рического отломка центральному. Тогда вытяжение следует организовать за мыщелки бедра вертикально вверх, а голень подвесить на горизонтальный гамак.

Принципиально важным считаем выполнение контрольных рентгенограмм в боковой проекции для определения величины смещения центрального отломка. Отступление от этого правила, связанное с трудностью выполнения аксиальной рентгенограммы в больничной палате, может привести к невыявлению полного смещения и несвоевременному выполнению операции.

Остеосинтез подвертельных переломов бедра стержнями

При определении тактики оперативного лечения и выборе имплантата все переломы подвертельной зоны условно можно подразделить на две группы: повреждения, распространяющиеся на область большого и малого вертела, и повреждения, не захватывающие вертелов. Повредения первой группы нужно фиксировать по правилам остеосинтеза вертельных переломов с использованием более длинных пластин и гвоздей. Повреждения второй группы нужно считать высокими диафизарными переломами бедра и фиксировать их по приципам остеосинтеза диафизарных переломов.

Бедренная кость в области проксимального метаэпифиза имеет значительное расширение костномозгового канала и выраженное утончение его стенок.

Высокий уровень перелома обусловливает, в случае фиксации отломков одним стержнем, неблагоприятные механические соотношения: короткий, длиной в несколько сантиметров, центральный отломок — один рычаг, второй рычаг, длиной во много десятков сантиметров, — периферический отломок бедра вместе с голенью и стопой.

Небольшая нагрузка на конечность (поднятие голени) вызывает действие больших сил на короткий рычаг — центральный отломок. В нем эти силы распределяются на небольшой площади контакта металлической конструкции с костью, оказывая значительное давление на костную ткань. Она сминается, рассасывается. Остеосинтез становится нестабильным. Перелом не срастается, формируется ложный сустав.

Надежда на дополнительную фиксацию таких переломов глухой гипсовой повязкой неоправдана. Гипсовая повязка, даже с иммобилизацией здорового бедра, всегда допускает, как известно, некоторые смешения в ней конечности, что сохраняет воздействие на стержень и кость внешних сил.

Малотравматичен и прост остеосинтез подвертельных переломов двумя стержнями с разведением в проксимальном отломке. Внутренний прямой более толстый стержень (3—4 мм) вбивается ретроградно через торец проксимального отломка и выходит кнутри от большого вертела (через вертельную ямку), а второй тонкий стержень из титанового сплава ВТ5 или ВТ6 вбивается антеградно через верхушку большого вертела. Он проходит через губчатую кость межвертельной зоны и скользит затем по первому стержню в дистальный отломок (рис. 10.24.1 и 10.24.2). Этот прием может быть выполнен и так, как показано на рис. 10.24.3 и рис. 10.24.4.

Остеосинтез подвертельных переломов пластинами

Оптимальной конструкцией для остеосинтеза переломов подвертельной области является угловая клинковая пластина (рис. 10.25). Пластина имеет клинок, вводимый в

шейку и головку бедра, соединенный под углом 95° с диафизарной частью. Применение этих имплантатов обеспечивает прочную фиксацию отломков и позволяет отказаться в послеоперационном периоде от дополнительной внешней иммобилизации. Активные движения оперированной конечностью рекомендуются на 2—3 сутки после остеосинтеза.

Для осуществления доступа к верхней трети бедренной кости выполняется разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции длиной 15—20 см от верхушки большого вертела книзу в проекции бедренной кости. Сухожильное растяжение наружной широкой мышцы поднадкостнично отсекается от большого вертела, мышца отсепаровывается от латеральной межмышечной перегородки и смещается острыми крючками кпереди. Обязателен тщательный гемостаз с коагуляцией перфорантных артерий. Бедренная кость обнажается путем введения ретрактора под мышцы. После этого в проксимальном отделе бедра, учитывая антеверсию шейки, с помощью пробойника формируют канал под клинок пластины. Формирование канала начинают непосредственно над вершиной безымянного бугорка по наружной поверхности большого вертела под углом 95° к оси бедренной кости.

Пластина может использоваться как нейтрализующая или как мостовидная. В первом варианте ее применяют при косых и винтообразных переломах. После выделения зоны перелома выполняют репозицию отломков и остеосинтез стягивающими винтами с полным восстановлением анатомии бедренной кости. После этого в проксимальном отделе бедра с помощью пробойника формируют канал под клинок пластины. В канал вбивают клинок и фиксируют диафизарную часть 1— 2 винтами к проксимальному и 3—4 — к дистальному отломкам (рис. 10.26). Обязательно дренирование операционной раны трубчатым дренажем на 24—48 часов.

Мостовидная пластина используется при многооскольчатых повреждениях, когда нецелесообразно вмешательство в зоне перелома. В этом случае восстанавливают длину и ось бедренной кости и фиксируют пластину с помощью клинка и шурупов к прок-симальному и дистальному отломкам. Возможна фиксация крупных осколков стягивающими шурупами, проведенными через имплантат (рис. 10.27).

В качестве альтернативы клинковой пластине для остеосинтеза подвертельных переломов используют динамический мыщелковый винт. Его конструкция сходна с динамическим бедренным винтом, однако угол фиксации винта к пластине составляет 95°. Для его имплантации после выполнения доступа к верхней трети бедренной кости по описанной выше методике в проксимальный отломок на 0,5 см выше безымянного бугорка с учетом антеверсии шейки вводят направляющую спицу. Для ее введения используют 95-градусный направитель. Положение спицы контролируется рентгенограммами в двух проекциях. После измерения отрезка спицы, находящегося внутри кости, по ней двойным каннюлированным сверлом формируется канал длиной на 0,5 см короче. Метчиком нарезается резьба, затем с помощью ключа вводится винт. На винт надевается диафизарная пластина, фиксирующаяся к бедренной кости кортикальными шурупами (рис. 10.28). Обязательным является сохранение компрессирующего винта, соединяющего имплантат в единое целое. Динамический бедренный винт может использоваться как нейтрализующая или мостовидная конструкция.

Диафизарные переломы бедренной кости

Диафизарные переломы бедренной кости чаще бывают у лиц молодого возраста при падении с мотоцикла и автомобильных авариях. Эти переломы, как и подвертельные,

всегда сопровождаются шоком. Диагноз шока надо выставить и проводить противошоковую инфузионную терапию, если даже максимальное артериальное давление больше 100 мм рт.ст., а пульс реже 100 в минуту. Эта терапия должна быть продолжена на четверо суток после госпитализации больного.

При осмотре пострадавшего фельдшер и врач районной больницы должны непременно исключить возможность повреждения бедренной артерии — проверить, одинакова ли температура стоп и сохранена ли пульсация на артериях стоп и подколенных артериях.

Врач-хирург районной больницы должен помнить, что при диафизарных переломах бедренной кости может быть вывих бедра кзади, перелом шейки или вертельной области. Это особенно часто бывает, когда пострадавший получает травму при автомобильной аварии — колено ударяется о приборную панель (торпеду) машины. Тогда ломается бедренная кость на протяжении диафиза, и может случиться одновременно вывих бедра кзади или перелом его шейки. Если сделали снимок не всей бедренной кости, а лишь зоны диафизарного перелома, то верхний перелом потом становится находкой после операции или лечения вытяжением.

Такие ошибки, к сожалению, бывают и в нашей клинике (рис. 10.29.1, 10.29.2).

Лечение диафизарных переломов бедренной кости

Большинство больных с диафизарными переломами бедренной кости нуждаются в оперативном лечении. Исключение составляют косые оскольчатые переломы, когда может быть достигнута почти полная репозиция на скелетном вытяжении. Но все равно, если в районной больнице нет хирурга, прошедшего специализацию по травматологии, все больные с диафизарными переломами бедренной кости должны быть транспортированы в межрайонное травматологическое отделение или областной центр.

Слишком велика цена ошибки в лечении перелома бедренной кости. Конечно, если перелом открытый (даже вторично открытый проколом кожи

острым концом отломка), то к пострадавшему должен быть вызван через санитарную авиацию травматолог из областного центра для выполнения операции первичной хирургической обработки раны и остеосинтеза перелома.

При закрытом переломе, особенно в случае политравмы, на 7—8 дней больного следует оставить в хирургическом отделении районной больницы для выведения из шока, обследования, исключения возможности просмотра других повреждений. За это время хирург созванивается с заведующим травматологическим отделением и в назначенный им день организовывает транспортировку больного для выполнения операции в плановом порядке на 2—3 день после доставки из района. Запреты на оперативное лечение пострадавшего в районной больнице со сторицей окупятся снижением срока лечения после правильно выполненной операции остеосинтеза и исключением возможности таких тяжелых осложнений, как остеомиелит и несращение, которые часто бывают после проведения операции хирургом, не подготовленным по травматологии.

Хирург районной больницы должен хорошо знать технику скелетного вытяжения, поскольку оно необходимо больному как средство первичной лечебной иммобилизации перелома бедра и как основной метод лечения перелома бедра тем больным, которые из-за тяжелой политравмы или по другим причинам (например, категорический отказ больного поехать лечиться в областной центр, или отказ от операции, или противопоказания к оперативному лечению) не могут быть транспортированы в травматологическое отделение.

Мы унифицировали методику скелетного вытяжения при лечении диафизарных переломов бедренной кости, исключив накожное вытяжение за голень, необходимое по классической методике для предупреждения ротационного смещения периферического отломка. Он поворачивается кнаружи вместе с голенью и коленом. Надо сказать, что во многих травматологических клиниках скелетное вытяжение при переломах бедренной кости упрощено до недопустимого (из-за обязательно предстоящей операции) — вытяжение осуществляют лишь за спицу, проведенную через бугристость большеберцовой кости или через мыщелки бедра, а клеевое или лейкопластырное вытяжение за голень не накладывают; не подвешивают стопу, поэтому голень и колено вместе с периферическим отломком ротируются кнаружи. Репозиции нет, долго сохраняется отек бедра.

Унифицируя методику вытяжения, мы взамен накожного вытяжения за голень проводим спицу через пяточную кость в дополнение к скелетному вытяжению за бугристость большеберцовой кости (вытяжение за мыщелки бедра делать нецелесообразно из-за возможности воспаления мягких тканей вокруг спицы, что нежелательно иметь на сегменте, где предстоит операция). Спицу, проведенную через пятку, натягиваем в дуге, подвешиваем груз 3—4 кг на эту спицу и 4—5 кг на спицу, проведенную через бугристость большеберцовой кости (рис. 10.30).

Спица, проведенная через пятку, позволяет подвесить стопу к надстопной раме, что исключает ротацию голени и коленного сустава кнаружи, а значит, и периферического отломка бедренной кости.

Ноге придается отведение в соответствии со смещением центрального отломка. Сила вытяжения до 12 кг в период репозиции и ретенции, затем снижается до 6— 8 кг. Вытяжение продолжается 8—10 недель. После 7—8 недель можно снять склетеное вытяжение за бугристость большеберцовой кости и оставить вытяжение за пятку. Больной начинает активно сгибать ногу в коленном суставе на вытяжении. Через 3—4 недели вытяжение прекращается.

Больной начинает ходить с костылями, разгружая ногу. Поэтому начинается нагрузка. Через 2 недели один костыль заменяется на палку, еще через 2 недели больной ходит, опираясь лишь на одну палку. В это время его целесообразно отправить в реабилитационный центр. Трудоспособность восстанавливается через 4,5—5 месяцев.

Открытый ретроградный остеосинтез переломов бедра в средней трети диафиза

Для остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости пользуемся передненаружным доступом.

Остеосинтез осуществляем дважды моделированным титановым стержнем. Верхний конец стержня (8—10 см) изогнут кнаружи и заточен так, чтобы он вышел через верхушку большого вертела. Весь стержень изогнут в сагиттальной плоскости сообразно физиологической кривизне бедренной кости.

Стержень берем из унифицированного набора для остеосинтеза переломов бедренной кости (фирма «Остеосинтез», г. Рыбинск). Он изготовлен из титанового сплава ВТ5 (ГОСТ 19807-91), имеет длину 450 мм, толщину 6 мм с шириной от 8 до 14 мм (разница в 1 мм), толщину 4 мм с шириной от 9 до 12 мм, толщину 3 мм с шириной от 11 до 12 мм и толщину 2 мм с шириной 10 и 12 мм. Стержень изогнут равномерно в сагиттальной плоскости (высота изгиба 20 мм) для сохранения физиологической кривизны бедренной кости кпереди. Нижний конец стержня закреплен, на верхнем имеются 7—11 пазов для обламывания стержня во время операции и извлечения его после

•сращения перелома (за пазы фиксируются «губки» специального инструмента ддя выбивания стержня).

Необходимую ширину стержня определяем до операции по боковой рентгенограмме здоровой бедренной кости, сделанной со 120 см. Предполагаемая ширина стержня равна размеру самой узкой части канала за минусом 2 мм.

На операцию готовим три унифицированных заготовки — одну требуемой ширины и две на 1 мм шире и уже.

Наиболее подходящий стержень определяем во время операции, примеряя к костномозговому каналу центрального и периферического отломков. Он должен усилием рук хирурга проходить через узкое место костномозгового канала. Нельзя надеяться на возможность пробивания стержня молотком через узкую часть канала — он заклинивается, и извлечь его можно лишь применяя грубую силу (выколачивание тяжелым (8—10 кг) молотком).

Ход операции (рис. 10.31.1, 10.31.2). После обнажения места перелома выводится в рану торец центрального отломка (без скелетирования его). Костной ложечкой или распатором торец отломка очищается от первичной мозоли. Подбирается стержень. Он вбивается с места перелома в центральной отломок так, чтобы вышел через верхушку большого вертела. Для предупреждения ротации стержня (он должен быть введен строго в сагиттальной плоскости) его удерживают пассатижами. Для удобства введения стержня центральный отломок следует привести. Отломок надо поддерживать однозубым крючком за стержень возле торца его. При вбивании стержня в центральный отломок помощник пальцами левой руки определяет выхождение его из кости над большим вертелом. Над концом стержня рассекаются кожа, подкожная клетчатка и фасция разрезом длиной 4—5 см. Стержень вбивается в центральный отломок так, чтобы нижний конец его сравнялся с торцом отломка. Однозубым крючком выводится в рану конец периферического отломка, его торец распатаром очищается от рубцовых тканей, но очень бережно следует относится к покрывающей его надкостнице и мышцам. После этого стержень укорачивается на необходимую длину — от места выхождения стержня из большого вертела отмеряется расстояние, равное таковому от конца периферического отломка до верхнего края надколенника. Отломки сопоставляются однозубыми крючками, а потом шилом. При косой плоскости излома их можно зафиксировать костодержателем. При поперечном переломе один из помощников ладонью правой руки упирается в подошву оперируемой ноги, а левой фиксирует бедро под местом перелома, чуть поднимая его кверху для сохранения физиологической кривизны бедра.

Хирург вбивает стержень в дистальный отломок так, чтобы верхний конец его выстоял над большим вертелом на 1,5—2 см. Для предупреждения трения стержня о кожу вокруг раны над большим вертелом помощник оттягивает верхний угол раны кверху однозубым крючком. После вбивания стержня хирург двумя-тремя ударами по пятке компрессирует отломки, если перелом опорный.

Однако остеосинтез одним стержнем при переломах бедра в средней трети не обоснован с биомеханической точки зрения, если расширение костного канала начинается высоко (рис. 10.31.3). Только при переломах на уровне сужения костномозговой полости бедренной кости (граница верхней и средней трети) возможно заклинивание стержня на небольшом протяжении выше и ниже перелома. Ниже этого уровня начинается расширение костномозговой полости. Причем, во время операций неоднократно фиксировали справедливость утверждения А. М. Очкуренко (1963) и В.Ф.Трубникова (1965), что костномозговая полость бедренной кости шире в медиально-латеральном направлении, чем в передне-заднем. Поэтому целесообразно в таких случаях остеосинтез выполнять двумя стержнями, как при переломах бедра на уровне расширения костной трубки (рис. 10.36.1).