После репозиции стержни вбиваются в обратном направлении в центральный отломок.

Этот прием остеосинтеза целесообразен при низких переломах бедренной кости с широким и длинным метафизом, а также при Т- и У-образных переломах в сочетании с болтом-стяжкой.

Для исключения раскалывания дистального фрагмента применяются мягкие эластичные титановые стержни из титана марки ВТ и ВТ1 размерами: ширина стержней от 5 до 10 мм, толщина до 2 мм.

Предупреждая запрокидывание периферического отломка кпереди и кзади, стержни следует вбивать строго по оси отломка.

Трансартикулярный остеосинтез при разрушении дистального метаэпифиза бедра и коленного сустава

Открытый перелом может сопровождаться столь обширными разрушениями костей, суставов, магистральных артерий и вен, нервных стволов, мышц, кожи, что становится невозможным выполнение восстановительной операции. В этих случаях Н. К. Митюнин (1964) предложил осуществлять реконструктивные операции, сохраняющие конечность, хотя и ущербную по форме и функции, но все же полезную в жизни и труде. Такие операции являются неотложными, так как промедление сопряжено с опасностью развития осложнений: некрозом разрушенных тканей, нарастающей интоксикацией, следующим затем нагноением и остеомиелитом.

При разрушении мыщелков бедренной и большеберцовой костей с большой зоной повреждения мягких тканей для обеспечения неподвижности коленного сустава применяем трансартикулярный остеосинтез титановыми стержнями длиной 650 мм и сечением 5x8—10 мм (рис, 10.38.1).

Когда имеются внутрисуставные переломы костей, образующих коленный сустав, и большая зона разрушения мягких тканей, то трансартикулярная фиксация, обеспечивая полную иммобилизацию коленного сустава, создает оптимальные условия для заживления раны мягких тканей и сращения переломов.

Этот прием может быть особенно полезен при реплантации ноги, оторванной на уровне коленного сустава (рис. 10.38.2, 10.38.3 и 10.38.4).

Накостный остеосинтез при низких внесуставных и внутрисуставных переломах бедренной кости

Современный накостный остеосинтез конструкциями и инструментом АО ASIF позволяет выполнить прочный остеосинтез низких внесуставных и внутрисуставных переломов бедренной кости.

В соответствии с классификацией Н. Е. Muller, S. Nazarian, P. Koch, F. Sehatzren под дистальным отделом бедренной кости понимают ее нижний конец, по протяженности равный расстоянию между надмыщелками бедра. В пределах этого сегмента выделяют Внесуставные (типа А) и внутрисуставные (типа В и С) повреждения. Внутрисуставные переломы, в свою очередь, делятся на неполные (тип В) и полные (тип С), в зависимости от наличия или отсутствия связи с диафизом части суставной поверхности. Внесуставные (метафизарные) переломы могут быть простыми (винтообразные, полные, поперечные) или оскольчатыми. Последние дифференцируются в зависимости от возможности контакта между основными фрагментами (отломками) в условиях пол-

ной репозиции. Если контакт невозможен, то это сложный оскольчатый перелом, который требует специального подхода к хирургическому лечению. Внутрисуставные повреждения также могут быть простыми и оскольчатыми.

Существуют следующие абсолютные показания для оперативного лечения переломов дистального отдела бедра (F. Schatzren и соавт.).

1.Открытые внутрисуставные переломы.

2.Наличие сопутствующих нейроваскулярных повреждений.

3.Латеральные переломы проксимального и диафизарного сегментов большеберцовой кости.

4.Множественные повреждения.

5.Патологические переломы.

6.Внутрисуставные переломы, при которых приемлемая конгруентность суставных поверхностей не достигается консервативными мерами. К числу этих повреждений относят следующие:

а) переломы одного мыщелка (неполные внутрисуставные переломы); б) переломы мыщелков бедра во фронтальной плоскости;

в) Т- и V-образные бикоидилярные переломы с ротацией мыщелков вокруг оси коленного сустава, при отсутствии эффекта от консервативных мероприятий, особенно при повороте одного мыщелка относительно другого.

К этим показаниям следует добавить оскольчатые внутрисуставные переломы, так как часть фрагментов такого перелома является, по сути дела, неуправляемой при закрытых манипуляциях.

При отсутствии абсолютных показаний, особенно в условиях районной больницы, возможно консервативное лечение, которое при грамотном его применении способно у 90% пациентов привести к удовлетворительным результатам (С. Neer et al., 1967).

Среди многочисленных способов хирургического лечения переломов дистального отдела бедра наиболее широкое распространение получил накостный остеосинтез по АО.

При отрывных переломах в месте проксимального прикрепления медиальной коллатеральной связки, задних фронтальных переломах одного или обоих мыщелков (fractimes Hofba), полных внутрисуставных переломах при отсутствии остеопороза фиксацию выполняют только 6,5 мм губчатыми винтами (рис. 10.39). Если перелом не сопровождается смещением или если есть возможность артроскопического контроля эффективности репозиции, то можно использовать чрескожную фиксацию простыми или каннюлированными губчатыми шурупами. ,

При неполных внутрисуставных переломах в условиях остеопороза применяют опорную Т-пластину (рис. 10.40).

Надмыщелковые переломы, полные внутрисуставные переломы дистального отдела бедра являются показанием для использования мыщелковой клиновой пластины или DCS (динамического мыщелкового винта). Исключением являются переломы со сложным суставным компонентом, при которых после реконструкции суставной поверхности с помощью шурупов и временно введенных спиц Киршнера используется специальная опорная пластина для мыщелков бедра (рис. 10.41).

Перед остеосинтезом, особенно в случае использования угловой пластины, необходимо предоперационное планирование, в ходе которого определяются вид, размер имплантата, количество и характер расположения винтов, наличие дефектов кости и необходимость их замещения. Длина клинка угловой пластины, определяемая в ходе предоперационного планирования, должна быть меньше фронтального проекционного размера дистальной части бедра на 1,5—2,0 см, так как поперечное сечение мыщелков бед-

pa на уровне предполагаемого размещения конструкции имеет трапециевидную форму (рис. 10.42).

Разрез кожи проводится по линии, соединяющей большой вертел с наружным надмыщелком. При переломах типа А разрез заканчивается на уровне щели коленного сустава. При повреждениях типа С разрез продолжается к точке дистальнее бугристости большеберцовой кости. Широкая фасция рассекается по линии коленного разреза, кпереди от tractus iliotibialis. При переломах типа А синовиальную оболочку сустава рассекать не следует, при повреждениях типа С выполняется артротомия. Проксимально контактная поверхность бедренной кости открывается после отделения m. vastus lateralis от septuni infenmusculare laterale, в процессе чего пересекают и перевязывают сосудыперфоранты. При переломах со сложным внутрисуставным компонентом допустимо выполнить остеотомию бугристости большеберцовой кости в месте прикрепления связки надколенника. Этот прием позволит сместить m. guadriceps bemonis вместе с надколенником и его связкой кнутри и вверх, чем достигается обзор всей передней поверхности дистального отдела бедра:

При полном внутрисуставном переломе вначале вводят два межмыщелковых губчатых винта на 0,5—1,0 см проксимальнее кпереди и кзади от предполагаемого места имплантации клинка (см. рис. 10.42). В положении сгибания ноги в коленном суставе под углом 90° вводят спицу Киршнера фронтально в феморо-тибиальное сочленение. Феморо-пателлярный сустав маркируют второй спицей Киршнера (рис. 10.43, а). Третья спица вводится на 1,0 см проксимальнее первой спицы параллельно ей во фронтальной плоскости и на 1,5 см дорзальнее второй спицы параллельно ей в плоскости поперечного сечения сегмента (рис. 10.43, б). Канал для клинка пластины формируют с помощью пробойника, который устанавливают параллельно третьей спице Киршнера. Место введения пробойника находится на 1,5—2,0 см проксимальнее феморо-тибиального и на 1,5 см дорзальнее феморо-латерального сочленений. Ротация пробойника относительно длинной оси определяется при помощи специального направителя — его крыло долждно совпадать с длинной осью диафиза бедренной кости (рис. 10.43, в). Перед формированием паза для клинка пластины у молодых людей с прочным кортикальным слоем целесообразно его предварительное рассверливание. После удаления пробойника на его место вводят клинок пластины, при этом диафизарная часть ее должна точно совпасть с диафизом бедра. Через пластину и дистальный отломок вводят 1—2 спонгиозных шурупа, после чего при поперечных и близких к ним надмыщелковых переломах выполняют аксиальную компрессию с помощью съемного контрактора и фиксируют пластину к диафизу бедра. При косом или винтообразном надмыщелковом переломе компрессии достигают с помощью стягивающих межфрагментарных шурупов, вводимых вне пластины до ее имплантации или через пластину. При сложных оскольчатых надмыщелковых переломах пластину используют в качестве мостовидной. Обычно в таких случаях применяется костная пластика губчатой костью. Рану зашивают с оставлением вакуумного дренажа на 24—48 часов. На 3—5 суток конечности придают положение с согнутыми на 90° коленными и тазобедренными суставами. Через 5—7 дней, после уменьшения боли, отека конечности, назначаются пассивные, а затем активные движения в коленном суставе, рекомендуется ходьба с костылями с нагрузкой на ногу до 10—15 кг (масса конечности). Обязателен рентгенологический контроль каждые 4 недели до момента восстановления опорной функции конечности. При неполных внутрисуставных переломах увеличение нагрузки весом при положительной рентгенологической картине операции при оскольчатых внутрисуставных переломах — не ранее 12 недель после остеосинтеза, при сложных оскольчатых надмыщелковых переломах — по мере образования прочного периостального сращения в условиях мостовидной фиксации.

Альтернативой угловой 95-градусной пластины является, как было сказано выше,

динамический мыщелковый винт (рис. 10.44). Преимуществом последнего являются более простая техника имплантации и возможность компрессии межмыщелкового перелома без дополнительных губчатых шурупов. Недостатки конструкции — худшая ротационная стабильность соединения с дистальным отломком, более обширное повреждение губчатой кости дистального метафиза бедра в процессе имплантации. Техника остеосинтеза DCS описана в «Руководстве по внутреннему остеосинтезу» Н. Е. Мюллера и соавторов.

Рис. 10.1.Классификация переломов шейки бедра по R. S. Garden: а — первый тип; б — второй тип;

в— третий тип;

г— четвертый тип

Рис. 10.2.Аддукционный перелом шейки бедра

Рис. 10.3.1. Абдукционный перелом шейки бедра

Рис. 10.1.

Рис. 10.2.

Рис. 10.3.1.

Рис. 10.3.2.

Рис. 10.3.3.

Рис. 10.4.

Рис. 10.5. Остеосинтез перелома шейки бедра трехлопастным гвоздем: а — перелом третьего типа по Garden;

б — после остеосинтеза;

в — после удаления фиксатора

Рис. Ю.б.Протез Мура—ЦИТО для гемиартропластики тазобедренного сустава

Рис. 10.7.Модульный протез для гемиартропластики тазобедренного сустава

Рис. 10.5.

Рис. 10.6.	Рис. 10.7.

Рис. 10.8. Эндопротезирование при переломе шейки бедра биполярным протезом:

а— перелом четвертого типа по Garden;

б— после артропластики

Рис. 10.9. Задний доступ к тазобедренному суставу

Рис. 10.10. Задний доступ. Сдвинута жировая клетчатка с коротких ротаторов бедра

Рис. 10.11. Задний доступ. Рассечены короткие ротаторы бедра. Видна капсула тазобедренного сустава

Рис. 10.8.

Рис. 10.9.

Рис. 10.10.

Рис. 10.11.

Рис. 10.12. Операция завершена. Конечность от стопы до поясничной области забинтована эластичным бинтом

Рис. 10.13. Фотография больного Р., 106 лет, через 7 лет после эндопротезирования правого тазобедренного сустава по поводу перелома шейки бедренной кости

Рис. 10.14. Рентгеновские снимки больной Р., 85 лет, после гемиартропластики протезом Мура—ЦИТО по поводу перелома шейки бедренной кости:

а— до операции;

б— сразу после операции;

в — 36 месяцев после операции

Рис. 10.12.

Рис. 10.13.

Рис. 10.14

Рис. 10.15. Скелетное вытяжение при лечении больного с вертельным переломом бедренной кости:

1 — бачканская рама; 2 — демпферная тяга за наружный край скобы для предупреждения сдавления общего малоберцового нерва

Рис. 10.16.Динамический бедренныЯГвинт для остеосинтеза переломов вертельной области

Рис. 10.17.Остеосинтез чрезвертельного перелома динамическим бедренным винтом: а — перелом группы А1; б — остеосинтез ДВВ;

в — через 5 месяцев после остеосинтеза

Рис. 10.15.

Рис. 10.16.

Рис. 10.17.

Рис. 10.18. Остеосинтез перелома группы А2 динамическим бедренным винтом с накладкой

Рис. 10.19. Проксимальный гвоздь для остеосинтеза переломов вертельной области

Рис. 10.20—

10.21. Схема репозиции отломков бедра при подвертельном переломе с помощью скелетного вытяжения:

а — смещение отломков во фронтальной плоскости — отведение проксимального отломка, смещение дистального

—медиально и вверх тягой приводящих мыщц;

б— скелетное вытяжение за дистальный отломок и отведение бедра с дополнительной ротирующей тягой;

в— смещение отломков в сагтитальной плоскости (запрокидывание проксимального отломка тягой подвздошнопоясничной мышцы), смещение отломков по длине тягой сгибателей и разгибателей бедра;

г— скелетное вытяжение в физиологическом положении тазобедренного и коленного суставов

Рис. 10.18.

Рис. 10.19.

Рис. 10.2010.21.

Рис. 10.22. Клиническое наблюдение лечения вытяжением подвертельного перелома правой бедренной кости у спортсмена-конника, олимпийского чемпиона. Через 6 месяцев приступил к тренировкам, через 1 год выступал на соревнованиях

Рис. 10.23.1. Боковое скелетное вытяжение ступенеобразно изогнутой спицей при подвертельных переломах бедренной кости:

1 — при госпитализации; 2 — вытяжение по длине не устранило смешения отломков по ширине; 3 — репозиция отломков после наложения бокового скелетного вытяжения; 4 — вытяжение прекращено

Рис. 10.23.2. Клиническое наблюдение/использования бокового скелетного вытяжения при подвертельном переломе бедренной кости:

1 — при госпитализации; 2 — только продольное вытяжение; 3 — боковое вытяжение; 4 — сращение

Рис. 10.22.

Рис. 10.23.1

Рис. 10.23.2.

Рис. 10.24.1. Остеосинтез подвертельного перелома двумя стержнями с разведением в проксимальном отломке:

1— выведение основного стержня через грушевидную ямку; 2 — репозиция и пробивание основного стержня

вдистальный отломок; 3 — введение блокирующего стержня через верхушку большого вертела и далее через перелом в дистальный отломок; 4 — итог операции

Рис. 10.24.2. Клиническое наблюдение остеосинтеза подвертельного перелома у пациента К., 27 лет, двумя стержнями с ретроградным выведением основного через грушевидную ямку и антеградным введением блокирующего через наружную стенку большого вертела:

а — до операции; б — остеосинтез;

в — S недель после остеосинтеза — срашение периостальной мозолью и полное восстановление функции

Рис. 10.24.3. Остеосинтез подвертельного перелома двумя плоскими моделированными стержнями:

1 — один стержень моделирован так, что при ретроградном введении в центральный отломок он вышел через верхушку большого вертела, второй стержень моделируется так, что при ретроградном введении в периферический отломок он выходит через внутренний мыщелок бедра, верхний конец его моделируется кнутри, и при добивании его в периферический отломок он находится в направленном состоянии; 2 — репозиция перелома; 3 — пробивание первого стержня в периферический отломок и второго (внутреннего) — в центральный

Рис. 10.24.1.

Рис. 10.24.2.

Рис. 10.24.3.

Рис. 10.24.4 Клиническое наблюдение использования двух моделированных стержней при подвертельном переломе бедренной кости

Рис. 10.24.5 Угловая клинковая пластина

Рис. 10.24.6 Остеосинтез подвертельного перелома стягивающими винтами и клинковой пластиной

Рис. 10.24.4.

Рис. 10.24.6.

Рис. 10.24.5.

Рис. 10.27. Использование угловой клинковой пластины в качестве мостовидной при тяжелом разрушении верхнего конца бедренной кости

Рис. 10.28. Остеосинтез оскольчатого подвертельного перелома динамическим мыщелковым винтом

Рис. 10.29.1. Рентгеновские снимки правой бедренной кости девушки 17 лет после операции остеосинтеза закрытого диафизарного перелома. Виден вывих в тазобедренном суставе. Операция выполнялась в экстремальных условиях — травма получена во время катастрофы в спортивном зале (обрушился балкон). До операции на коротком снимке хирург видел лишь перелом диафиза, а на контрольных снимках через 5 дней был обнаружен вывих в тазобедренном суставе, который вправлен (б)

Рис. 10.29.2. Рентгеновский снимок правой бедренной кости мужчины 37 лет после остеосинтеза оскольчатого диафизарного перелома правой бедренной кости стержнем прямоугольного поперечного сечения. Виден перелом шейки, который не был обнаружен до операции, так как снимок не захватывал верхний конец бедренной кости

Рис. 10.27.

Рис. 10.28.

Рис. 10.29.1.

Рис. 10.29.2.

Рис. 10.30. Схема скелетного вытяжения при лечении диафизарного перелома бедренной кости

Рис. 10.31.1. Этапы остеосинтеза диафизарного перелома бедренной кости дважды моделированным титановым стержнем:

а— 1 — ретроградное введение стержня в центральный отломок; 2 — сопоставление отломков и проведение стержня в дистальный; 3 — синтез завершен;

б— форма заточки и моделирование верхнего конца стержня для остеосинтеза правой бедренной кости — тогда

стержень выйдет через вершину большого вертела; в — форма и моделирование стержня для левой бедренной кости

Рис. 10.31.2. Клиническое наблюдение остеосинтеза диафизарного перелома бедренной кости дважды моделированным титановым стержнем

Рис. 10.30.

Рис. 10.31.1.

Рис. 10.31.2.

Рис. 10.31.3. Варианты строения нижней трети бедренной кости:

1 — короткий метафиз; 2 — промежуточный тип; 3 — длинный метафиз

Рис. 10.32. Схема внутреннего внеочагового остеосинтеза многооскольчатого диафизарного перелома бедренной кости длинной пластиной

Рис. 10.31.3.

Рис. 10.32.

Рис. 10.33. Схема репозиции при низких переломах бедра:

а— типичное смешение отломков во фронтальной плоскости: проксимальный отломок смещен медиально тягой приводящих мышц бедра, смещение отломков по длине тягой мышц передней и задней группы;

б— устранение смещений отломков во фронтальной плоскости тягой по длине за бугристость большебер-

цовой кости и боковой тягой в сторону за центральный отломок;

в— типичное смещение отломков в сагиттальной плоскости: дистальный отломок смещен кзади тягой икроножной мышцы, смещение отломков по длине;

г— устранение запрокидывания периферического отломка петлевой тягой вверх и сгибанием голени

Рис. 10.34.1.Скелетное вытяжение при лечении низкого перелома бедренной кости

Рис. 10.33.

Рис. 10.34.1.

Рис. 10.34.2. Рентгенограммы правой бедренной кости больной С: а — после травмы; б — через месяц;

в— наложено боковое скелетное вытяжение;

г— отломки сопоставлены;

д— после снятия вытяжения;

е — результат лечения

Рис. 10.34.3. Схема постоянного скелетного вытяжения при низком Т-образном переломе нижнего конца бедренной кости

Рис. 10.34.2.

Рис. 10.34.3.

Рис. 10.34.4. Рентгенограммы больного М., 40 лет. Диагноз: закрытый оскольчатый Т-образный перелом нижнего метаэпифиза правой бедренной кости:

а — при госпитализации; б — обычное продольное вытяжение;

в— репозиция отломков двумя ступенеобразно изогнутыми спииами, натянутыми в дуге Киршнера, и вытяжение за эту дугу вверх;

г — перелом сросся

Рис. 10.35. Возможность смещения периферического отломка бедренной кости с широкой воронкообразной костномозговой полостью (1), заклинивание стержня в периферическом отломке при узкой костномозговой полости (2)

Рис. 10.34.4.

Рис. 10.35.

Рис. 10.36.1. Этапы остеосинтеза двумя плоскими стержнями с напряжением и разведением их концов при низком переломе бедренной кости:

1 — введение двух стержней через место перелома; 2 — длина дистальных концов стержней соответствует величине периферического отломка кости; 3 — разведение концов стержней; 4 — вбивание стержней, приводящее к сближению между собой разведенных концов; 5 — концы стержней сближены и находятся в состоянии напряжения; 6 — стержни вбиты через место перелома, концы их разошлись в периферическом отломке

Рис. 10.36.2. Клиническое наблюдение остеосинтеза перелома бедра в средней трети диафиза тремя стержнями

Рис. 10.37.1. Остеосинтез двумя направленными стержнями при низком переломе бедренной кости:

1 — введение через место перелома двух направленных стержней; 2 — проведение стержней в центральный отломок после репозиции перелома; 3 — остеосинтез завершен

Рис. 10.36.1.

Рис. 10.36.2.

Рис. 10.37.1

Рис. 10.37.2. Клиническое наблюдение остеосинтеза низкого многооскольчатого перелома бетшенной кости двумя направленными стержнями

Рис. 10.37.3. Остеосинтез перелома бедра двумя встречными стержнями:

1 — выведение наружного стержня через большой вертел, внутреннего стержня — через наружный мышелок бедра; 2 — репозиция и проведение стержней в отломки во встречном направлении; 3 — итог операции

Рис. 10.37.4. Клиническое наблюдение остеосинтеза двумя встречными стержнями

Рис. 10.37.2.

Рис. 10.37.3.

Рис. 10.37.4.

Рис. 10.38.1. Этапы трансартикулярного остеосинтеза при разрушении дистального метаэпифиза бедренной кости и проксимального эпифиза большеберцовой кости:

1 — ретроградное введение стержня через торец бедренной кости; 2 — проведение стержня в большеберцовую кость

Рис. 10.38.2. Раневые поверхности на уровне отрыва правой голени и рентгенофаммы больного Е.: разрушение коленного сустава

Рис. 10.38.1.

Рис. 10.38.2.

Рис. 10.38.3. Послеоперационная рентгенограмма (1), артериограмма (2) и флебограмма (3) больного Е. после реплантации голени

Рис. 10.38.4. Больной Е. через три месяца после реплантации голени

Рис. 10.39. Варианты остеосинтеза дистальных переломов бедра губчатыми винтами: а, б — при неполных внутрисуставных переломах;

в — при отрывных переломах в месте прикрепления медиальной и латеральной связки

Рис. 10.38.3. i

Рис. 10.38.4.

Рис. 10.39.

Рис. 10.40. Остеосинтез опорной Т-образной пластиной неполного внутрисуставного перелома дистального отде-

	ла бедра
Рис. 10.41.	Остеосинтез опорной мышечной пластиной полного внутрисуставного перелома дистального отдела
	бедра с оскольчатым суставным компонентом
Рис. 10.42.	Положение клинка угловой пластины стягивающих межмыщелковых винтов и спицы Киршнера, мар-
	кирующей феморо-пателлярное сочленение, в дистальном отделе бедра (вид со стороны феморо-ти-
	биального сочленения)
Рис. 10.43. Этапы формирования канала для клинка угловой пластины в дистальном отделе бедра:
а —	введение спиц Киршнера в феморо-тибиальное (1) и феморо-пателлярное (2) сочленения;

б— введение третьей, направляющей для пробойника спицы Киршнера на 1,0 см проксимальнее первой спицы;

в— формирование канала для клинка пластины с помощью пробойника и специального направителя. Место введения пробойника находится на 1,5—2,0 см проксимальнее феморо-тибиального и на 1,5 см дорзальнее феморо-пателлярного сочленений. Крыло направителя должно совпасть с длинной осью диафиза бедра

Рис. 10.40.

Рис. 10.41.

Рис. 10.42.

Рис. 10.43.

Рис. 10.44.Остеосинтез динамическим мыщелковым винтом полного внутрисуставного перелома дистального отдела бедра

Рис. 10.45. Клиническое наблюдение остеосинтеза угловой пластиной полного внутрисуставного перелома дистального отдела бедра у пациента 72 лет:

а — до операции; б — сразу после остеосинтеза;

в — 3,5 месяца после операции. Функции опоры и движения восстановлены

Рис. 10.46. Клиническое наблюдение остеосинтеза угловой мостовидной пластиной сложного надмыщелкового перелома

у18-летнего пациента с политравмой:

а— до операции;

б — сразу после остеосинтеза; в — 3 месяца после остеосинтеза.

Восстановление опорной и двигательной функции конечности