ней пластинки с повреждением висцеральной плевры или без него. Признаками сжатия на наружной пластинке ребра при ее переломе являются неровные, крупнозубчатые, нередко со сколами края кости; надломы кортикального сдоя с приподнятым свободным краем, которые в виде козырька нависают над краем перелома. Иногда от линии перелома, имеющей поперечное или косое направление, отходят множественные трещины в стороны длинника ребра. Такие переломы возникают вследствие деформации сдвига и изгиба.

При ударах тупыми твердыми предметами с преобладающей поверхностью переломы образуются от деформации изгиба как в месте воздействия силы (прямые переломы), так и вдали от него (отдаленные переломы). Эти переломы могут располагаться по нескольким линиям, захватывать несколько ребер, имеют поперечное или косое направление. На стороне сжатия переломы в виде одной линии, на стороне растяжения может образоваться костный отломок.

При сдавливании грудной клетки в передне-заднем направлении вследствие деформаций изгиба и сжатия, а также сочетания их образуются непрямые переломы на двух противоположных боковых поверхностях по нескольким анатомическим линиям. Направление линий переломов поперечное или косое, а если присоединяется еще и кручение, го и спиралевидное. Переломы оскольчатые: в виде одной линии на стороне сжатия и двух — на стороне растяжения с образованием свободных костных отломков.

Переломы таза

Переломы костей таза могут возникать от удара, сдавливания, сочетания того и другого.

При сильных ударах тупыми твердыми предметами с ограниченной поверхностью вследствие деформации сдвига и изгиба и их сочетания образуются прямые переломы, имеющие либо характер дырчатых (в области крыла подвздошной кости), либо линейных (в лонной кости).

При ударах тупыми твердыми предметами с преобладающей поверхностью, когда действует деформация изгиба (а иногда и кручения), переломы могут образовываться как в месте приложения силы (прямые), так и вдали от него. Переломы либо линейные или оскольчатые, либо спиралевидные.

При сдавливании таза в передне-заднем и боковых направлениях с деформацией изгиба, сжатия, кручения возникают как прямые, так и отдаленные переломы, оскольчатые, многооскольчатые, компрессионные, спиралевидные.

Особо следует остановиться на особенностях перелома костей таза у детей. По данным Л. Е. Кузнецова (1984), детально изучавшего эту проблему, переломы костей таза встречаются в 29,4% всех случаев травм, закончившихся смертью. В возрасте до 15 лет они имеют ряд существенных анатомических и биомеханических особенностей. В частности, они могут юзникать и без нарушения анатомической непрерывности тазового кольца (поднадкостничные переломы). Если же перелом нарушает направленность тазового кольца, то разрушения возникают, как правило, на границе костной и хрящевой ткани.

Подытоживая все сказанное о морфологии повреждений мягкий тканей и костей, необходимо сделать вывод о том, что знание механогенеза и морфологии дает возможность более точно устанавливать диагноз и избрать наиболее рациональный метод лечения. С другой стороны, клиницист, отталкиваясь от морфологии повреждения, может решить вопрос о механогенезе. Эти вопросы, как уже подчеркивалось, имеют важное значение для судебно-медицинского эксперта, составляющего заключения для судебно-следствеиных органов.

Огнестрельные повреждения

Огнестрельными являются повреждения, возникающие либо вследствие выстрела из огнестрельного оружия, либо в результате взрыва взрывчатых веществ или снарядов (мины, бомбы, гранаты, взрывчатые устройства).

Огнестрельные повреждения значительно отличаются от других механических травм. Огнестрельное оружие подразделяют на артиллерийское и ручное стрелковое (индивидуальное и групповое). В клинической практике чаще встречаются поврежде-

ния из ручного индивидуального стрелкового оружия.

По предназначению различают: боевое оружие; охотничье оружие; спортивное оружие (тренировочное и целевое); самодельное оружие; специальное оружие (сигнальные, газовые пистолеты).

Среди боевого оружия выделяют: боевые винтовки и карабины; пистолеты-пу- леметы; пистолеты; револьверы.

По длине ствола его можно подразделить на длинноствольное (винтовки, карабины), среднествольное (пистолеты-пулеметы) и короткоствольное (пистолеты, револьверы).

По калибру различают крупнокалиберное (10 мм и более), среднекалиберное (7— 9 мм) и малокалиберное (4—6 мм) оружие.

Среди охотничьего оружия различают: охотничьи гладкоствольные ружья (для стрельбы пулями, дробью, картелью); охотничьи нарезные ружья (винтовки, карабины, штуцера); охотничье комбинированное оружие — гладкоствольное и нарезное. Охотничье оружие может иметь от одного до четырех стволов. Для стрельбы из огнестрельного оружия (кроме некоторого самодельного) применяются патроны, соединяющие в себе инициирующее вещество, пороховой заряд и снаряд (пуля, дробь, картечь).

Пули. Различают оболочечные, полу обол очечные и цельнометаллические (свинцовые) пули, которые могут быть остроили тупоконечными.

Для охотничьего оружия пули могут быть в виде шарика или цилиндра, иногда довольно сложной конструкции (пули Якана, Бреннеке, Вицлебена и др.).

Дробь — это мелкие свинцовые шарики, фабричные или самодельные, диаметром до 5,5 мм, дробь большего диаметра называется картечью.

Механизм выстрела. Когда патрон находится в патроннике, а курок на боевом взводе, то при нажатии на спусковой крючок боек ударника бьет по капсюлю патрона. В результате этого удара возгорается иницирующее вещество, заключенное в капсюле и воспламеняется порох, при горении которого в замкнутом пространстве патрона образуется большое количество пороховых газов, которые под очень большим давлением (до 1000 кгс/см2) давят на снаряд (пуля, дробь, картечь) и с огромной скоростью продвигают его по стволу оружия и выбрасывают из него. Начальная скорость пули различна: от 315 м/сек (пистолет Макарова) до 2000 м/сек у новейших образцов боевого стрелкового оружия.

Повреждающие факторы выстрела

При выстрелах из огнестрельного оружия повреждающими факторами являются следующие.

1. Огнестрельный снаряд и его части (пуля — целая или фрагментированная, дробь, картечь, атипичные снаряды для самодельного оружия).

2.Продукты сгорания пороха и капсюльного состава (пороховые газы, копоть, зерна пороха, мельчайшие частицы металла).

3.Оружие и его части (дульный срез отвода оружия, подвижные его части — затвор), приклад оружия, отдельные части разорвавшегося в момент выстрела оружия (на-

пример, самодельного или охотничьего при стрельбе патронами с избыточным количеством пороха).

4. Вторичные снаряды (отломки или осколки предметов и преград, поврежденных пулей до попадания в тело человека, осколки поврежденных по ходу раневого канала костей).

Характер и объем огнестрельного повреждения зависят от нескольких факторов: от дистанции выстрела; свойств огнестрельного снаряда; условий взаимодействия огнестрельного снаряда и повреждаемой части тела (направление полета снаряда, деформации его, рикошета, наличия и характера одежды и преград, поражаемых снарядом до ранения тела); свойств поражаемой части тела.

В судебной медицине различают:

выстрел в упор (плотный, на соприкосновение, под углом); выстрел с близкой дистанции (на которой проявляется действие дополнитель-

ных факторов выстрела (пороховых газов, копоти, зерен пороха, металлических частиц, ружейной смазки — на расстоянии до 5 метров);

выстрел с неблизкой (свыше 5 метров) дистанции.

Для выстрела в упор характерно действие всех поражающих факторов. Старые авторы говорили так о выстреле в упор: все внутри, ничего снаружи, имея в виду, что снаряд пробивает кожу, а в рану устремляются пороховые газы, копоть, зерна пороха, металлические частицы, распространяющиеся по ходу раневого канала.

Пороховые газы вылетают из ствола оружия под большим давлением, под высокой температурой, и на расстоянии выстрела от упора до 5—10 см они обладают механическим, термическим и химическим действием.

Механическое действие газов проявляется в виде разрывов одежды и кожи, чаще крестообразных, реже — лучеобразных, поэтому размеры входного раневого отверстия значительно превышают диаметр снаряда.

Химическое действие пороховых газов проявляется в образовании карбоксигемоглобина, придающего излившейся крови и поврежденным мелким тканям в области входного отверстия ярко-красный цвет.

Термическое действие газов может вызывать опадение одежды и волос в области входного отверстия.

От входного отверстия начинается раневой канал, представляющий собой след движения огнестрельного снаряда в теле. Он может заканчиваться либо выходным раневым отверстием, либо слепо, тогда в конце раневого канала обнаруживается огнестрельный снаряд. Примерно в 70% слепых пулевых ранений пуля обнаруживается под кожей у предполагаемого места выхода пули.

В ряде случаев при плотном упоре обнаруживается феномен так называемой штанц-марки — зеркальный отпечаток дульного среза оружия. При выстреле с близкой дистанции на поражаемый объект оказывают свое влияние не только снаряд, но и так называемые факторы близкого выстрела: пороховые газы (на расстоянии выстрела до 5—10 см), копоть (25—30 см), полусгоревшие и несгоревшие зерна пороха (до 1 м), мельчайшие металлические частицы (до 5 м). Эти следы обнаруживаются у входного огнестрельного отверстия.

При выстреле о неблизкой дистанции (более 5 м) повреждения причиняются только огнестрельным снарядом (пулей, дробью, картечью).

И для клинициста, и для судебного медика важно определить расположение входного и выходного раневых отверстий, т. е. направление выстрела.

В таблице 2.7 показаны признаки входной и выходной огнестрельных пулевых ран на коже.

		Таблица 2.7
Признак	Входная рана	Выходная рана
Форма и нали-	Округлая вследствие наличия	Неправильно звездчатая или щеле-
чие дефекта	дефекта (минус ткани). Из-	видная, дугообразная, в виде угла,
	редка полулунная или неоп-	часто без дефекта. Иногда округлая
	ределенная	с дефектом ткани
Размер	Размер дефекта всегда мень-	Часто больше размера входного от-
	ше диаметра пули	верстия, иногда равно ему или мень-
		ше
Края	Часто мелкофестончатые,	Обычно неровные, часто выверну-
	иногда ровные и покатые	ты наружу
Поясок осадне-	Обычно хорошо выражен,	Отсутствует
ния	шириной 1—3 мм
Поясок обтира-	Имеется либо на коже, либо	Отсутствует
ния (загрязне-	на одежде
ния)

Иногда в области выходной раны возникает ушиб кожи вследствие прижатия тела к преграде или при плотном прилегании одежды к телу, что создает ложное впечатление о наличии пояска осаднения.

Повреждения из дробовых ружей

Дробь или картечь вместе с пыжами при выстреле из охотничьего ружья вылетает как единый компактный снаряд, а затем начинает распадаться на отдельные компоненты. Рассыпающаяся в полете дробь постепенно теряет скорость и, если не встречает препятствия на своем пути, падает на землю. Максимальная дальность полета дроби 200-400 м, картечи — 500—600 м. Плотные войлочные пыжи пролетают до 40 м.

Различают:

1. Компактное (сплошное) действие дроби, от которого образуется одно входное отверстие (при расстоянии выстрела до 70—100 см).

2.Относительно компактное действие дроби, которое проявляется при расстоянии выстрела до 100—120 см, когда наряду с одним входным раневым отверстием по периферии от него образуется еще несколько раневых отверстий от отдельно летящих дробин.

3.Осыпь дроби, когда от каждой из дробин образуется одно отдельное раневое отверстие (при расстоянии более 120 см).

При компактном или относительно компактном действии дроби возникают наиболее тяжелые повреждения: при ранениях в голову череп практически полностью разрушается; при ранениях грудной клетки разрушению могут подвергнуться сердце и легкие. При ранениях туловища и живота дробью, даже с близкого расстояния, ранения, как правило, слепые и лишь отдельные дробины могут причинить сквозные ранения.

Большую помощь в диагностике дробовых ранений может оказать рентгеновское исследование.

Огнестрельные повреждения и их морфологические особенности должны быть подробно описаны в карте стационарного больного.