с усиленным энтеральным (зондовым) питанием парэнтерально вводят белковые препараты (нативная плазма, гидролизаты белка, протеин, альбумин) и растворы аминокислот в сочетании с раствором глюкозы. Пиридиновые и пуриновые производные (пентоксил, метилурацил, оротат калия), полисахариды бактериального происхождения (продигиозан) несколько повышают бактерицидные свойства крови, фагоцитоз, активируют систему комплемента, усиливают действие антибиотиков. Их целесообразно назначать как дополнение к основным средствам лечения генерализированной инфекции. Продигиозан вводят внутримышечно 1 раз в 4 дня в дозе 25—50 мкг. В ответ на введение его возможна температурная реакция. Для больных с гипоэргическими реакциями показана неспецифическая иммунотерапия, при гиперэргических реакциях целесообразно проведение гипосенсибилизируюшей терапии — антигистаминные средства, препараты пирозолонового ряда, кальция, тиосульфат натрия, большие дозы аскорбиновой кислоты.

В начале развития хирургической инфекции наиболее важную роль играют неспецифические факторы защиты (хемотаксис, опсонизация, фагоцитоз, бактерицидное действие фагоцитов и сыворотки); при генерализации инфекционного процесса основное значение для адекватного иммунного ответа имеет активация Т-и В-лимфоцитов и уровень содержания их субпопуляций (хелперов, супрессоров, эффекторов) и вызванный ими процесс активации макрофагов, нейтрофилов и выработки иммуноглобу-линов. Наиболее информативны лабораторные тесты, характеризующие хемотаксис, эритрофагоцитоз, уровень субпопуляций Т- и В-лимфоцитов и циркулирующих иммунных комплексов.

Указанные критерии позволяют определить уровень нарушения иммунного ответа (дефицит определенного его звена) и устанавливают показания к направленной иммунотерапии, имеющей целью восполнение, а затем стимуляцию нарушенного звена иммунитета. Лабораторные критерии сопоставляются с клинической картиной болезни.

Дозировки иммунных препаратов следующие. Гипериммунная антимикробная плазма переливается ежедневно или через день по 250 мл (из расчета А—8 мл/кг) — А—5 и более доз на курс лечения. Антистафилококковый гамма-глобулин или иммуноглобулин вводят внутримышечно или внутривенно через день по 5 мл, курс — 4-5 инъекций препарата.

Лейковзвесь здорового донора переливают внутривенно по 350-400 мл 2—3 раза через 1—2 дня. Иммунологически контролируется необходимость продолжения или прекращения курса лечения данными препаратами.

Интерферон вводят внутримышечно по 8000—10000 ME через день 2—-3 раза. Иммуномодулятор левамизол (декарис) назначают внутрь 150 мг (2,5 мг/кг) 3—4 курсами по 3 дня с перерывом в течение 3 недель, тималин по 10—20 мг в течение 5—10 дней, Т-активин из расчета 1—2 мкг на 1 кг массы в течение 3—6 дней ежедневно (повторные курсы включают в себя 1—3 инъекции препарата). При наличии показаний к стероидной терапии преднизолон вводят внутривенно по 120 мг и более курсом в течение 3—5 дней.

Коррекция гемодинамических нарушений

В основу коррекции должна быть положена многокомпонентная инфузионная терапия. Это диктуется необходимостью устранения абсолютной или относительной гиповолемии, расстройства сердечной деятельности, нарушения периферической гемодинамики и транс капиллярного обмена.

Объем трансфузий определяют обычно по степени выраженности гиповолемии и дефициту воды. Однако здесь следует отметить, что за сутки в остром периоде заболевания (5—7 дней) можно перелить не менее 4—6 л различных растворов. Объективными критериями гиповолемических нарушений являются ЦВД, ОЦК, оценка выделительной функции почек (показатель почасового диуреза). Именно они должны быть положены в основу определения количества переливаемой жидкости.

Установлено, что стремление предупредить гиповолемию трансфузиями крови ошибочно. Поэтому при тяжелой гнойной инфекции и сепсисе трансфузионную терапию целесообразно начинать с внутривенного введения полиэлектролитных изотонических растворов Рингера, Юста, Гартмана, Дарроу и т. д., которые восполняют дефицит внеклеточного сектора, или растворов глюкозы (10%, 5%, 2,5%) с добавлением инсулина из расчета 1 Ед на 4 г глюкозы для восстановления запасов воды клеточного сектора.

Одновременно с коррекцией волемических нарушений и транскапиллярного обмена необходима коррекция сердечно-сосудистой деятельности, которая должна быть направлена на предупреждение синдрома «малого выброса».

С этой целью следует начинать с внутривенного введения 5—10% раствора хлорида натрия, который позволяет дифференцировать механизм гипотензии (центральный, периферический). Сердечные гликозиды в изотоническом растворе хлорида натрия целесообразно вводить после препаратов кальция. Для улучшения коронарного кровотока после стабилизации АД показано введение раствора эуфиллина.

Сердечные гликозиды должны быть обязательной составной частью комплексной терапии всех видов тяжелой хирургической инфекции. Контролем эффективности сердечной терапии в целом служит нормализация пульса, АД, уменьшение отеков и размеров печени, улучшение метаболических процессов в миокарде (по данным ЭКГ).

С целью усиления антиагрегатного эффекта различных растворов, используемых для нормализации гемодинамики, необходимо также добавлять в них большЬе дозы аскорбиновой кислоты, веществ с антиферментной активностью (трасилол, контрикал, аминокапроновая кислота), активаторов спонтанного фибринолиза (соли магния, никотиновая кислота).

Коррекция дыхательной недостаточности

Особое внимание у больных перитонитом, анаэробной инфекцией и сепсисом следует уделять обеспечению проходимости дыхательньк путей и эвакуации бронхиального секрета.

Разжижения мокроты и купирования бронхоспазма можно достичь с помощью ингалицонной терапии. Только увеличение влажности вдыхаемого воздуха до 100% уменьшает вязкость мокроты на 20%, а согревание вдыхаемого воздуха увеличивает в нем содержание водяных паров, в результате чего проявляется бронхолитический эффект.

При значительной вязкости мокроты назначений ингаляций недостаточно. Необходимо применение муколитических препаратов. С этой целью используют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин) и дезоксирибонуклеазу, которые вводят в бронхиальное дерево.

Медикаментозное разжижение мокроты и улучшение ее эвакуации дополняют препаратами, купирующими бронхоспазм (эуфиллин, изадин, новодрин, алупент, эуспиран). Возможно применение с этой целью специальных аппаратов «искусственного кашля», типа «Икар-2».

Кислородотерапия таких больных направлена на повышение количества растворенного в плазме кислорода. Наиболее эффективным путем повышения кислородной емкости крови при анаэробной инфекции и сепсисе является гипербарическая оксигенация.

Коррекция метаболических нарушений

Наиболее показаны при ацидозе гидрокарбонат натрия, лактат натрия и трис-бу- фер (ТНАМ). Гидрокарбонат натрия вводят внутривенно в виде 4,2—8,4% растворов. При этом в 1 мл 8,4% раствора содержится 1 ммоль/л, а в 1 мл 4,2% раствора — 0,5 ммоль/л гидрокарбоната натрия.

Значительно более трудную задачу представляет борьба с алкалозом.

По мнению В. А. Неговского и соавт. (1979), помимо восстановления адекватного кровообращения и легочной вентиляции, при метаболическом алкалозе одновременно показано введение раствора хлорида калия как препарата, возмещающего дефицит в организме калия и хлора.

Коррекция печеночной недостаточности

При лечении печеночной недостаточности у больных с отдельными видами хирургической инфекции, перитонитом, сепсисом, которая, как правило, резко выражена в катаболи ческую фазу, следует включать в комплексную терапию глутаминовую кислоту, способствующую превращению аммиака в глутамин, внутривенное введение альбумина — белка, связывающего в крови микробные эндотоксины. Важными терапевтическими средствами борьбы с печеночной недостаточностью являются переливание свежей крови, сухой плазмы, гамма-глобулина, введение белковых препаратов, из которых более перспективны препараты-стимуляторы синтеза собственных белков (аминопептиды, аминосол, фибриносол) в сочетании с высококалорийными препаратами парэнтерального питания (ингралипид, глюкозо-спиртовые смеси), анаболические гормоны (ретаболил, нерабол, тестостерон-пропионат), витамины группы В и С в больших дозах. В отдельных случаях следует провести обменные переливания крови. В последнее время широко обсуждаются перспективы применения сорбционных методов в борьбе с острой печеночной недостаточностью.

Энергетическое обеспечение больных сепсисом

Своевременное и адекватное обеспечение организма больного энергетическими продуктами и пластическим материалом — непременное условие его лечения. Оно позволяет предупредить или, по крайней мере, в значительной степени нивелировать расстройства водно-электролитного обмена и буферных систем крови, распад тканевых белков и нарушения энергетического обеспечения клетки.

Среднесуточные затраты организма при сепсисе в фазу напряжения и катаболическую фазу составляют около 3500—4000 килокалорий. Основным источником, за счет которого происходят потери энергии, являются углеводы. Основой полноценного энергетического обеспечения надо считать раннее энтеральное питание, поскольку ни медицинской промышленностью, ни природой не создано еще таких многокомпонентных смесей, которые бы в полной мере могли обеспечить организм при парэнтеральном их введении необходимым соотношением пластических и энергетических веществ при различной степени выраженности их дефицита.

Запись истории болезни на больного с травмой

Много времени отнимает у врача районной больницы оформление истории болезни и записи в ней дневников. Когда я работал в районной больнице и вел 20 больных, делал экстренные и плановые операции, да еще с 12 часов до 2 дня был амбулаторный прием, то дневники в историях под мою диктовку писала в палате медицинская сестра во время утреннего обхода. Потом плановые операции (за год я делал около 500 операций), в 12 часов я бежал на прием (всегда с опозданием), больные в очереди начинали раздеваться, зная, что я спешу. После приема бежал домой обедать, после обеда экстренные операции, оформление историй на госпитализированных больных. Почитать бы эти мои истории. Наверное, пришлось бы краснеть за некоторые из них.

После Мышкина три года аспирантуры пролетели как один день — так много пришлось работать над диссертацией да еще экстренные дежурства, чтобы заработать для семьи что-то.

Когда стал ассистентом и вскоре доцентом вновь созданной кафедры травматологии, то, отвечая за лечебную работу, всегда во время утренних конференций сидел рядом с докладчиком и проверял, как написаны истории болезни. Постоянно просил потом слово для замечаний. То мочу не вывели при переломе таза, то нет числа дыханий у больного с травмой груди, то первый статус записан слишком лаконично — «ЧМТ без патологий» и т. д. Председателю конференции, моему учителю профессору Н. К. Митюнину, порой надоедали мои замечания, и он одергивал меня. Я, конечно, понимал, что требовать от дежурного врача полного описания всего, что повреждено и не повреждено, но могло быть повреждено по обстоятельствам и механизму травмы, невозможно, так как истории часто записываются ночью, после операции, когда глаза слипаются, а рука не пишет или пишет совсем не то (по себе знаю, когда дежурил). А история должна быть полной, она должна показать логику врача, его грамотность, она должна быть помощником и врачу, и судебному медику.

В 1972 году я побывал на специализации в Ленинграде, по собственной инициативе (чувствовал пробелы), походил на дежурства в Институт нейрохирургии имени Поленова. Там я впервые увидел формализированные истории болезни на больного с травмой мозга. Тут же составил свою — историю болезни на больного с возможной полит-

равмой. Приехал в Ярославль, размножил ее в типографии и заставил пользоваться дежурных травматологов. «Старики» встретили в штыки — «что мы, не умеем писать истории болезни». А потом полюбили, и с того года (1972) до сих пор с небольшими дополнениями эта история болезни ежедневно помогает дежурному хирургу подробно и правильно написать историю болезни на больного с травмой.

И еще очень важное положительное качество такой истории болезни — она заполняется за 5—6 минут, так как многие вопросы требуют ответа словами «да» или «нет».

Такую историю болезни заполняют у нас и дежурные студенты, и студенты на цикле травматологии.

Я очень рекомендую хирургам районных больниц или нарисовать эту формализированную историю болезни как плакат и повесить ее в приемном покое или в ординаторской для всех дежурных врачей, пусть они пользуются ею как схемой для полного обследования больного, или, что лучше, отпечатать ее небольшим тиражом в типографии и пользоваться как вкладышем в обычную историю болезни.

Разберем элементы — вопросы нашей формализированной истории болезни.

1) Дата и час осмотра — хирурги часто забывают написать час осмотра, а это очень важно, особенно для больных с травмой черепа и мозга, внутричерепной гематомой. Надо приучить себя запись любого своего осмотра экстренного больного начинать с обозначения даты и часа осмотра.

2)Жалобы — графа, не требующая пояснения.

3)История заболевания: обстоятельства травмы, связь с производством. Этот пункт очень важен. Если больной избит хулиганами, упал с высоты, сбит машиной или побывал в автомобильной аварии, то у него могут быть всевозможные повреждения головы, груди, позвоночника, живота, таза, конечностей. Представление о возможных повреждениях дают часто обстоятельства травмы, записанные со слов больного или свидетелей.

В отношении связи с производством — врачи записывают ответ на этот вопрос со слов больного, Признать окончательно травму связанной с производством или не признать — это задача уже не лечащего врача, а администрации предприятия.

Очень аккуратно надо относиться к признанию самого больного, что травма получена в состоянии опьянения, что он выпивал перед травмой. Признаков опьянения может не быть, а исследование крови и мочи не покажут наличия алкоголя. Поэтому признание больного, что он накануне травмы употреблял алкоголь, не является основанием выставить в диагнозе алкогольное опьянение.

4)Первая помощь — это очень важный вопрос для хирурга районной больницы.

Вгороде все ясно — первую помощь оказал или фельдшер здравпункта, или скорая медицинская помощь. На селе часто первую помощь при травме оказывает не фельдшер ФАПа, а санпостовец или просто люди, оказавшиеся рядом с больным. Население должно знать, как правильно оказывать первую помощь. Об этом заботится фельдшер ФАПа. Он обучает санпостовцев, организованные группы населения правилам оказания первой помощи, и потому каждый поступающий в районную больницу больной с травмой — это экзамен качества работы фельдшера. И хирург должен всякий раз фиксировать на карте контроля работы фельдшеров качество оказанной первой помощи населением, санпостовцем или фельдшером.. Собирая фельдшеров раз в месяц, он на конкретных примерах разбирает, как оказывают первую помощь фельдшер и население его участка обслуживания. Этот метод контроля за работой фельдшеров предложил хирург Мышкинской ЦРБ Ярославской области Д. Л. Соколов (1900—1953). Я рассказал о нем в трудах I съезда травматологов-ортопедов Прибалтики (Рига, 1964 г.).

5)Иммобилизация. Очень важно, чтобы население участка обслуживания ФАПа умело выполнять иммобилизацию перелома конечностей, таза, позвоночника подручными средствами. Поэтому в разделе «первая помощь» особенно четко должно быть написано, как и правильно ли выполнена иммобилизация.

Этот вопрос важен и в том случае, если первую помощь оказала скорая помощь районной больницы. К сожалению, фельдшера скорой помощи и врачи иногда иммобилизацию поврежденной конечности выполняют табельными средствами кое-как, надеясь на быструю доставку больного в больницу, потом это входит в привычку. Надо районному хирургу контролировать и скорую помощь. Если они будут чувствовать этот контроль, то и работать будут правильно.

6) В истории жизни важно отметить сопутствующие заболевания, перенесенные болезни, хронические интоксикации (конкретно — сколько лет курит, сколько лет употребляет алкоголь, как часто в неделю), непереносимость новокаина и лекарственных препаратов.

Данные общего исследования

7)Общее состояние — может быть удовлетворительным, средней степени тяжести

итяжелым.

8)Телосложение — может быть обычным, гиперстеник, гипостеник.

9)Питание (рост, вес). Важно указать эти цифры, если больной их знает.

10)Выглядит старше, моложе — надо подчеркнуть: очень хорошо, если пожилой больной или старик выглядит моложе своих лет, и, наоборот, плохо, если он выглядит старше. Я однажды оперировал 99-летнего старика с переломом шейки бедра — поставил однополюсный протез тазобедренного сустава. Этот старик выглядел моложе лет на 10-15, с сохраненным интеллектом, стремлением встать на ноги и продолжать активную жизнь. Он после операции прожил до 106 лет. И наоборот, как часто 72—76- летние старики выглядят на 80-85 лет, устали от жизни и не хотят вернуться к ней снова. Таких, готовых умереть, лечить тяжело.

11)Кожа и слизистая. У больного с открытой и закрытой травмой может быть кровопотеря, поэтому важно подчеркнуть цвет кожи и слизистых.

Убольного с синдромом сдавления груди бывает травматическая синюха из-за множества мелких кровоизлияний в кожу выше пояса, склеры у такого больного ярко-крас- ные, отечные.

На коже могут быть знаки травмы. Особенно важно увидеть их под реберными дуга- м и — в таких случаях часто оказываются поврежденными печень и селезенка.

При тяжелых травмах (наезд колеса большегрузной машины) могут быть большие отслойки кожи, которые очень меняют тактику лечения. Если имеется рана, то приходится делать обработку отслоенной кожи по Красовитову (и тогда ее надо отсечь, чтобы хорошо это сделать). Если раны нет, то лучше обойтись пункциями с удалением из-под отслоенной кожи крови и экссудата с последующим бинтованном эластичным бинтом. Если есть возможность, то величину отслойки кожи надо сфотографировать, так как это будет хорошим документом, подтверждающим правильность выбранной вами тактики.

Моего учителя по травматологии и военно-полевой хирургии профессора Н. К. Митюнина вызвали в клинику поздно вечером к 68-летней пожилой женщине, страдающей диабетом, гипертонией, заболеванием сердца. Она при наезде на ногу колесом троллейбуса получила вторично открытый перелом левой бедренной кости и большую отслойку кожи. Поскольку предполагалась во время операции обработка кожи по Красовитову, шеф вызвал и меня. При рассечении кожи вдоль ноги было обнаружено, что кожа отслоена на всем бедре, коленном суставе, верхней и средней трети голени. Артерии были сохранены. Надо было выполнить первичную хирургическую обработку этой обширной раны, отсечь кожу, снять с нее подкожную клетчатку до дермы, иссечь размятые мышцы, выполнить остеосинтез перелома бедра. Профессор принял решение ампутировать ногу выше перелома. Больная была под наркозом. Он попросил меня сфотографировать имеющуюся отслойку кожи. На следующий день утром выяснилось, что больная — мать профессора-гигиениста, работающего в медицинском институте со-

седнего города. Ей и сыну были показаны снимки, рассказано о причинах решения сделать ампутацию жизнеспособной ноги. Все закончилось хорошо, больная оказалась культурной женщиной и интересной собеседницей, профессор подружился с ней и ее семьей, бывал у них дома. И никогда ни больная, ни ее дети не высказали сомнения в правильности такого необычного решения профессора. Я полагаю, что много значил здесь и фотодокумент. Поэтому призываю хирургов районных больниц иметь маленькую фотолабораторию в ординаторской (в виде шкафа, куда можно лишь войти и встать возле фотоувеличителя и кюветов с растворами), чтобы сфотографировать мягкотканные разрушения. Особенно важен фотодокумент при отрывах конечностей.

В этом разделе надо описать и имеющиеся раны. Хирурги часто грешат тем, что описание раны заменяют сразу одним-двумя словами, определяющими ее вид: «колотая», «рвано-ушибленная», «рваная», «резаная». Нет! Необходимо описать форму раны, размеры ее, характер краев и углов и лишь в диагнозе написать, что рана, допустим, «ушибленная».

Состояние внутренних органов.
12) Пульс				в 1 мин.,		наполнения,
АД			мм рт.ст.

Пульс и артериальное давление — доступные объективные показатели оценки состояния больного. Но пульс можно сосчитать, если есть часы с секундной стрелкой. А их иногда нет. Вот и привыкает доктор писать частоту пульса не совсем четко, но поскольку у него всегда доминантой бывают две-три цифры, то получается, что у всех госпитализируемых в отделения больных пульс одинаковой частоты. Я столкнулся с этим в Мышкинской больнице, когда решил изучить за последние 15 лет динамику объективных симптомов острого аппендицита — пульсы, температуры, лейкоцитозы. Так вот, пульс оказался не объективным критерием, так как частота его у больных зависела от фамилий хирурга, работавшего до меня. У одного все пульсы были 72, у другого — 78.

Нет смысла здесь рассказывать, как много может дать врачу изучение качества пульса больного, особенно у больного с сопутствующими заболеваниями сердца. А как важна частота пульса у больного с травмой мозга (нарастающая брадикардия при внутричерепной гематоме).

То же бывает и с измерением артериального давления. Осмотрит врач в приемном покое старичка с переломом шейки бедра, а давление не померяет. Сядет писать в ординаторской историю болезни, да еще спустя несколько часов после госпитализации (изза занятости, конечно), подойдет в описании к цифре артериального давления и поставит 130/80. А потом окажется, что этот старик гипертоник, и обычное его давление не бывает ниже 170. Вот и получается нонсенс, говорящий о недобросовестности доктора, записавшего историю болезни.

Конечно, непременно каждому больному, даже молодому, надо делать в приемном покое электрокардиограмму. Она важна для постановки диагноза ушиба сердца у больного, упавшего с высоты, побывавшего в автомобильной аварии. Она важна для выявления сопутствующего заболевания сердца. По-моему, ввести порядок, чтоб каждому госпитализируемому делали ЭКГ, в районной больнице проще, чем в городской клинике.

13)Границы сердца.

14)Границы средостения.

15)Тоны сердца.

Как их не описать у больного с травмой груди, с ранением сердца, со средостенной эмфиземой, с ателектазом легкого.

Надо ли пальпировать сердечный толчок в пятом межреберье по среднеключичной линии? Конечно, надо, у больного с ножевым ранением сердца, когда может быть ранено сердце и может быть тампонада его.

Совсем недавно, в прошлом году, я зашел в воскресенье в клинику. Дежурный врач

рассказал о непонятном юноше, который лежит уже три дня с проникающим ранением груди, и сегодня около 6 часов вечера вдруг ему стало плохо (с утра он ходил по отделению) — побледнел, появились боли в эпигастрии, была рвота, упало АД до 80 мм рт.ст. На мой вопрос: «Может быть тампонада сердца?» — хирург ответил категорично: «Нет! Во-первых, юноша все случившееся связывает со съеденной днем курицей, вовторых, врач-кардиолог сделал ЭКГ и отрицает ранение сердца, и, в-третьих, на рентгенограмме нет трапециевидной тени сердца, характерной для тампонады. Я поднялся в палату. Юноша в полном сознании, активно ведет себя в постели, но кожа бледносинюшная, пульс 108, АД — 60 и 0. При перкуссии талия сердца искажена, сердечный толчок не пальпируется! Я пригласил кардиолога, дежурных травматологов, категорично высказался за тампонаду сердца. Объяснил больному необходимость срочной операции. Тут же его взяли в операционную. Действительно, нашли тампонаду сердца. Рана на левом предсердии 1*1 мм. Она, очевидно, была сразу закрыта сгустком, поэтому тампонады не было, когда больной начал ходить, то сгусток оторвался, и началось кровотечение в полость перикарда, приведшее к тампонаде сердца и исчерпыванию сердечного толчка в типичной точке.

16) Дыхание (ритмичность). Число в 1 мин., характер, данные перкуссии.

Почему-то врачи не приучены со студенческой скамьи писать в истории болезни частоту дыхания. Может быть, потому, что она не меняется особо при часто встречающихся острых хирургических заболеваниях, таких, как аппендицит, ущемленная грыжа. Я вспоминаю себя студентом. Много занимался хирургией с 3 курса, дежурил 5— 6 раз в месяц по экстренной хирургии. Тогда общехирургическая клиника принимала и травму, а значит, и травму груди. Но почему я не обращал внимания на этот важнейший объективный показатель благополучия больного, особенно для больного с травмой груди, — на частоту дыхания. Теперь неустанно говорю о нем и студентам, и врачам. Ведь если число дыханий 18—20 в минуту, то можно не волноваться за больного, у него тяжелой торакальной патологии нет, а если 28—30 дыханий в минуту, то непременно надо искать причину тахипное — то ли это гемоторакс, то ли пневмоторакс, то ли плевральнопульмональный шок при множественном переломе легких. Число дыханий в минуту — это даже более объективный показатель, нежели данные перкуссии и аускультации, тем более, что при перкуссии и аускультации врачи — нетерапевты допускают ошибки.

Перкуссия часто неинформативна при подкожной эмфиземе — везде слышен коробочный звук. Перкуссия не в полной мере информативна у тяжелого лежачего больного. Надо признаться, что мы, хирурги, и не имеем должного опыта перкуссии, поскольку каждодневно ею не занимаемся.

Аускультация. Она очень важна для травматологов при оценке состояния легких и плевральных полостей. Конечно, если нет подкожной эмфиземы.

Плохо, если врач-хирург (и травматолог тоже) не имеют постоянно в кармане халата фонендоскопа. Не имея возможности послушать больного, врач привыкает писать в истории болезни фразу — «Дыхание верикулярное, проводится с обеих сторон». Если же хирург приучит себя аускультировать послеоперационных больных, больных с, травмой груди, то он часто будет находить и пневмоторакс, и гемоторакс, и ателектаз, и пневмонию. Кстати, если тяжелобольного не повернешь, чтобы проперкутировать сзади, то фонендоскоп можно всегда подсунуть между спиной больного и постелью. Тяжелую ошибку может допустить хирург, если будет слушать легкие у тяжелобольных только спереди. Две такие ошибки были и у меня. Я расскажу о них в главе о травмах груди.

17)Кровохаркание — симптом повреждения легкого, симптом сдавления груди, симптом начинающейся тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

18)Подкожная эмфизема — симптом повреждения легочной ткани, висцеральной

ипариетальной плевры. Быстро нарастающая подкожная эмфизема — симптом клапанного напряженного пневмоторакса.

19) Пульс на артериях обеих рук при травме груди.

Пульс на одной руке может отсутствовать при повреждении дуги аорты или ее ветвей. Декомпенсированной ишемии обычно не бывает из-за хорошего коллатерального кровообращения.

20)Шумы под сонными артериями — они прослушиваются у больного при повреждении дуги аорты. Поэтому их надо пытаться найти у больного с тяжелой травмой груди. Далее идут вопросы по осмотру живота.

21)Язык. Если влажный, это хорошо. Если сухой — больной тяжелый. У него некомпенсированная гиповолемия, у него перитонит.

22)Живот — очень важно написать, участвует ли брюшная стенка в дыхании, может ли больной втянуть и надуть брюшную стенку, есть или нет напряжение мышц живота. Последний симптом исключительно важен в диагностике повреждения полого органа. Это первый симптом начинающегося перитонита, когда еще можно вылечить больного. Надо уметь пальпировать живот — руки должны быть теплыми, хирург пальпирует всей ладонью, а не кончиками пальцев. При легком давлении ладонью он определяет деревянистое напряжение мышц передней брюшной стенки.

23)Печеночная тупость — тоже один из первых по значимости симптомов сохранности полых органов. При повреждении полого органа печеночная тупость исчезает за счет выхождения воздуха из желудка или кишечника и накопления его под диафрагмой.

При тупой травме груди и живота и при разрыве диафрагмы и повреждении паренхимы легкого воздух из плевральной полости через разрыв диафрагмы попадает в живот

инакапливается под диафрагмой. Печеночная тупость сужается или вовсе исчезает.

24)Укорочение перкуторного звука в отлогих местах — бывает при скоплении в животе жидкости (крови). Это укорочение появляется, если крови более литра. При перекладывании больного с одного бока на другой тупость смещается в ту сторону, на которой лежит больной.

25)Кишечные шумы — сохранность перистальтики говорит о благополучии в животе. Наоборот, ее отсутствие свидетельствует о катастрофе — разрыве полого органа. Я лично этому симптому придаю большое значение и всегда внимательно слушаю живот не фонендоскопом, а ухом, положив его на полотенце или простыню.

26)Симптомы раздражения брюшины — свидетельствуют о начавшемся перитоните.

27)Пульсация на бедренных артериях (обязательно при тупой травме живота) — отсутствие пульсации на бедренных артериях при сохраненном пульсе на руках говорит о тромбозе бифуркации аорты. Этот тромбоз наступает вследствие отрыва в момент травмы атеросклеротической бляшки.

28)Пальцевое исследование прямой кишки (обязательно при переломах таза) — кровь на пальце говорит о повреждении прямой кишки. Можно пропальпировать через рану

икостные отломки таза.

29)Мочеиспускание самостоятельное, моча выведена катетером, характер мочи.

Любому больному, могущему получить политравму (избиение, сбит машиной, побывал в автомобильной аварии, упал с высоты), особенно при переломах костей таза, следует предложить в приемном покое помочиться. Если он это сделать не может, то надо выпустить мочу резиновым катетером. Моча может быть соломенно-желтого цвета, прозрачная. Если есть данные за возможное повреждение почек, необходимо мочу оставить на микроскопию. Наличие в ней свежих эритроцитов говорит о повреждении почек.

Моча может быть интенсивно окрашена кровью — макрогемотурия. Обычно такая моча бывает при разрыве слизистой мочевого пузыря и при тяжелом повреждении почек.

При введении катетера можно получить очень немного мочи цвета мясных помоев. Это бывает при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря. Следует больного взять в рентгеновский кабинет и сделать ему цистографию.

При введении катетера можно не получить совсем мочи. Тогда следует сделать пробу с наполнением пузыря — ввести по катетеру 400-500 мл раствора фурацилина. Если выльется раствора меньше, чем введено, значит, мочевой пузырь разорван внутрибрюшинно. Следует сделать цистографию.

Катетеризировать мочевой пузырь при переломах костей таза металлическим катетером недопустимо.

У больного в состоянии шока необходимо оставить мягкий катетер в мочевом пузыре для изучения почасовго диуреза. Он должен быть не менее 50 мл в час.

Неврологическое исследование

30)Были ли травмы мозга раньше (выясняется при опросе больного или его родственников).

31)Сознание в момент травмы — терял, не терял, если терял, то на сколько минут, часов (со слов родственников).

Иногда потеря сознания бывает столь кратковременной, что больной не отмечает ее и говорит, что сознание не терял.

Бывает травма мозга и даже внутричерепная гематома и без потери сознания.

32)О случившемся (помнит, не помнит) — ретроградная амнезия свидетельствует

отравме мозга.

33)Сознание при поступлении — сохранено, отсутствует (кома), частично отсутствует (оглушение).

34)В месте и времени ориентирован, не ориентирован.

35)Конфигурация черепа и лицевого скелета.

При переломах лицевого скелета и сопровождающих их больших кровоизлияниях и отеках могут быть большие деформации лица без тяжелой травмы мозга.

36)Кровь и ликвора из уха — говорят о переломе основания черепа через среднюю черепную ямку. При этом врачом может быть отмечен симптом «озерца» — больной лежит на здоровом боку, и в ухе скапливается желтое озерцо ликвора, в центре может быть кровь. Может быть симптом двойного пятна — больной лежит на стороне перелома, и вокруг уха на подушке или простыне появляется ликворное желтое пятно, в центре оно может быть окрашено кровью.

37)Кровоизлияние вокруг глаз — при ударах по носу оно появляется сразу. При переломах основания черепа через переднюю черепную ямку оно появляется на второй

день после травмы, нарастает.

38)Кровоизлияние в области сосцевидного отростка (за ухом) — яркий симптом перелома основания черепа через среднюю черепную ямку. Почему-то хирурги этот симптом знают хуже, чем кровоизлияние вокруг глаз.

39)Позвоночник: деформации — определяется сглаженность поясничного желоба над поврежденным сегментом позвоночника. При грубом повреждении позвоночника могут быть видны выстоящий остистый отломок и кифотическая деформация позвоночника.

Нагрузка по оси на голову дает боль в месте повреждения.

Пальпация позволяет определить выстояние остистого отростка сломанного позвонка и локальную боль. Надо под пальпируемом отростком поставить чернилами крестик, чтобы рентгенолаборант сделал снимок с центрацией луча на этот крестик (сломанный позвонок).

40) Черепно-мозговые нервы. Обоняние (I). Зрение (II), иннервация зрачков и глазодвигательных мышц (III, IV, VI). Чувствительность лица (V). Кориеальные рефлексы (V, VII). Жевательная мускулатура (V). Мимическая мускулатура (VII). Слух (VII). Вкус (I). Глотание, глоточный рефлекс (IX, X). Мягкое небо. Язык (XII). Двигатель- но-рефлекторная сфера. Объем активных движений. Сила мышц (по пятибалльной системе). Рефлексы: сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, карп о-радиальный, верхние брюшные, средние, нижние, коленные, ахилловые, патологические рефлек-

сы. Мышечный статус. Чувствительная сфера. Оболочечные симптомы: ригидность мышц шеи, симптом Кернига, симптом Бридзинского.

Большой практический опыт показал, что представленные симптомы по нервному статусу в полной мере позволяют описать его у больного с травмой черепа и мозга.

Костная система.

41) Ощупывание ключицы, ребер (хрящевые порции), реберных дуг.

Ощупывание ребер имеет важное значение в диагностике их переломов. Ребер всегда сломано больше, чем мы видим это на рентгеновском снимке. Поэтому локальная боль при пальпации ребра говорит о переломе его.

Еще большее значение имеет пальпация хрящевых порций ребер и реберных дуг. Надо приучить себя к неторопливой пальпации ребер при травмах груди.

42)Специальный статус — здесь описываются признаки переломов и вывихов.

43)Пульсация периферических артерий поврежденной конечности.

На ноге пальпируют бедренную, подколенную артерию тыла стопы и заднюю большеберцовую артерию. В норме у 15% людей пульс на тыльной артерии стопы не пальпируется. Но в норме не бывает, чтобы пульса не было одновременно на тыльной артерии и задней большеберцовой артерии.

На верхней конечности следует в первую очередь пальпировать лучевую артерию, если на ней пульс отчетливый, то можно не искать пульсацию артерии в локтевом сгибе и подключичную.

Пальпируя пульс, надо сравнивать его качество на поврежденной и здоровой конечности. При тяжелом шоке пульсация на артериях дистальных отделов конечностей может не определяться. Не определяется и артериальное давление. По выведении из шока, когда артериальное давление начинает определяться, появляется и пульс. Надо непремен-

но найти его и на поврежденной конечности.

44)Температура кожи стоп (кистей) определяется тылом кисти. Она всегда одинаковая на здоровой и поврежденной конечности. Однако, если есть нарушения магистрального артериального кровотока, то дистальные отделы холодные по сравнению со здоровой стороной.

45)Кожная чувствительность периферического сегмента поврежденной конечности.

Проверяется иголкой. Хирург изучает регионы чувствительности основных магист-

ральных нервов.

46) Объем активных и пассивных движений (ишемическая контрактура).

Принимается во внимание отсутствие движений, не объясняемое повреждением

костей.

47)Пульс на бедренных артериях при переломах костей таза — отсутствие пульса говорит о тромбозе бифуркации аорты и общих подвздошных артерий.

48)Рентгенологическое исследование — рентгенограммы всего сегмента в двух проекциях, при повреждениях живота рентгеноскопия или рентгенограмма в латеропозиции, при повреждениях груди — рентгенограмма в положении стоя или сидя, описание пневмоторакса, гемоторакса, характера тени верхнего средостения, смещения средостения.

49)Спинномозговая пункция (при нарушенном сознании, переломах черепа).

Пункция противопоказана пострадавшим в глубокой коме из-за опасности вклине-

ния ствола в тонториальное отверстие. 50) Диагноз при госпитализации.

Основной — это диагноз всех повреждений. На первое место при госпитализации больного ставится самое опасное для жизни повреждение.

Если повреждений несколько и два или более из них сами по себе могли бы стать причиной нетрудоспособности больного, то диагноз начинается словом «политравма» или словом «множественная травма*, «сочетанная травма», «комбинированная травма».

51) Кровопотеря.

Надо всегда помнить, что у больного с закрытой травмой скелета бывает кровопотеря. Поэтому примерный объем кровопотери следует указать в диагнозе. Это дисциплинирует врача в отношении постановки диагноза шока и проведения заместительной инфузионной терапии.

52)Опьянение (обоснование: анализ крови и мочи на алкоголь).

53)Сопутствующие заболевания.

В формализированной истории болезни приведены наиболее часто используемые диагностические и лечебные назначения.

Этот вкладыш — формализированную историю болезни — мы используем с 1972 года. Убедились в ее полезности. Она позволяет быстро и полно написать историю болезни на больного с травмой.

Эта история дисциплинирует молодого врача, заставляет при всяком переломе и вывихе исключить возможность повреждения сосуда, заставляет при каждом переломе таза исключить возможность повреждения мочевого пузыря и прямой кишки, заставляет при переломах ребер всякий раз исключить или подтвердить повреждение легкого, заставляет полно записать нервный статус на больного с травмой черепа и мозга.

Эта история удобна и для судебных экспертов. Когда нужно почерпнуть какие-то сведения из истории, они смотрят сразу в тот раздел, который им нужен, а не разбираются в почерке врача.

Рис. 9.24. Треугольник Гютера:

а— в положении разгибания сустава наиболее выступающие точки мыщелков плечевой кости (а и с) и верхушка локтевого отростка (б) лежат на одной линии;

б — в положении сгибания локтя под углом 90" точки а, с в образуют равносторонний треугольник.

Рис. 925. Кальцинированная бедренная артерия у больной 82 лет с переломом вертельной области левой бедренной кости