Повреждения стопы

Переломы костей стопы составляют около одной трети из общего числа закрытых переломов. Среди них наиболее часто встречаются повреждения переднего отдела стопь переломы и переломовывихи фаланг пальцев, плюсневых костей, реже — среднего щ заднего отделов стопы — костей предплюсны, таранной и пяточной костей.

Повреждения костей стопы, особенно со смещением отломков, сопровождаются значительными нарушениями кровообращения. Гематома, образующаяся при передоме или переломо-вывихе костей стопы, имеет источниками разрушенные венозньи синусы губчатой кости, поврежденные магистральные сосуды стопы. Кровь изливае ся в небольшие по объему и имеющие очень прочные стенки фасциальные ложа сто пы. Помня о сообщении фасциальных вместилищ стопы между собой глубоким фасциальным пространством голени лишь через узкий и прочный лодыжковый канал, можно предположить не только поврежденние и сдавление сосудистых магистралей стопы, но и «туннельное» поражение нервов. Такое стойкое, а иногда необратимое поражение нервных стволов стопы и нижней трети голени является основой для развития тяжелого нейро-трофического расстройства — синдрома Зюдека.

Длительный травматический вазоспазм имеет четкую связь с возникновением и развитием инфекции. Большое значение имеет фактор времени до операции первичной хирургической обработки ран при открытых переломах и своевременное выполнение фасциотомий для декомпрессии фасциальных футляров и устранения ишемии тканей путем выполнения проводниковых блокад — при закрытых.

Этапность лечения предполагает выполнение различных объемов помощи, реальных для данной конкретной медико-тактической обстановки. Оптимально, конечно, выполнение всего объема помощи сразу по установлении диагноза, но даже для его выявления не везде существуют достаточные условия. К ним надо отнести не только наличие грамотной рентгеновской службы, наличие перевязочной в лечебно-диагнос- тическом отделении, но и присутствие специалистов, имеющих соответствующую подготовку, арсенал имплантатов, инструментария и аппаратуры, позволяющих оказать помощь в полном объеме, что возможно только в специализированном отделении с привлечением специалистов других хирургических специальностей, если в этом будет необходимость (например, замещение дефектов стопы или ее реплантация).

На медпункте (завода, фабрики, на ФАПе в сельской местности) диагноз будет предварительным. Помощь на этом этапе сообразна условиям как диагностики, так

илечения, т. е. необходимо обезболить и выполнить транспортную иммобилизацию.

Вприемном или хирургическом отделениях центральной районной больницы есть возможность выполнить рентгеновские снимки и осмотреть раны в перевязочной, это дает информацию для постановки клинического диагноза и улучшает возможности для полного оказания помощи. При отсутствии у хирурга или травматолога достаточных практических навыков или иных необходимых для выполнения лечебных процедур условий, возможно альтернативное решение — направить пострадавшего в специализированное травматологическое отделение.

Повреждения пальцев Включают в себя закрытые и открытые разрушения как мягких тканей, так и ске-

лета стопы. Все они являются результатом прямого механизма воздействия. Переломы фаланг пальцев возникают при падении тяжести на стопу или при сдавлении ее между двумя предметами. Довольно часто травма пальцев стопы открытая и имеет вид переломо-вывиха или сочетается с повреждением плюсневых костей (рис. 12.9).

Клиника. Наблюдаются общие симптомы переломов — боль в покое, усиливающаяся при движении и нагрузке, отек, пропитывание тканей кровью из места перелома, образование пузырей с кровянистым или серозным содержимым. Может определяться патологическая подвижность в нетипичном месте. Эта клиническая картина позволяет поставить диагноз специалисту медпункта и направить пострадавшего в травматологический пункт или стационар. Характер повреждения и виды смещения фаланг позволяют уточнить рентгенологическое исследование, которое должно быть выполнено при госпитализации.

Лечение. При переломах фаланг без смещения отломков и с незначительными расстройствами кровообращения показана разгрузка переднего отделения стопы. Это может быть выполнено на этапе амбулаторного лечения. Возможно функциональное ведение больного — передвижение только по мере необходимости (буфет, туалет, койка) с опорой на пятку. При выраженности болевого синдрома используется фиксация стопы подошвенной лонгетной повязкой до верхней трети голени (гипс, поливик и др.). Основное положение таких больных — лежа с приподнятой поврежденной конечностью. Срок лечения не менее 15 дней.

При наличии тяжелой сопутствующей патологии (облитерирующий эндартериит, атеросклероз, диабетическая ангиопатия и др.) обязательны консультации и лечение у специалистов соответствующего профиля.

Осложнение переломов смещением его отломков требует лечения его в стационаре. При переломах со смещением отломков, переломо-вывихах и вывихах используются различные виды репозиции. Мы предпочитаем одномоментную ручную репо-

зицию с применением петлевых тяг.

Фиксация в данном случае осуществляется лонгетной повязкой.

Учитывая малые размеры костных фрагментов, зачастую не удается сохранить результаты, достигнутые путем одномоментной репозиции, поэтому прибегают к постоянному скелетному вытяжению. Тяга производится за спицу Киршнера, проведенную сагиттально через ногтевую фалангу поврежденного пальца. Фиксация достигается налаживанием системы постоянного скелетного вытяжения, либо в классическом варианте на шине Белера (рис. 12.10), либо в устройстве, монтируемом из деталей аппарата Илизарова и укрепляемом в гипсовом сапожке (рис. 12.11).

Следует отметить, что сила тяги должна быть незначительной — достаточно небольших резинок или периодического подтягивания за леску. Срок фиксации — до трех недель.

При открытых повреждениях необходима первичная хирургическая обработка ран. Репозиция отломков и их фиксация с помощью спиц, микровинтов и пластин производится открыто и является частью операции первичной хирургической обработки.

Повреждения плюсневых костей

Плюсневые кости так же, как и пальцы, чаще всего страдают от прямой травмы, реже — от форсированного переразгибания переднего отдела стопы. Проявление непрямого механизма травмы — изолированный перелом наружной части основания V плюсневой кости. Этот перелом носит характер отрывного и возникает при внезапном резком сокращении короткой малоберцовой мышцы.

Встречаются изолированные переломы плюсневых костей, когда сломана одна кость, множественные, когда сломано несколько костей, одно- и многофрагментарные (многооскольчатые), со смещением и без смещения отломков (рис. 12.12). При изолированных переломах отломки смещаются редко, при множественных — значительно чаще.

Клинические проявления: боль, усиливающаяся при пальпации, нагрузке по оси поврежденной плюсневой кости, попытке пассивных и активных движений стопой.

Изменение формы стопы (дефигурация) зависит от вида смещения отломков, размеров и быстроты накопления гематомы при повреждениях сосудов, а также от развития отека конечности в более поздние сроки. Локализацию и характер переломов костей переднего отдела стопы позволяет уточнить рентгенография.

Лечение. Доврачебная помощью (ФАЛ) заключается в обезболивании посредством применения анальгетиков, холода местно и выполнения т^ажлу^^аж ч^ж^жжанщ vavgNSRR^K — ^жх^^Чсргйхера тога, задний гипсовый лонгет до верхней трети голени.

Необходимо также дать направление на консультацию хирурга или травматолога.

В поликлинике под контролем хирурга возможен вариант функционального лечения при изолированных переломах плюсневых костей без смещения отломков — нагрузка стопы при ходьбе на пятку по мере необходимости. Основное положение таких больных — лежа, с ногой, уложенной в возвышенное положение. Местно применяется холод.

Вхирургических отделениях ЦРБ при множественных переломах без смещения отломков показана гипсовая иммобилизация лонгетной повязкой до спадения отека. В дальнейшем из этой повязки формируется гипсовый сапожок с каблуком под пяточной областью. Разрешается ходьба в повязке с опорой на каблук.

Втравматологических отделениях при переломах плюсневых костей со смещением отломков показана репозиция. При опорных переломах она может быть ручной, выполняемой с помощью петлевых тяг. Фиксация — гипсовой повязкой. Удержание сразу нескольких петлевых тяг при репозиции затруднительно, поэтому можно применять репозицию с использованием грузов в положении больного лежа на животе, стопы пациента при этом помещаются за край операционного стола (рис. 12.13). Тяга грузом, закрепленным петлями или манжетами за пальцы, является постоянной. Руки хирурга при этом остаются свободными и выполняют репозицию, а при неопорных переломах и чрескожную фиксацию плюсневых костей спицами. Безусловно, в этом случае требуется помощь ассистента.

Возможен и другой способ одномоментной репозиции с применением устройства, располагаемого на передней поверхности голени (рис. 12.14).

Упорная площадка несет на себе штангу, к которой фиксирован блок тяг, позволяющих посредством манжет или петель, закрепляемых на пальцах, осуществлять скелетное вытяжение и репозицию индивидуально для каждой из плюсневых костей. Следует заметить, что тяговое усилие сохраняется постоянно и при рентгеноконтроле, и при застывании гипсовой повязки, в которую укладывается супинатор. Неопорные переломы можно фиксировать чрескожно спицами Киршнера, не устраняя вытяжения, с последующим рентгеноконтролем. По застывании гипсовой лонгеты манжеты аккуратно снимаются, устройство демонтируется. Супинатор остается между лонгетой и подошвенной поверхностью стопы. После спадения отека лонгета может быть заменена циркулярной гипсовой повязкой с каблуком.

Неудачная закрытая репозиция, наличие напряженной гематомы, сопровождающейся сосудистыми расстройствами, являются показаниями к открытой репозиции отломков и декомпрессивной фасциотомии.

Открытая репозиция переломов плюсневых костей завершается чаще всего использованием различных металлоконструкций — спиц, скоб, винтов, пластин, проволочных швов в зависимости от вида и локализации перелома.

Обширность повреждений скелета переднего отдела стопы нередко сопровождается разрушением связочного аппарата, что приводит к возникновению переломовывихов. Переломо-вывихи в предплюсно-плюсневом суставе (суставе Лисфранка) делят на неполные (перело-мовывих одной или нескольких костей) — рис. 12.15 и полные (смещаются все кости переднего отдела стопы) — рис. 12.16.

Полные переломо-вывихи подразделяют на наружные, внутренние, тыльные, подошвенные и расходящиеся (дивергирующие).

Кроме того, эти повреждения могут быть закрытыми или открытыми и сочетаться с переломами диафиза и дистальных отделов плюсневых костей. При этом не следует забывать о сочетании видов смещений оснований плюсневых костей. Например, чаще всего встречаются тыльно-наружные переломо-вывихи, реже — подошвенно-внутрен- ние. Большую помощь в установлении видов смещений оказывает рентгенография.

Клинические проявления. В раннем периоде после повреждения видна деформация переднего отдела стопы с его расширением, а иногда и укорочением. Пульсация на тыльной артерии стопы может отсутствовать из-за спазма или резкого натяжения. По прошествии времени деформация маскируется значительной гематомой и отеком.

Лечения. Вправление переднего отдела стопы должно производиться в возможно ранние сроки от момента повреждения. Радикально помочь пострадавшему в медпункте вряд ли удастся. Надо назначить обезболивающие, наладить иммобилизацию и доставить пострадавшего в специализированный стационар в кратчайшие сроки. Виды репозиции зависят как от вариантов смещений, так и от объема практических навыков и инструментального обеспечения оперирующего.

При любых видах переломо-вывихов необходимо полноценное обезболивание с целью преодоления рефлекторного сокращения мышц. И при неполных, и при полных вывихах нужна продольная тракция за смещенный сегмент и его репозиция. Это может быть достигнуто при одномоментной ручной репозиции (легче при неполных вывихах) или при использовании аппаратов внешней фиксации. Иногда после ручной репозиции положение вправленной кости бывает неустойчивым и репонированный передний отдел нуждается в фиксации спицами. Спицы проводятся транскутанно, стопа фиксируется гипсовой лонгетой. Хорошую фиксацию обеспечивает аппарат Илизарова (рис. 12.17).

Сроки фиксации вправленного переднего отдела стопы 7—8 недель. После снятия гипсовой повязки или аппарата Илизарова показаны лечебная физкультура, массаж, ношение супинатора.

Неудача закрытой репозиции является показанием к открытому вправлению, при котором можно удалить интерпонент и фиксировать вправленные основания спицами или винтами. При этом во время доступа производится декомпрессивная фасциотомия, как правило, с тыльной поверхности стопы, создаются условия для отмывания гематомы и более точной адаптации оснований плюсневых костей и костей предплюсны.

Переломы и вывихи костей среднего отдела стопы

Это повреждения клиновидных, кубовидной и ладьевидной костей.

Чаще всего они бывают внутрисуставными, нередко с нарушениями соотношений в суставах Лисфранка и Шопара. Причиной разрушения этих костей служит обычно приложение большой раздавливающей силы.

Клинические проявления. Резкая деформация в первые минуты или часы из-за смещения отломков или всей кости позволяет поставить диагноз непосредственно на месте происшествия или в медпункте, однако быстро нарастающая местная гематома, отек в среднем отделе стопы, достигающий голеностопного сустава, не позволяют с большой вероятностью поставить диагноз. Следовательно, если предварительный диагноз определен фельдшером, выполнены обезболивание и иммобилизация, то пострадавший нуждается в доставке в стационарное лечебное учреждение, где уточнить диагноз можно при помощи рентгенологического обследования.

Смещения при изолированных переломах клиновидных костей часто связаны с переломо-вывихами в суставе Лисфранка (рис. 12.18). При множественных переломах клиновидных костей смещения редки.