товки канала (тщательный гемостаз салфетки с перекисью и осушение) и введения в

него костного цемента по одной из принятых методик. Надевается головка и производится вправление. Проверяется тенденция к вывихиванию протеза при сгибании, разгибании, внутренней и наружной ротации. После туалета раны сшивается капсула, ротаторы рефиксируются к большому вертелу. Через контрапертуру вводится трубчатый дренаж и укладывается на ротаторы. Особое внимание уделяется тому, чтобы дренаж не сообщался с полостью сустава и имплантатом. При выраженном подкож- но-жировом слое второй трубчатый дренаж укладывается на широкую фасцию бедра. Рана послойно зашивается наглухо. После наложения асептических повязок конечность бинтуется эластичным бинтом от стопы до поясничной области.

Приводим примеры успешных гемиартропластик тазобедренного сустава. Больному Р., 99 лет, в 1979 году по поводу субкапитального перелома шейки

правого бедра выполнена гемиартропластика протезом Мура-ЦИТО. Послеоперационный период без осложнений. Ходил с полной нагрузкой на ногу без болей. Дожил до 106-летнего возраста (рис. 10.32).

Больная Р., 85 лет, в прошлом хирург общего профиля, оперирована в 1995 году. Выполнена гемиартропластика протезом Мура-ЦИТО с цементной фиксацией ножки. Полная нагрузка на ногу на 6 сутки. В срок наблюдения 36 месяцев протез стабилен. Передвигается с тростью на расстояние до 1 км. Полностью обслуживает себя сама (рис. 10.13).

Техника тотального замещения тазобедренного сустава при переломах шейки бедра

Доступ к перелому выполняется аналогичным образом. После извлечения головки и остеотомии шейки производится иссечение задних отделов капсулы по лимбу вертлужной впадины. Хрящ и круглая связка бедра удаляются, вертлужная впадина обрабатывается шаровидными фрезами соответствующего диаметра до получения кровоточащей субхондральной кости. Дальнейшие действия зависят от вида протеза и способа фиксации чашки. Механические чашки, имеющие наружный диаметр на 2 мм больше размера последней фрезы, вбиваются или вворачиваются под углом 30—45° к горизонтали с антеверсией 10—15°. В качестве дополнительного средства фиксации могут быть использованы винты. При постановке вертлужного компонента цементной фиксации в крыше и дне вертлужной впадины формируются углубления для увеличения площади контакта полиметилметакрилата с костью. После введения цемента чашка, наружным диаметром на 2 мм меньше размера последней фрезы, имплантируется ударами молотка по досылателю (рис. 10.14).

Постановка ножки описана в разделе, посвященном гемиартропластике. После вправления протеза проверяется стабильность его к вывихиванию и люфт

при тракции по оси бедра, в норме составляющий 2—3 мм. Техника зашивания и дренирования раны выполняется по стандартной методике.

Когда имеется тенденция к вывиху протеза при максимальной ротации кнутри или кнаружи, в послеоперационном периоде пациент укладывается на щит, конечность отводится на плоскости клиновидной подушкой или используется деротатор на 2—3 недели.

Персонал отделения и родственники пациента должны быть обучены правилам ухода в раннем послеоперационном периоде.

Если протез стабилен, на 2 сутки после операции пациентам резрешают движения в коленном и тазобедренном суставах, на 4—5 день рекомендуют ходьбу с костылями. После гемиартропластики и тотального замещения протезом цементной фиксации разрешается полная нагрузка на оперированную конечность. Рентгенологический контроль выпол-

няется в сроки 3, 6, 12 месяцев и далее 1 раз в год, если пациента не беспокоят боли. В течение первых шести месяцев рекомендуем избегать сгибания в тазобедренном суставе под углом более 90°. Пациенту не разрешается класть ногу на ногу, самостоятельно надевать носки и обувь и садиться на низкие стулья.

Лечение переломов вертельной области

Тактика лечения переломов вертельной области зависит, с одной стороны, от типа перелома, а с другой — от общего состояния пациента и степени компенсации сопутствующих заболеваний.

Наиболее простой и функциональной является классификация вертельных переломов бедра АО (1989). По ней все повреждения данной локализации (тип А) подразделяются на три группы: к группе А1 относятся чрезвертельные простые, А — чрезвертельные оскольчатые, A3 — межвертельные переломы. Тактику лечения во многом определяет степень стабильности перелома. Так, повреждения группы А1 являются стабильными, легко репонируются, при их лечении редко возникают вторичные смещение или несращения. Напротив, переломы групп А2 и A3 нестабильны, что предъявляет дополнительные требования к выбору способа лечения.

Для определения общего состояния пациента можно пользоваться классификацией, предложенной Американским Обществом Анестезиологов (ASA classification, 1977) и включенной в IV пункт системы для выбора типа эндопротеза клиники Lahey (раздел «Лечение переломов шейки бедра»).

При определении тактики мы придерживаемся следующих принципов: если состояние пациента оценивается как отличное или хорошее (5 и 4 балла по классификации ASA) — возможно как оперативное, так и консервативное лечение; при удовлетворительном и посредственном состоянии (3 и 2 балла по системе ASA) показано оперативное лечение; при плохом состоянии (1 балл) больной, очевидно, будет признан неоперабельным. Мы твердо убеждены, что больные пожилого и старческого возраста (именно они составляют абсолютное большинство пациентов с переломами вертельной зоны) должны быть активизированы в максимально короткие сроки с включением в ранний реабилизационный период ходьбы с полной нагрузкой на поврежденную конечность.

Однако современные имплантаты, дорогостоящий инструментарий, операционное оборудование и подготовленный персонал имеются только в отдельных крупных ортопедических клиниках России. Поэтому актуальной остается задача совершенствования скелетного вытяжения как основного на сегодня метода лечения чрезвертельных переломов.

В добавление к тому, что было сказано в отношении особенностей оказания первой медицинской помощи больным с переломоами шейки бедра, следует отметить, что у всех пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами вертельной зоны при госпитализации следует выставлять диагноз легкого шока и проводить инфузионную терапию в течение 2—3 дней.

Демпферированное скелетное вытяжение позволяет достичь репозиции небольшими грузами — 3—4 кг. Шина Белера не используется, конечность укладывается на постели с небольшим валиком под коленом.

Вытяжение осуществляется обязательно за две спицы со штыкообразными изгибами для предупреждения их смещения. Спицы вводятся через основание бугристости большеберцовой кости на 2—3 см кзади от ее переднего края. Проведение спиц выше указанной точки опасно, так как при развитии воспаления мягких тканей может произойти инфицирование нижнего заворота коленного сустава.

Наружный край скобы через пружину фиксируется к балканской раме и приподнимается для предупреждения сдавления общего малоберцового нерва.

Леска, соединяющая пружину с грузом, перебрасывается через прикроватный шарикоподшипниковый блок. Недопустимо поднимать ножной конец кровати для противовытяжения. Оно осуществляется упором здоровой ноги в специальный ящик. Схема монтирования скелетного вытяжения при переломах шейки бедра и вертельной области показана на рис. 10.15. Качество достигнутой репозиции контролируется рентгенологически. Продолжительность вытяжения 8—-10 недель. Его снимают после появления клинических признаков сращения перелома (больной начинает поднимать ногу) и появления элементов периостальной мозоли на рентгенограммах.

Пациент выписывается без гипсовой повязки. Рекомендуются постельный режим

втечение месяца, затем ходьба с костылями с постепенным увеличением нагрузки на ногу. Полная нагрузка обычно разрешается к 4—5 месяцам после травмы.

Описанный выше метод лечения чрезвертельных переломов очень прост, эффективен, не требует больших материальных затрат и может быть легко реализован

влюбой центральной районной больнице. Возможно даже лечение пациентов ске-

летным вытяжением на дому при обязательном врачебном контроле 1 раз в 2— 3 недели и обучении родственников правилам общего ухода.

Конечно, осуществляя консервативное лечение вертельных переломов, врач должен всегда помнить о возможных тяжелых осложнениях длительного постельного режима — тромбозе вен, тромбоэмболии, пневмонии и т.д. Демпферирование систем вытяжения, исключение шин и поднятия ножного конца кровати для противотяги, отказ от клеевого вытяжения, специальные меры профилактики тромбозов, гипостатической пневмонии и пролежней позволяют применять этот метод у больных пожилого и старческого возраста. Летальность у больных на вытяжении не превышает 3—4%.

Однако анализ отдаленных результатов консервативного лечения вертельных переломов показывает, что полная репозиция и выполнение больным через 8—10 недель вытяжения клинической пробы не гарантируют успеха лечения. Пациенты пожилого и старческого возраста, как правило, не выполняют рекомендаций по ограничению нагрузок после выписки из стационара, что приводит к рецидиву варусной деформации или несращению перелома. При попытках ограничить двигательный режим в домашних условиях возрастает количество осложнений, связанных с гиподинамией.

Это заставило обратиться к оперативным методикам лечения пациентов с данной патологией. Их внедрению способствовало появление спектра имплантатов для остеосинтеза, выпускаемых отечественными производителями. Существенно изменились подходы врачей-анестезиологов к проведению обезболивания у лиц с тяжелой сопутствующей патологией.

Выбор имплантата определяется характером перелома. Для остеосинтеза повреждений группы А1 применяют динамический бедренный винт (рис. 10.16). Прочная, биомеханически обоснованная конструкция позволяет на 2—3 сутки после операции активизировать пациентов, разрешив им нагрузку на оперированную конечность.

Остеосинтез чрезвертельных переломов динамическим бедренным винтом

Техника репозиции и доступ не отличаются от таковых при переломе шейки бедра. Конструкция имеет заданный шеечно-диафизарный угол, поэтому центральная направляющая спица проводится с помощью направителей. После измерения отрезка спицы, находящегося внутри кости, по ней тройным каннюлированным сверлом формируется

канал длиной на 5 мм короче. Метчиком нарезается резьба, затем с помощью ключа вводится винт. На винт надевается диафизарная пластина, фиксирующаяся к бедренной кости кортикальными шурупами (рис. 10.17). Операция малотравматична, кровопотеря не превышает 100 мл.

При переломах группы А2 показано применение динамического бедренного винта с накладкой на большой вертел, что придает созданной в результате остеосинтеза системе большую стабильность и предотвращает латерализацию проксимального отломка при консолидации перелома в условиях динамической фиксации (рис. 10.18).

В настоящее время в арсенале зарубежных хирургов-ортопедов появился «Проксимальный бедренный гвоздь» (рис. 10.19), не имеющий пока аналогов на отечественном рынке. Он предназначен для остеосинтеза любых переломов вертельной области. Особенностью конструкции является смещение несущей опоры в костномозговой канал, что предотвращает латерализацию проксимального отломка, снижает изгибающие нагрузки на винты за счет уменьшения рычага действия силы. Несомненно, будущее за подобными фиксаторами, поскольку применение проксимального бедренного гвоздя значительно снижает травматичность операции и позволяет выполнить остеосинтез переломов и вертельной и подвертельной области.

При остеосинтезе межвертельных переломов (группа A3) фиксаторами выбора являются 95-градусная угловая клинковая пластина и динамический мыщелковый винт (рис. 10.20). Техника их имплантации подробно изложена в следующем разделе руководства.

Лечение подвертельных переломов бедренной кости

При этих переломах верхний отломок тягой ягодичных мышц и подвздошно-пояс- ничной мышцы значительно отведен и запрокинут, в то время как нижний отломок смещен по длине мышцами бедра и приведен аддукторами (рис. 10.21). Поэтому при лечении скелетным вытяжением бедро должно быть отведено на 30—40° и согнуто под углом в 50—70°.

Вытяжение следует проводить на шине Белера. Основная тяга осуществляется за спицы, проведенные через бугристость большеберцовой кости или над мыщелками бедра. Вместо классического лейкопластырного вытяжения за голень применяем скелетное вытяжение за пяточную кость. Этот прием исключает возможность сдавливания сосудов и возникновение трофических расстройств, позволяет подвесить стопу к надстопной раме шины Белера. Целесообразно наладить дополнительное вытяжение за наружный край скобы кверху для устранения наружной ротации (рис. 10.22).

Сила вытяжения в период репозиции и ретенции 10—12 кг, затем уменьшается до 6—7 кг. Лечение продолжается 8—10 недель. После выполнения клинической пробы (поднятие выпрямленной ноги) накладывается тазобедренная гипсовая повязка на 2 месяца. Можно продолжить лечение вытяжением петлей за голеностопный сустав или оставить скелетное вытяжение за пяточную кость на 4 недели с разработкой движений в суставах поврежденной конечности. Нагрузка на ногу разрешается через 16—20 недель после получения травмы. Клиническое наблюдение (рис. 10.22).

Однако при подвертельных переломах обычное скелетное вытяжение часто недостаточно эффективно в устранении смещения периферического отломка кнутри. В этих случаях применяем боковое скелетное вытяжение штыкообразно изогнутой спицей, проведенной через дистальный отломок, отступя на 4—5 см от его конца (рис. 10.23.1, 10.23.2).

Иногда смещение проксимального фрагмента кпереди бывает настолько большим, что укладывание бедра на шину Белера недостаточно для противопоставления перифе-