацию лимфоцитов). С этой целью наряду