дель заменяется гипсовой повязкой. Прекращение вытяжения и дозированная статическая нагрузка, по мнению сторонников этого метода, способствуют ускорению консолидации.

Показания, противопоказания, положительные стороны и недостатки метода

Лечение скелетным вытяжением может быть показано при переломах (закрытых и открытых, свежих и несвежих), вывихах, переломо-вывихах, переломах в сочетании с вывихом конечности, имеющей перелом.

Закрытые переломы. При таких переломах нехарактерны обширные повреждения] мышц, сухожилий, межкостных мембран, межмышечных фасциальных перегородок и- фасциальных футляров. При сохранении этих образований скелетное вытяжение приводит к репозиции отломков костей. Скелетное вытяжение бывает показано и после безуспешных попыток одномоментной репозиции отломков.

Открытые переломы. Лечение скелетным вытяжением вторично открытых переломов (проколом кожи изнутри) протекает без особенностей, подобно лечению закрытых переломов. Чем обширнее разрушение мягких тканей, тем менее показано скелетное вытяжение, которое при разрушении групп мышц — антагонистов и синергистов — может даже вызвать нарастающее смещение костных фрагментов, перерастяжение поврежденных сосудов и нервов, увеличивается нагрузка на швы.

Множественные переломы. При лечении таких переломов может быть показано одновременное или последовательное применение разных способов лечения, в том числе — скелетное вытяжение. Возникают затруднения, если при множественных переломах нескольких сегментов одной конечности показаны разные способы лечения — лечение вытяжением, наложение гипсовой повязки, оперативное вмешательство.

При множественных переломах, сопровождающихся шоком или угрозой шока и жировой эмболии, значительно ограничены показания к оперативному лечению и расширяются показания к применению консервативных методов лечения.

Скелетное вытяжение используется при лечении переломов:

шейных позвонков, множественных переломах ребер и грудины, переломах плеча, пястных костей и фаланг пальцев кисти, костей таза, бедра, голени, пяточной кости и плюсневых костей; при перелом о-вывихах, переломах + вывихах: бедра (несвежих), центральном вывихе бедра, переломо-вывихах голеностопного сустава. При подготовке к операции остеосинтеза скелетное вытяжение предупреждает развитие стойкой ретракции мышц и тем облегчает в последующем выполнение операции и уменьшает ее травматичность. В послеоперационном периоде вытяжение в настоящее время применяется редко — после остеотомии (исправление искривления костей, удлинение конечности), после артропластики для разгрузки сустава.

Скелетное вытяжение применяется с целью сопоставления отломков (преодоление рефлекторного и эластического сокращения мышц, а также стойкой мышечной ретракции — «мышечный склероз»; растяжение первичной фиброзной и хрящевой мозоли при лечении несвежих переломов); иммобилизация перелома; обеспечения покоя мышцам поврежденной конечности, разгрузки суставов.

Вытяжение противопоказано при тяжелых сочетанных и комбинированных повреждениях, требующих проведения противошоковых и реанимационных мероприятий; большой зоне повреждения мышц; некритическом поведении больного (опьянение, психическое заболевание, острый психоз, старческий маразм); воспалении в зоне перелома и месте проведения спицы; заболеваниях, приводящих к резким изменениям тонуса мышц (парезы, параличи, судороги, миопатии, миастения).

К положительным сторонам метода следует отнести: простоту выполнения, обуче-

ния и несложность оснащения; доступность наблюдения (осмотр, пальпация, измерение); возможность специального исследования (термометрия, реовазография); возможность раннего функционального лечения и физиотерапии; допустимость применения, когда противопоказано оперативное лечение и наложение гипсовых повязок.

Недостатками метода являются: возможность инфицирования (мягких тканей возле спицы и кости вокруг спины); неполное обездвиживание отломков; вынужденное длительное нефизиологическое положение в постели, гиподинамия и гипокинезия больного; громоздкость и многопредметность аппаратуры, ограничение возможности транспортировать больного даже в пределах лечебного учреждения; трудоемкость обслуживания больного с постельным режимом; затруднение мочеиспускания и дефекации; затруднение туалета (умывание, «баня»), затруднение гигиенического туалета женшин.

принципов лечения скелетным вытяжением

Название всех пяти принципов лечения переломов скелетным вытяжением начинается на букву «ГЬ — мнемоническое правило «5П» (Н. К. Митюнин): Положение среднефизиологическое, Покой конечности, Противопоставление отломков, Постепенность нагрузки, Противовытяжение отломков.

Первые два принципа лечения переломов скелетным вытяжением наиболее полно представлены в книге К. Ф. Вегнера «Переломы и их лечение», 1926. Он писал, что живая мышца, ввиду прикрепления своими сухожильными концами к двум взаимно подвижным костям на расстоянии, превышающим ее естественную длину, поэтому находится в обычных условиях в состоянии постоянного тонуса, обусловливающего в ней стремление сократиться. Равновесие в напряжениях мышц в обеих противоположных группах антагонистов наступит тогда, когда те и другие будут находиться в одинаковой степени сокращения. При этом условии в каждой из мышц обеих групп будет отмечаться минимум напряжения. Такое состояние для конечности наступает тогда, когда все суставы ее стоят в среднем положении. Под средним же положением сустава подразумевается такое положение его, при котором средние точки обращенных друг к другу суставных поверхностей лежат одна против другой, и суставная капсула нигде не напряжена. Однако хотя среднее положение сустава есть в то же время положение равновесия в отношении мышечных сил, двигающих данный сустав, оно само по себе не является положением равновесия и в отношении силы тяжести данного отдела конечности. До тех пор пока действие силы тяжести не устранено, равновесие в мышечных силах наступить не может, так как равновесие конечности в таком случае обусловливается напряжением той или иной группы мышц. Положение «абсолютного покоя» наступает лишь при одновременном восстановлении равновесия как мышечных сил, так и силы тяжести.

К. Ф. Вегнер указал также и на то, что нельзя устранить напряжения в мышцах одного сегмента конечности, если не расслаблены мышцы других сегментов. Следовательно, для того, чтобы восстановить равновесие всей мускулатуры какой-нибудь конечности, то есть устранить напряжение во всех ее мышцах, необходимо поставить все ее суставы в среднее положение и создать для конечности устойчивое положение покоя. Иными словами, то положение, при котором в конечности достигается общее и полное расслабление мускулатуры, есть полусогнутое положение во всех суставах при условии полного устранения силы тяжести (рис. 9.34, 9.35). Это положение К.Ф. Вегнер и назвал положением абсолютного физиологического покоя.

Противопоставление отломков. Вытяжение всегда производится за периферический отломок, который противопоставляется центральному (отведением, приведением конечности, сгибанием или разгибанием отдельного сегмента, использованием дополнительных

тяг). Для того чтобы периферический отломок противопоставить центральному, надо								^ш
знать типичные смещения отломков при различных переломах.								^Ш
При скелетном вытяжении за периферический отломок кости, имеющей физиологи-								В
ческую кривизну, наступает выпрямление кости, и этим нарушается ось ее и всей конечно-								В
сти. Поэтому, противопоставляя периферический отломок центральному, надо учитывать								В
необходимость восстановления (сохранения) физиологической кривизны сломанной кости,								В
Постепенность нагрузки. В основе этого принципа лежат законы классической фи-								В
зиологии (закон Вебера, Вебера-Фехнера, Дюбуа-Реймона).								В
По закону Вебера-Фехнера (К.М.Быков, 1945) величина, на которую надо увели-								•
чить силу раздражителя, чтобы вызвать едва заметное усиление ощущения, составляет								•
всегда определенную часть исходной величины раздражителя. Дня скелетной мышцы она								I
соответствует '/]7 массы груза, то есть примерно 6%.								щ
По нашим данным (В. В. Ключевский, А. И. Зайцев, 1975), у больных с перелома-								•
ми бедренной кости порог различения колеблется от 17 до 48% (М — 32,2%, а — 10,1%;								I
у больных с переломами голени колебания были от 15 до 42% (М — 27,7%, а — 9,4%).								I
Таким образом, порог различения мышц поврежденной конечности был значительно								|
выше величин, определенных Вебером и Фехнером. Это можно объяснить травмой мышц								I
и нервных стволов, а также адаптацией проприорецепторов поврежденной конечности								I
к постоянно действующей силе вытяжения.								щ
Изложенное позволяет считать, что у взрослых больных увеличение силы вытяжения								I
при репозиции перелома не должно превышать 0,5 кг.								я
Величина грузов зависит от степени смещения отломков, давности травмы, мощ-								|
ности мускулатуры и фазы лечения (таблица 9.1).
						Таблица 9.1
ВЕЛИЧИНА ГРУЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ
ДЕМПФЕРИРОВАННЫМ СКЕЛЕТНЫМ ВЫТЯЖЕНИЕМ
		Величина груза, кг
Локализация перелома			,		.
	начальная			максималь-		конечная
				ная
Переломы шейных позвонков		3—5	12		3
Перелом бедра		5		7—12	5
Перелом голени		4		5—7		3—4
Перелом плеча		4		4—7		2—3

Противовытяжение отломков

Противовытяжение является одним из пяти основных условий лечения переломов скелетным вытяжением. Оно широко осуществляется двумя ставшими стандартными приемами — поднятием ножного конца кровати и установлением ящика для упора здоровой ногой. В зависимости от величины груза ножной конец кровати рекомендуется поднимать на 30—70 см.

Для уменьшения нефизиологичности положения больного на койке с поднятым ножным концом создают возвышенное положение туловищу и голове подголовником. Однако медицинская промышленность их не выпускает. Поднять же головную секцию обычной больничной кровати невозможно, так как она закрыта деревянным щитом, на котором лежит больной.

Положение больного на скелетном вытяжении при поднятом ножном конце кровати сходно с положением Тренделенбурга, которым вынужденно пользуются хирурги во время операций на органах живота и таза.

А. П. Зильбер (1961) изучил влияние положения больного с приподнятым тазом на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Перевод в положение Тренделенбурга сопровождается повышением внутри предсерд но го давления в 5 раз, а через час пребывания в этом положении оно увеличивается в 8 раз сравнительно с исходным уровнем. Резкий подъем внутрипредсердного давления автор объясняет увеличением венозного притока к сердцу под действием силы тяжести и декомпенсацией сердечной деятельности.

Под действием силы тяжести кишечник смещается в верхний этаж брюшной полости, поднимается диафрагма, уменьшается глубина дыхания. Под воздействием силы тяжести затрудняется отток венозной крови по всей системе верхней полой вены, отток от мозга к сердцу, возникают венозный застой и замедление кровотока в мозгу (рис. 9.36.1).

А. П. Зильбер (1961) считал положение Тренделенбурга противопоказанным для тучных людей и больных с ограничением дыхательных резервов, для больных с сердечной недостаточностью и пожилых людей с выраженным склерозом сосудов головного мозга. Применение положения Тренделенбурга при наличии перечисленных выше противопоказаний, по мнению А. П. Зильбера, сопровождается серьезными нарушениями кровообращения и дыхания: падает артериальное давление, растет венозное, появляется тахикардия, снижается минутный и ударный объем сердца, нарастает гиповентиляция с задержкой углекислоты и кислородной недостаточностью.

Самым частым осложнением при лечении переломов скелетным вытяжением была пневмония (Я. П. Бакычаров, 1963; Е. Р. Кригер, 1965; А. Е. Данилова, 1966; И. А. Мерзлова, 1968; Hartmaiin, Richter, 1970). Е. В. Волчок (1969) сообщил, что из 515 больных с переломами верхнего края бедренной кости у 115 были пневмонии; А. А. Кочегаров, Л. Я. Тимен (1964) пневмонии установили у 89 из 195 больных с переломами бедра и таза. В патогенезе пневмонии на первое место они ставили жировую эмболию, нарушение функций сердечно-сосудистой системы, уменьшение дренажной функции бронхов и объема легочной вентиляции.

Никто из авторов не связывал возникновение пневмоний с нефизиологичностью положения больного на вытяжении. Полагая, что нефизиологичность приема противовытяжения поднятием ножного конца кровати может быть причиной осложнений при лечении больных скелетным вытяжением, мы решили изучить эти осложнения. Для этого были проанализированы истории болезни 94 умерших больных, лечившихся скелетным вытяжением по поводу переломов бедра и голени в травматологическом отделении городской больницы имени Н. В. Соловьева г. Ярославля с 1957 по 1972 год. Мужчин было 18, женщин — 76; в возрасте до 60 лет — 6, 61-70 — 15, 71-80 — 30 и старше 80 лет — 33 больных (таблица 9.2).

У 83 из 94 умерших были переломы шейки бедра и вертельной области, у 9 — переломы диафиза и у 2 — переломы костей голени.

Анализируя истории болезни умерших больных, мы неоднократно убеждались в том, что основной причиной смертельных осложнений часто была нефизиологичность положения больного при поднятом ножном конце кровати.

У многих умерших больных, истории болезни которых мы анализировали, ухудшение состояния проявлялось, в первую очередь, расстройством сознания — заторможенностью, возбуждением, потерей сознания. Это мы объясняем гипоксией коры головного мозга, связанной с нарушением мозгового кровообращения — застоем венозной крови из-за нефизиологичности положения при вытяжении, когда ноги и таз подняты по отношению к туловищу и голове.

	Таблица 9.2 Щ
ПРИЧИНЫ СМЕРТИ БОЛЬНЫХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СКЕЛЕТНЫМ ВЫТЯЖЕНИЕМ
Причина смерти	Число умерших
Пневмония	43
Сердечно-сосудистая недостаточность	28
Эмболия легочной артерии	10
Сепсис	11	_*
Уремия	1	щ
Нарушение мозгового кровообращения	1	Щ
		Щ
		1
Для подтверждения этого мы изучили центральное венозное давление у 25 больных		•
в возрасте 50—65 лет, которых лечили скелетным вытяжением по поводу переломов бедра		щ
и голени.		1
Центральное венозное давление у больных старше 50 лет даже при горизонтальном		1
положении кровати превышало норму (80-120 мм водного столба), равняясь в сред-		1
нем 164 мм водного столба (ст = 28,6; v = 17,5%). Через час после поднятия ножно-		I
го конца кровати на 30 см ЦВД увеличилось до 274 мм водного столба (о = 47,0;		1
v = 17,6%), а через сутки оно равнялось 285 мм (о = 48,8; v -	17,0%), то есть превы-	1
шало норму в 3 раза. Повышение ЦВД мы объясняем застоем венозной крови под дей-		I
ствием силы тяжести в бассейне верхней полой вены и недостаточностью сердечной		1
деятельности.		1
Мы убедились в том, что при демпферном вытяжении грузами 5-6 кг (при лечении		I
переломов голени, шейки и вертельной области бедра) нет необходимости поднимать		1
ножной конец кровати для целей противовытяжения. Трения тела о постель и установки		1
ящика для упора здоровой ногой бывает достаточно для осуществления этого принципа		I
скелетного вытяжения.		1
Отказ от поднятия кровати позволяет лечить скелетным вытяжением переломы ног		I
у стариков, страдающих сопутствующими заболеваниями.		1
Примером могут быть следующие наблюдения.		1
О-ва, 72 лет (и.б. 4719), госпитализирована 26.11.71 сразу после травмы. Диаг-		1
ноз: закрытый чрезвертельный перелом левого бедра. Сопутствующие заболевания —		1
общий атеросклероз, атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия покоя, пневмо-		|
склероз, эмфизема легких.		\
Пониженного питания. Кожа лица бледная, губы с синюшным оттенком. Число

дыханий 28—30 в минуту, масса сухих хрипов. Тоны сердца ритмичные, глухие. Пульс 94 в минуту, АД 155 и 90 мм рт.ст. ЭКГ от 29.11.71 — снижен вольтаж зубцов, обширные рубцовые изменения передней перегородочной и верхушечной области. Повышенная нагрузка на предсердия.

Создано скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости грузом 4 кг. Нога уложена на втрое сложенный матрац и отведена на 30°. Туловище и голова подняты. Ножной конец кровати не поднимали. Для профилактики пневмонии были назначены: камфора, банки, отхаркивающая микстура, дыхательная гимнастика.

Осложнений не было. Вытяжение снято 20.01.72. Выписана из клиники 26.02.72. Ходила с костылями.

Осмотрена 19.07.73. По-прежнему беспокоят боли в сердце, одышка в покое. Отмечает небольшие отеки поврежденной ноги к концу дня. Походка нормальная, но останавливается для отдыха из-за одышки через 10—15 метров. Боли в месте перелома отсутствуют. Движения в левом тазобедренном суставе в полном объеме. Нога укорочена

на 1 см. На рентгенограмме видна небольшая деформация вертельной области левого бедра. Анатомические взаимоотношения правильные. Оценка по таблице Улицкого 26 баллов — отлично (рис. 9.36.2).

Таким образом, вытяжение без поднятия ножного конца кровати позволило избежать осложнений и утяжеления сопутствующих заболеваний.

О-ва, 71 год (и.б. 3959), госпитализирована 09.09.72 через час после травмы. Диагноз: закрытый чрезвертельный перелом правого бедра. Сопутствующие заболевания: миокардический и атеросклеротический кардиосклероз, сердечно-сосудистая недостаточность П-Б степени, кардиальный цирроз печени, асцит.

Кожные покровы с землистым оттенком. Цианоз губ и слизистых. Пульс 40—46 в минуту, аритмичный. На верхушке сердца грубый и продолжительный систолический шум. ЭКГ — мерцательная аритмия, тенденция к отклонению электрической оси сердца вправо. Полувертикальная электрическая позиция сердца. Мерцательная брадиритмия. Признаки гипертрофии обоих желудочков. Диффузные изменения в миокарде. Живот увеличен за счет асцита. Печень выступает на 5 пальцев из-под реберной дуги, край ее плотный, безболезненный. Рентгенограмма: чрезвертельный перелом правого бедра с отрывом малого вертела.

Больная получила банки, отхаркивающую микстуру, витамины, сердечные препараты, мочегонные. Перелом лечили скелетным вытяжением за бугристость большеберцовой кости грузом 4 кг. Она была увожена на функциональную кровать, нога согнута под 160° (на втрое сложенном матраце), отведена на 30°. Туловище и голова были подняты. Ножной конец кровати не поднимали.

Достигнута репозиция, восстановлен шеечно-диафизарный угол. Вытяжение снято 10.11.72. Выписана 02.12.72.

Осмотрена 19.07.73. Жалуется на легкую хромоту, боли при ходьбе в месте перелома, легкую утомляемость. Движения в тазобедренном суставе в полном объеме, укорочения ноги нет. Оценка по таблице Улицкого 24 балла — хорошо.

У представленной больной были сердечно-сосудистая недостаточность П-Б степени, асцит, однако на протяжении двух месяцев продолжалось скелетное вытяжение. Осложнений не было, поскольку вытяжение проводилось без поднятия ножного конца кровати.

Целесообразность отказа от противовытяжения поднятием ножного конца кровати убедительно доказывает снижение летальности пожилых больных и стариков с переломами бедра и голени, которые лечились скелетным вытяжением (таблица 9.3).

						Таблица 3
ДЕТАЛЬНОСТЬ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ И СТАРИКОВ С ПЕРЕЛОМАМИ БЕДРА И ГОЛЕНИ ПО ГОДАМ
	Всего больных			Больных с пе-
Годы	с переломами	Умерло	%	реломами	Умерло	%
	бедра голени			шейки бедра и
				верт. области
1957-1961	362	29	8,01	57	27	47,3
1962-1965	364	27	7,41	61	25	37,7
1966-1969	454	25	5,73	54	18	33,3
1970-1972	470	13	2,77	80	13	16,2

Таким образом, летальность среди пожилых больных и стариков с переломами бедра и голени снизилась в 1970—1972 годах по сравнению с 1957—1961 годами в 3 раза, а по сравнению с 1966—1969 годами — в 2 раза.