ботан новый способ лечения переломов — закрытый внутрикостный остеосинтез, соединяющий преимущества открытой (кровавой) репозиции и закрытых методов лечения переломов. Отломки сопоставляются одномоментно вытяжением специальными аппаратами или вручную, а затем один из отломков вдали от места перелома перфорируется в направлении костного канала через небольшой разрез мягких тканей и через такой малотравматичный доступ вдали от места перелома в костный канал обоих отломков вводится стержень, обеспечивающий фиксацию перелома. Пионером закрытого остеосинтеза в нашей стране был Я. Г. Дубров, который в 1947 году сообщил о нескольких наблюдениях закрытого остеосинтеза переломов бедренной кости массивными круглыми стержнями. Правда, сам Я. Г. Дубров потом отошел от закрытого остеосинтеза изза сложной техники операции, и он сам же потом отказался называть этот метод «закрытым», потому что хоть и через небольшой разрез вдали от перелома, но все же место перелома соединяется с этой ранкой каналом, сформированным для стержня и самим стержнем.

После Я.Г. Дуброва в России закрытый остеосинтез разрабатывали московские ортопеды В. П. Охотский и его ученик А.Г. Сувалян, тюменский травматолог М. Я. Баскевич. Их техника закрытого остеосинтеза повторяла западную — специальными аппаратами выполнялась репозиция отломков, через небольшой разрез на конце проксимального отломка вводился гибкий проводник в костный канал отломков, по нему гибким сверлом рассверливался канал отломков и по диаметру сверла по проводнику забивался стержень. Репозиция, введение проводника, сверла и стержня осуществлялись под контролем электрооптического преобразователя (ЭОП). Техническое оснащение таких операций сложное, поэтому они не получили распространения в лечебных учреждениях России.

По способам фиксации различают четыре метода лечения перелома:

1.Лечение переломов гипсовыми повязками.

2.Лечение переломов постоянным вытяжением.

3.Внутренний остеосинтез, который может быть внутрикостный и накостный.

4. Внешний внеочаговый остеосинтез, который осуществляется или спицевыми, или стержневыми аппаратами.

Сразу надо четко сказать, что цель любого метода лечения переломов — не только срастить перелом, но и восстановить функцию поврежденной конечности. Поэтому функция конечности должна восстанавливаться параллельно срастанию перелома. Методы лечения, обеспечивающие это, относятся к функциональным. Те же методы, которые обеспечивают сращение перелома за счет неподвижности ближайших к перелому суставов (а после сращения и прекращения иммобилизации проводится восстановительное лечение), относят к нефункциональным методам.

В этой главе мы разберем общие принципы использования каждого из четырех основных методов, их достоинства и недостатки.

Лечение переломов гипсовыми повязками

Гипсовые повязки, в том виде, как мы сейчас их применяем для лечения переломов, были предложены голландскими врачами Матиссеном и Вандерлоо в 1852 году

Н. И. Пирогов, ссылаясь на работу голландских коллег, в 1854 году опубликовал статью

оприменении гипсовых повязок в военно-полевых условиях. Таким образом, история использования гипсовых повязок насчитывает уже около 150 дет. За эти годы их широко применяли как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, как в мирное, ак и в военное время, при лечении как закрытых, так и открытых переломов. Особую

значимость гипсовые повязки имели в военное время при лечении огнестрельных переломов как самый дешевый и самый простой в использовании метод.

С. С. Юдин в предисловии своей книги «Лечение огнестрельных переломов бедренной кости», изданной в 1941 году, написал: «В медицине часто бывает, что старый позабытый способ лечения при улучшенной технике и обновленных показаниях начинает давать результаты, о которых прежде можно было только мечтать». В этой книге он рекомендовал военным хирургам широко использовать глухую гипсовую повязку при лечении огнестрельных переломов бедра. После Великой Отечественной войны прошло уже более 50 лет, но и теперь гипсовые повязки широко применяются и как самостоятельный метод лечения переломов (особенно в амбулаторных условиях), и как прием первичной лечебной иммобилизации перед операцией остеосинтеза.

Непременным условием лечения свежих переломов гипсовыми повязками считается обездвиживание двух смежных к поврежденному сегменту суставов.

Если сломана бедренная кость, то надо обездвижить коленный и тазобедренный суставы, поэтому гипсовая повязка захватывает ногу от голеностопного сустава вверху всю ногу и заканчивается тазовым поясом. Такая повязка называется «гонитной» (рис. 9.30, а).

Она накладывается при повреждениях и заболеваниях коленного сустава и лечении переломов проксимального конца большеберцовой кости.

При повреждениях тазобедренного сустава, переломах шейки бедра, переломах вертельной зоны и подвертельных переломах гипсовая повязка распространяется сверху от реберных дуг до голеностопного сустава на поврежденной ноге и до коленного сустава на здоровой. Такая повязка называется «кокситной» (рис. 9.30, б).

При переломах костей голени должны быть обездвижены коленный и голеностопный суставы, повязка накладывается от кончиков пальцев до ягодичной складки (рис. 9.30, в). Именно до ягодичной складки, а не средней трети бедра, как часто это делают хирурги.

При лечении повреждений голеностопного сустава гипсовая повязка накладывается от кончиков пальцев до коленного сустава (рис. 9.30, г).

При лечении переломов плечевой кости гипсовой повязкой должны быть обездвижены плечевой и локтевой суставы. Накладывается так называемая торакобрахиальная гипсовая повязка (рис. 9.31, а).

В ней рука должна находиться в среднефизиологическом положении — отведена на 60°, выведена вперед на 30°, сгибание в локтевом суставе 90°, тыльное сгибание кисти - 30°.

При лечении переломов костей предплечья гипсовая повязка накладывается от основания пальцев до верхней трети плеча (рис. 9.31, б).

При лечении переломов лучевой кости в типичном месте, переломов пястных костей гипсовая повязка накладывается от проксимальных межфаланговых суставов до верхней трети предплечья (рис. 9.31, в).

Гипсовые повязки могут быть циркулярные (глухие), лонгетные, окончатые, мостовидные (рис. 9.32).

Циркулярные гипсовые повязки накладываются на несвежий перелом (часто после завершения лечения переломов вытяжением). Используются гипсовые бинты, приготовленные в отделении, или индустриальные в целлофановой упаковке. Для ускорения наложения глухой повязки на руку или на ногу может быть вначале наложена лонгета на всем протяжении предполагаемого гипса из 5—6 слоев марли (вдвое тоньше обычной). Лонгета над суставом разрезается с краев по направлению пятки на ноге или локтевого отростка на руке, разрезанные части лонгеты накладываются над суставом одна на другую и хорошо моделируются под суставными выступами. Если лонгета шире окружно-

рург должен четко знать о возможности вторичных смещений после репозиции и своевременно выполнять рентгеновские снимки, чтобы уловить эти смещения, вовремя сделать повторную репозицию или вовремя перейти на другой метод лечения.

Сроки выполнения рентгенограмм при лечении переломов гипсовой повязкой: первый снимок — при госпитализации больного; второй снимок — сразу после репозиции перелома или вывиха;

третий снимок — через 10—12 дней после репозиции (если есть вторичное смещение, выполняется повторная репозиция);

четвертый снимок — через месяц после репозиции (может быть вторичное смещение, следует тогда перейти на другой метод лечения);

пятый снимок — по снятии гипса, то есть через 8—10 недель; шестой снимок — по завершении лечения.

Второй недостаток — возможность нарушений венозного оттока, а затем и артериального кровоснабжения в поврежденном и дистальном перелому сегментах из-за нарастания отека.

Вот почему недопустимо после репозиции свежих переломов и вывихов накладывать глухую гипсовую повязку. К сожалению, некоторые наши коллеги не столь категоричны в этом суждении. Я имею в виду санкт-петербургскую школу травматологов-ортопе- дов, которая допускает наложение глухих повязок на свежий перелом. Больной госпитализируется, производится репозиция, накладывается гипсовая повязка, конечности придается возвышенное положение, и в случае нарастания отека гипсовая повязка расстригается дежурным травматологом.

Но в районной больнице часто нет дежурного хирурга и помочь больному до наступления рабочего дня некому (хирурги уехали отдыхать, их просто нет дома). Вот и нарастает ишемия от сдавления!

Каждый ортопед-травматолог помнит свои подобные ситуации. Хорошо, если дело заканчивается просто кровавыми пузырями.

Из-за нарушения артериального кровоснабжения мышц и нервных стволов формируется синдром Зюдена или даже контрактуры Фолькмана.

Синдром Зюдена проявляется длительно сохраняющимся умеренным отеком повреждённого сегмента и дистального сегмента конечности (стопа, кисть), глянцеватостью кожных покровов, резким ограничением и болезненностью движений в мелких суставах стопы или кисти поврежденной конечности, нарастающим остеопорозой костей поврежденного и дистального ему сегментов.

Лечение этого синдрома закладывается в назначении препаратов, улучшающих реологию крови, витаминов, введении прозерина, дибазола, проведении щадящего восстановительного лечения.

Контрактура Фолькмана бывает, к счастью, очень редко при сдавлении предплечья и кисти гипсовой повязкой. Она проявляется резким Рубцовым перерождением мышц предплечья и кисти, атрофией мышц, нарушением чувствительности и полным отсутствием движений в мелких суставах кисти и в лучезапястном суставе. Формируется так называемая «когтеобразная кисть».

На моей памяти за 35 лет активной хирургической работы есть одна контрактура Фолькмана и одно наблюдение ампутации ноги по поводу декомпенсированнои ишемии у молодой женщины, которой по поводу закрытого перелома плюсневых костей опытный хирург в общехирургическом отделении (это был 1969 год, когда не было еще в Ярославле специализированной травматологической службы) наложил после репозиции глухую гипсовую повязку от пальцев до колена. Случилось это в пятницу. Суббота и воскресенье — выходные дни, дежурные врачи ишемические боли посчитали обычными болями из-за перелома, назначали анальгетики, не обращая внимания на состояние

кровоснабжения конечности. В понедельник к больной был приглашен мой шеф профессор Н. К. Митюнин. Он констатировал необратимую ишемию стопы и голени. Была выполнена ампутация в нижней трети бедра.

Следует еще раз отметить, что и лонгетная гипсовая повязка с нерасстриженным после высыхания бинтом — это та же глухая повязка, вот почему после высыхания лонгеты бинт, фиксирующий ее, должен быть расстрижен вдоль всей повязки, края лонгеты следует слегка развести и снова забинтовать не туго (!). Конечности после гипсования свежего перелома необходимо обязательно придать возвышенное положение.

Третий недостаток — местная гипокинезия поврежденной конечности в гипсовой повязке, которая бывает причиной нарушения кровотока по крупным венам (особенно варикозно измененным) и их тромбоза. Этот тромбоз может проявиться через несколько дней тромбоэмболией ветвей легочной артерии.

Первые признаки тромбоэмболии — боли в груди и кровохаркание. На рентгеновском снимке видно сегментарное затемнение — инфарктпневмония.

Лечение такого осложнения должно быть начато немедленно: блокада парциального нервного сплетения по Бойнике (введение 0,25% раствора новокаина за грудину 180-200, мл), назначение спазмолитиков (эуфиллин) и гонглиоблокаторов (пентамин), обязательно введение антикоагулянтов (гепарин 10 тыс. Ед внутривенно одномоментно и далее по 5 тыс. через 3—4 часа внутримышечно), адекватное обезболивание. При массивной тромбоэмболии внутривенно вводят стептокинозу (250 тыс. Ед внутривенно одноразово в сочетании с 10 тыс. Ед гепарина) с последующим введением через 3—4 часа повторной дозы. При массивной стволовой тромбоэмболии легочной артерии показано введение фибринолистических препаратов в легочную артерию. Но это, к сожалению, возможно сделать лишь в специализированных клиниках.

Более поздние проявления тромбоза магистральных вен иммобилизированной гипсом конечности — посттравматические отеки, которые постепенно проходят после реканализации тромбированных вен и длительной терапии.

Четвертый недостаток — атрофия мышц и контрактура суставов из-за местной гипокинезии конечности в гипсовой повязке. После снятия гипсовой повязки по этой причине необходимо длительное восстановление функции поврежденной конечности. Больной поэтому после срастания перелома нуждается в реабилитации и длительное время

остается нетрудоспособным. Вот почему лечение переломов гипсовыми повязками надо отнести к нефункциональным методам лечения. Вот почему травматологи все реже и реже

прибегают к гипсовым повязкам. Но в России их по-прежнему часто используют при лечении переломов лучевой кости в типичном месте и при лечении переломо-вывихов в голеностопном суставе. Но применяя гипсовые повязки, хирург должен помнить о их недостатках и должен все предпринять, чтобы уменьшить вероятность возможных осложнений.

В хирургическом отделении районной больницы желательно иметь специальную комнату для хранения гипса и наложения гипсовых повязок. Эту комнату мы называем гипсовочной (см. рис. 3.1, 3.2). Она имеет площадь 16—18 м2, хорошее освещение. Стенки ее должны быть выложены облицовочной плиткой.

Оснащение гипсовочной комнаты: стол для гипсования однотумбовый (для облегчения уборки помещения); стол для приготовления гипсовых бинтов и лонгет, он обит оцинкованным железом, опускающимся со свободного края стола в виде желоба, для предупреждения попадания гипса на пол над столом должны быть вытяжной шкаф, два подвесных шкафа для хранения гипса и индустриальных гипсовых бинтов, стеллаж для хранения ваты, марли, гипсовых лонгет и бинтов; раковина с отстойником; скамья для