ными. Из-за боязни повредить они не выполняют советы частично или полностью. Лишь систематическое обучение и контроль при повторных осмотрах позволяют добиться необходимой интенсивности упражнений, правильного нарастания нагрузки, выполнения рационального двигательного режима. Особенно трудно заставить некоторых больных начать приступать на ногу. Сделать это даже в поздние сроки им мешает чувство страха. Задача врача — помочь больному преодолеть это чувство. Практически на приеме надо несколько раз провести больного по кабинету, поддерживая за локоть со здоровой стороны и оставив ему один костыль. Степень нагрузки на поврежденную ногу будет обратно пропорциональна той силе, с которой больной опирается на руку врача. Точно и наглядно способность больного нагружать ногу регистрируется напольными весами, а постепенное стаптывание подошвенной части повязки объективно характеризует активность больного. Для ощущения больным этапности лечения, дачи более постепенной нагрузки на ногу можно рекомендовать следующую схему. 3 недели — ходьба с двумя костылями с возрастающей нагрузкой; 2 недели — ходьба с одним костылем с б'ольшим увеличением нагрузки; еще неделя — ходьба с одним костылем и тростью с переходом на одну трость. Боль в месте перелома является мерой нагрузки. Чрезмерные болевые ощущения могут резко затормозить увеличение активности даже у больных-оптимистов с уравновешенной психикой. Это тот случай, когда лучше «недогрузить» ногу, чем перестараться.
После снятия гипсовой повязки у некоторых больных неуверенность в прочности сращения доходит до страха перед улицей и постоянного страха повторного перелома. Состояние страха может появиться не сразу, а спустя 2—3 месяца после травмы, вслед за какими-то неудачами, осложнениями в процессе лечения, иногда совершенно ничтожными. С другой стороны, нет необходимости сдерживать активность больных-оптимис- тов, хотя они должны быть предупреждены о возможных осложнениях. Когда лечение проводится в гипсовой повязке, то проще добиться полной нагрузки на ногу, восстановления стереотипа походки. Полагаясь на прочность гипса, пациенты смелее идут на это.
Существенным психологическим моментом при реабилитации больных с переломами костей голени является групповое лечение в отделениях восстановительного лечения. Особенно это касается больных с тревожно-мнительной психикой, которые с большим вниманием относятся к состоянию своего здоровья, склонны к анализу болезненных ощущений. Дома в «благополучной» семье они становятся центром внимания, им нравится играть роль больного, опекаемого близкими, что, безусловно, затягивает не только социальную, но и функциональную реабилитацию. Для таких людей больница восстановительного лечения с режимом дня, графиком лечебных процессов, общение с другими пациентами, их положительный пример — единственный путь ранней реабилитации.
Для завершения функциональной и профессиональной реабилитации необходимо по выписке больного на работу в первые 2—3 недели исключить повышенную нагрузку на поврежденную ногу.
Примером успешного лечения переломов костей голени демпферным скелетным вытяжением с последующим функциональным ведением могут быть два клинических наблюдения (рис. 11.15; 11.16).
Лечение скелетным вытяжением внутрисуставных переломов большеберцовой кости
Внутрисуставные переломы верхнего конца большеберцовой кости требуют полной репозиции. Поэтому показания к лечению скелетным вытяжением таких переломов очень ограничены — переломы без смещения отломков или переломы без вдавления суставной поверхности мыщелками бедра.
Однако широкое внедрение за последние годы компьютерной томографии показало, что на обычных рентгенограммах можно не обнаружить импрессии (вдавления) уча-
стка мыщелка. Лечение такого перелома вытяжением закончится посттравматичес ким артрозом и тяжелыми нарушениями функции.
Вот почему больные с внутрисуставными переломами верхнего конца большебер цовой кости нуждаются в лечении в условиях ортопедо-травматологического центрг Для исключения импрессии участка мыщелка необходимо в дополнение к обычны* рентгенограммам выполнить компьютерную томографию. В лечении этих больных боль шее предпочтение следует отдать оперативному методу — обязательная ревизия коленно го сустава с удалением отслоенных хрящей, поднятием вдавленного участка, сопостав' лением костных фрагментов и последующим выполнением накостного остеосинтеза
позволяющего проводить сразу после заживления раны восстановительное лечение. Однако в любой ситуации будут и такие группы больных, которые не согласят-
ся на операцию или которым операция противопоказана. Их надо лечить постоянным вытяжением и лучше в чисто функциональном его варианте, то есть без наложения гипсовой повязки.
Если смещения отломков нет и суставные поверхности конгруэнтны, то достаточно одного продольного вытяжения за спицу, проведенную через пяточную кость. Груз 4—5 кг в период репозиции и 2—3 кг в период ретенции.
После исчезновения болей можно начинать легкие движения в коленном суставе, которые способствуют восстановлению конгруэнтности суставных поверхностей. Объем движений в суставе постепенно увеличивается. Скелетное вытяжение продолжается 4—5 недель. Затем оно заменяется петлевым вытяжением за голеностопный сустав грузом 1—1,5 кг на 2—3 недели. Объем движений в нем восстанавливается до полного. Больной начинает ходить с костылями, частично нагружая ногу. Полная нагрузка может быть разрешена не ранее чем через 4 месяца после травмы.
На рис. 11.17, 11.18, 11.19 показаны схемы механизмов перелома и направления сил вытяжения при повреждениях обоих мыщелков большеберцовой кости и изолированных переломах внутреннего или наружного мыщелков.
Переломы медиального мыщелка бывают вследствие чрезмерного приведения голени. Мыщелок упирается в бедренную кость и сдвигается вниз. Обычно перелому сопутствует разрыв малоберцовой коллатеральной связки коленного сустава. При лечении таких переломов скелетное вытяжение следует осуществлять за пяточную кость или дистальный метафиз большеберцовой кости. Для лучшей репозиции отломка надо отвести голень — тяга осуществляется через блок, вынесенный в латеральную сторону — и для эффективности следует наложить противотягу за коленный сустав (см. рис. 11.18).
Переломы латерального мыщелка возникают при насильственном отведении голени. При этом рвется большеберцовая коллатеральная связка коленного сустава и сдвигается латеральный мыщелок большеберцовой кости (см. рис. 11.19). Вытяжение осуществляется за пяточную кость или дистальный метафиз большеберцовой кости через блок, вынесенный в медиальную сторону. Противотягу целесообразно осуществлять за коленный сустав в латеральную сторону.
Полагаем, что показания к консервативному лечению внутрисуставных переломов большеберцовой кости могут быть расширены в ближайшем будущем за счет подключения к диагностике и лечению этих переломов артроскопическои хирургии.
Рис. 11.1. Доступ к надколеннику и большеберцовому плато:
1 — N. peroneus superficialis; 2 — Caput fibulae; 3 — Lig. collaterale laterale; 4 — Patella; 5 — Ramus infrapatellaris nervi sapheni; 6 — Ligamenta cruciata genus; 7 — Lig. collaterale mediale; 8 — Tuberositas tibiae
Рис. 11.2. Отрыв дистального полюса.
Стягивание само по себе имеет тенденцию ко вворачиванию нижнего полюса вовнутрь. Фрагменты поэтому необходимо изначально фиксировать стягивающим шурупом. Фиксацию затем завершают стягиванием проволокой
Рис. 11.1.
Рис. 11.2.
Рис. 11.3.Разрыв Lig. patellae.
Разорванную связку восстанавливают рассасывающимися швами. Линию швов защищают затем стягивающей проволокой в виде цифры 8, проведенной через прикрепление четырехглавой мышцы и надколенника, с одной стороны, и Tuberositas tibiae, с другой стороны. Если имеются признаки остеопороза последней, то вводят в поперечном направлении шуруп и проводят стягивающую проволоку вокруг шурупа. Проволока в виде цифры 8 защищает восстановленное сухожилие и делает возможной раннюю мобилизацию. Стягивающую проволоку необходимо удалить через 6 месяцев
Рис. 11.3.
Рис. ! 1.4. Фиксация надколенника стягиванием.
Пациент в положении на спине, колено слегка согнуто на валике. Имейте в виду, что лишь когда колено согнуто на 90° или более (110—120°), то суставная поверхность надколенника находится в состоянии контакта с мыжмыщелковой вырезкой. Выполните прямой продольный разрез непосредственно над серединой надколенника. Выделите область перелома и очистите его края. Поднимите все вдавленные участки сустава и при необходимости заполните дефекты губчатой костью:
а— в 5—6 мм от передней поверхности надколенника просверлите 2 мм сверлом два отверстия в проксимальном фрагменте. Расстояние между обоими отверстиями должно составлять 20—25 мм. Для облегчения сверления зажмите фрагмент надколенника репозиционным зажимом и наклоните фрагмент таким образом, чтобы поверхность перелома бьиа обращена к вам. После того как просверлено первое отверстие, сверло удаляют и заменяют спицей Киршнера. Эта спица Киршнера служит потом в качестве направителя для второго отверстия. С ее помощью можно расположить второе отверстие точно параллельно первому. Для проверки направ-
ления введите 2 спицы Киршнера диаметром 1,6 мм и 15 см длиной в оба просверленных отверстия;
б— замените спицы Киршнера сверлами 2,0 мм, введенными в дистальном направлении. Репонируйте перелом
иудерживайте его — этом положении при помощи остроконечного репозиционного зажима. Проверьте пра-
вильность репозиции;
в— если репозиция идеальна, то просверлите два отверстия 2,0 мм сверлами в дистальном фрагменте;
г— замените сверла спицами Киршнера, согнутыми на 180° с проксимального конца;
д, е — затяните и закрутите проволоку, используя затягиватель проволоки АО. Забейте спицы Киршнера согнутым концом в кость, затем отрежьте их дистальный конец;
ж— альтернативная возможность: при создании двух проволочных петель на противоположных сторонах проволоку можно затягивать попеременно с каждой стороны или одновременно двумя зажимами;
з— можно дополнить фиксацию второй проволокой, наложенной в форме цифры 8, что улучшит эффект стягивания
Рис. 11.4.
Рис. 11.5. Клиническое наблюдение остеосинтеза перелома надколенника двумя спицами и проволочной петлей
Рис. 11.6.1. Скелетное вытяжение при лечении переломов голени
Рис. 11.6.2. Рентгенограммы больной Ю., 30 лет. Диагноз: закрытый винтообразный перелом большеберцовой кости в нижней трети, перелом малоберцовой кости:
а — после травмы;
б — вальгусная деформация при вытяжении на обычной шине Белера;
в— устранение вальгусной деформации при вынесении блока в медиальную сторону; г — вытяжение закончено через 5 недель, наложена гипсовая повязка; д — через 9 месяцев после травмы
Рис. 11.5.
Рис. 11.6.1
Рис. 11-6.2, |
Рис. 11.6.2, |
|
б-Д. |
||
а. |
||
|
Рис. 11.7. |
Отдаленный результат лечения перелома костей голени у больного С. (через 5 лет) |
а — |
хроническая язва в области пятки; |
б — |
рентгенограмма: вальгусная деформация |
Рис. 11.8.[.Использование бокового скелетного вытяжения за одну ступенеобразную спицу, проведенную через центральный отломок для устранения углового смещения при лечении вытяжением переломов костей голени
Рис. 11.7.
Рис. 11.8.1
Рис. 11.8.2. Рентгенограммы больного М, 43 лет. Диагноз: винтообразный оскольчатый перелом правой большеберцовой кости в нижней трети, перелом малоберцовой кости:
а — после травмы;
б— вытяжение только продольное (видна вальгусная деформация большеберцовой кости в месте перелома); в — боковое скелетное вытяжение за центральный отломок; г — вытяжение закончено через 6 недель;
д— через 9 месяцев после травмы
Рис. 11.8.2.
Рис. 11.9.
Рис. 11.10. Схема биомеханической системы голени (И. К. Вилка с соавт., 1975):
1 — главный несущий элемент — большеберцовая кость; 2 — пассивная растяжка: малоберцовая кость (А), межкостная мембрана (Б), межберцовые синдесмозы (В), боковые суставные связки (Г); 3 — активная растяжка — мышца
Рис. 11.11. Функциональная повязка на голень по А. А. Коржу и А. К. Попсуйшапке (1989): а — схема распределения силовых нагрузок; б — внешний вид повязки
Рис. 11.12. Модифицированная гипсовая повязка В. П. Охотского — В. Д. Каулена: 1 — супинатор; 2 — каблук; 3 — гипс
Рис. 11.13. Стремя-перекат: а — внешний вид;
б — воспроизведение обычного шага за счет стремени-переката (схема)
Рис. 11.14. Комплексная функциональная повязка:
1 — супинатор; 2 — цинк-желатиновая повязка; 3 — гипсовая гильза
Рис. 11.10.
Рис. 11.12.
Рис. 11.14.
Рис, 11.15. Клиническое наблюдение успешного лечения перелома обеих костей голени скелетным вытяжени функциональной гипсовой повязкой:
а— при госпитализации;
б— на вытяжении;
в — в функциональной гипсовой повязке; г — сращение
Рис. 11.16. Клиническое наблюдение успешного функционального лечения низкого перелома обеих костей ни продольным и боковым скелетным вытяжением
Рис. 11.17. Компрессионный перелом мышелков большеберцовой кости и лечение этого перелома скелетным тяжением (схема):
а— механизм травмы;
б— репозиция перелома вытяжением
Рис. 11.18. Перелом внутреннего мыщелка большеберцовой кости:
а— механизм перелома;
б— репозиция вытяжением по длине с небольшим наружным направлением тяги и противовытяжени петлей за коленный сустав
Рис. 11.19. Перелом наружного мыщелка большеберцовой кости:
а— механизм перелома;
б— репозиция вытяжением по длине с вынесением тяги во внутреннюю сторону и противовытяжени петлей за коленный сустав