Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Т - хирургия повреждений (Ключевский).pdf
Скачиваний:
1274
Добавлен:
15.03.2015
Размер:
9.61 Mб
Скачать

Глава 13. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ И ВЫВИХОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

В этом разделе будут рассмотрены переломы лопатки, переломы и вывихи ключицы, вывихи в плечевом суставе, переломы плечевой кости, вывихи в локтевом суставе, переломы костей предплечья и переломы лучевой кости в типичном месте.

Переломы лопатки

Переломы лопатки — редкое повреждение, бывает чаще при прямом ударе, тяжесть состояния зависит от сопутствующих повреждений позвоночника и груди. Хотя переломы лопатки и относят к простым повреждениям скелета, но из-за вовлеченности в травматический очаг большого числа мышц, окружающих лопатку, бывают тяжелые нарушения функции руки.

Классификация переломов лопатки

1. Внутрисуставные переломы (рис. 13.1) — это часто поперечные переломы, проходящие через суставной отросток. Большинство переломов суставного отростка сочетаются с вывихами или частичной дислокацией головки плеча.

2.Стабильные Внесуставные переломы захватывают повреждения тела и отростков лопатки, они могут быть простые и сложные. К этой группе относят и переломы шейки лопатки (рис. 13.2).

3.Нестабильные Внесуставные переломы (рис. 13.3) обычно сочетаются с переломом коракоидного отростка или акромиона, но более типично — с переломами ключицы.

Клиника переломов лопатки может быть нечеткой из-за сопутствующих повреждений груди, позвоночника. При изолированных травмах суставного отростка бывает выраженное кровоизлияние в подмышечной впадине; увеличение в объеме плечевого сустава за счет кровоизлияния в полость сустава. При переломе тела, позвоночного края, гребня лопатки — кровоизлияние и боли при пальпации лопатки. Переломам лопатки могут сопутствовать повреждения двух нервов, проходящих вблизи лопатки, — надлопаточного нерва и подмышечного нерва.

Надлопаточный нерв — это ветвь надключичной части плечевого сплетения. В сопровождении надлопаточной артерии он проходит через вырезку лопатки под верхней поперечной связкой ее. Иннервирует надостную мышцу; затем огибает шейку лопатки под нижней поперечной связкой и иннервирует подостную мышцу. При переломе лопатки через шейку надлопаточный нерв может быть поврежден, что проявляется ограничением наружней ротации плеча, а в дальнейшем (через 3—

4 недели) — атрофией надостной и подостной мышц. Эта атрофия хорошо видна при осмотре больного со стороны спины в сравнении со здоровой стороной — хорошо видно выстояние лопаточной ости и западение над ней.

При повреждении подмышечного нерва теряется функция дельтовидной мышцы, что проявляется быстро нарастающей ее атрофией (заметна уже через 3— 4 недели), невозможностью отведения руки в сторону, низком расположении головки (подвывих) по отношению к суставной ямке лопатки за счет тяжести руки; отсутствует чувствительность над зоной дельтовидной мышцы.

Травмы лопатки часто сочетаются с переломами ребер и повреждением легкого. Поэтому надо внимательно ощупать ребра — нет ли локальной болезненности, говорящей о возможном переломе ребра; надо пропальпировать мягкие ткани груди — нет ли подкожной эмфиземы; надо проперкутировать грудь — нет ли коробочного звука из-за пневмоторакса или воздуха в мягких тканях; и наконец, стестоскопом прослушать легочные поля — одинаково ли проводится дыхание (на стороне поврежденного легкого оно будет проводиться хуже или не проводиться).

Первая медицинская помощь при переломах лопатки

При подозрении на перелом лопатки фельдшер дает пострадавшему выпить 0,5 г (одна таблетка) анальгина и выполняет транспортную иммобилизацию косынкой или (лучше) повязкой Дезо. В подмышечную впадину вставляется ком ваты величиной с кулак для предупреждения образования кровоизлияния в области нижнего заворота капсулы сустава (карман Риделя).

Техника наложения повязки Дезо.

Повязка накладывается на одежду, но пальто снимается и вновь надевается после наложения повязки. В подмышечную впадину вставляется ком ваты, завернутый в марлю, которая завязывается узлом на надплечье здоровой стороны. Плечо приведено к туловищу, рука согнута в локтевом суставе под углом 90°, предплечье повернуто так, чтобы ладонь была обращена к лицу больного. При наложении повязки на правую руку первыми 3—4 турами бинта по часовой стрелке фиксируется плечо к туловищу, затем головку бинта выводят из подмышечной впадины неповрежденной стороны на надплечье поврежденной, и далее бинт по лопатке опускается к локтевому суставу, и, фиксируя к туловищу предплечье, бинт направляется в подмышечную впадину здоровой стороны, оттуда по спине на надплечье и по передней поверхности плеча вниз к локтевому суставу и далее сзади на здоровую сторону для повторения первого тура, потом второго, третьего и четвертого. Эти четыре элемента повторяют 4—5 раз (необходимо 5 широких бинтов). Для предупреждения сползания повязки туры бинта сшивают между собой.

При наложении повязки на левую сторону туры бинта ведут уже против часовой стрелки.

Туры бинта вокруг локтя при наложении повязки Дезо должны быть тугими и должны подвешивать руку.

Мы не рекомендуем фельдшеру для транспортной иммобилизации использовать косынку, так как она только подвешивает руку. Косынку можно рекомендовать в этих случаях применять санпостовцам и населению. Вместо косынки при оказании первой помощи немедицинским работником иммобилизация может быть выполнена полой пальто — пальто или плащ должны быть застегнуты на верхние пуговицы, пола на стороне

перелома поднимается кверху и пристегивается булавкой к пальто в подключичной области.

При госпитализации больного с переломом лопатки в районную больницу надо его внимательно осмотреть для исключения возможных сочетанных переломов ребер (боль при пальпации) и повреждения легкого (кровохаркание, подкожная эмфизема, ослабление дыхания, тимпанит при перкуссии).

Надо пропальпировать для сравнения температуру кисти больного и пульс на лучевых артериях — нет ли повреждения и тромбоза подмышечной артерии; изучить чувствительность над дельтовидной зоной (цел ли подмышечный нерв), изучить движения в пальцах, в локтевом суставе и чувствительность на кисти — не повреждено ли плечевое сплетение. (Через 5—6 дней, после спадения отека и стихания острых болей, больного надо показать невропатологу для исключения возможного повреждения ветвей плечевого сплетения.)

Затем выполняются рентгеновские снимки лопатки. Прямой — в положении стоя, кассета сзади, луч идет спереди назад. Боковой снимок обязательно необходим при переломах суставного отростка лопатки — нет ли смещения этого отростка i: ширине (смещение может быть полным, но оно может быть невидимым в прямой проекции). Боковой снимок лопатки выполняется так же, как боковой снимок головки и хирургической шейки плечевой кости (см. раздел о повреждениях плеча).

Если у пострадавшего имеется перелом тела лопатки, углов, внесуставной перелом суставного отростка без смещения отломков, то больного можно лечить в районной больнице.

При переломах тела лопатки иммобилизация осуществляется повязкой Дезо две недели.

В первые 2—3 дня для снятия боли пострадавший получает анальгин по О,5хЗ раза в день, на ночь для улучшения сна — какое-либо легкое снотворное. Для ускорения спадения отека и рассасывания гематомы через повязку выполняются сеансы УВЧ-терапии. Со второго дня начинаются занятия дыхательной гимнастикой и движения в суставах пальцев кисти и лучезапястном суставе.

После исчезновения болей в покое и глубоком дыхании (8—12 день) повязка Дезо заменяется на косынку и начинается разработка движений в локтевом суставе (опускание — разгибание предплечья и подтягивание — сгибание) и плечевом суставе — наклоны туловища кпереди, при этом рука в силу тяжести отводится кпереди.

Через 3—4 недели иммобилизация прекращается. Больной выписывается на амбулаторное лечение. Если он житель сельской местности, то целесообразно его или направить сразу в областной реабилитационный центр или оставить в отделении на 10—12 дней для проведения реабилитационных мероприятий по восстановлению полных движений в плечевом суставе.

Люди нефизического труда могут приступить к работе или сразу по стихании болей (при условии, что до работы им ходить недалеко и нет гололеда — иначе падение с иммобилизированной одной рукой может быть причиной другой, более тяжелой травмы). В обычном порядке люди нефизического труда приступают к работе через 6—7 недель после травмы, а люди физического труда в эти сроки трудоустраиваются с предоставлением легкого труда — то, что он может выполнять, не используя в полную силу руку на стороне повреждения. Полностью трудоспособность восстанавливается через 8—10 недель.

При переломах основания суставного отростка без смещения отломков, при внутрисуставных переломах без смещения отломков велика опасность приводящей контрактуры (карман Риделя — см. раздел о переломах плеча), и иммобилизация должна осуществляться на отводящей шине, рука отводится на 90°. Если нет отводящей шины, то следует наложить торакобрахиальную гипсовую повязку сроком на 3—4 недели, заменив ее затем косынкой.

Больной получает обезболивающие препараты, препараты для ускорения снятия отека (аспирин в малых дозах, эскузан, теоникол), выполняются физиопроцедуры — УВЧ-терапия через повязку.

Восстановительное лечение проводится или в районной больнице (если есть кабинет лечебной физкультуры), или в областном реабилитационном центре.

При внутрисуставных переломах суставного отростка, при переломах основания суставного отростка и смещении отломков лечение пострадавшего должно осуществляться в межрайонном травматологическом отделении или в травматологическом центре.

Для сопоставления отломков и как средство предоперационной подготовки (рассасывание гематомы и снятие отека) здесь должно быть использовано скелетное вытяжение с вертикальным поднятием плеча (как при переломах плеча). Если отломки не сопоставляются, то показано оперативное лечение с фиксацией отломков шурупом или накостной пластиной.

Специализированная травматологическая помощь

Стабильные переломы должны лечиться без операции в большинстве случаев. Используется иммобилизация отводной шиной или повязкой Дезо (с валиком под мышкой). Только большие смещения и нестабильные переломы шейки, акромиона и клювовидного отростка являются показанием к операции. Операция выполняется или в травматологическом центре, или в хирургическом отделении районной больницы, если один из хирургов подготовлен как травматолог и имеет сертификат по внутреннему остеосинтезу по системе АО ASIF.

При нестабильных переломах шейки лопатки и ключицы последняя должна быть сопоставлена и фиксирована компрессирующей пластиной толщиной 3,5 мм из набора АО. Сопоставление и фиксация ключицы обеспечивают репозицию и хорошую фиксацию перелома лопатки (рис. 13.3).

При больших смещениях шейки лопатки и внутрисуставных переломах нижнего края суставного отростка должны быть использованы открытая репозиция и внутренняя фиксация с помощью компрессирующих винтов или короткой 3,5 мм компрессирующей пластиной (см. рис. 13.1, 13.2).

Поперечные переломы суставного отростка лучше фиксировать маленькими кортикальными костными винтами.

Доступы к плечевому суставу

Переломы шейки и тела лопатки обычно обнажают через задний доступ, но переломы суставного отростка лучше доступны спереди.

Задний доступ (рис. 13.4).

Передний доступ (рис. 13.5).

Послеоперационное лечение — иммобилизация повязкой Дезо 3—4 дня с последующими после этого пассивными и активными движениями.

Рис. 13.1.

а— внутрисуставной перелом суставного отростка лопатки со смешением;

б— после открытой репозиции и фиксации двумя кортикальными шурупами 3,5 мм

Рис. 13.2.

а— внесуставной перелом суставного отростка лопатки со значительным смещением;

б- открытая репозиция и внутренняя фиксация короткой 3,5 мм DCP или третьтрубчатой пластиной показаны лишь в случае большого тыльного смешения суставной ямки по отношению к остальной части лопатки. При незначительном смещении к хорошим функциональным результатам приводит консервативное лечение

Рис. 13.3. Смешанное повреждение с переломами суставной ямки ости лопатки и ключицы в резуьтате сильного удара по плечу:

а— это приводит к возникновению нестабильности сустава с тенденцией ко вторичному смещению всего плечевого пояса в каудальном направлении. Часто имеются сочетанные повреждения грудной клетки, переломы ребер и повреждения сосудистых и нервных структур;

б— остеосинтез ключицы (3,5 мм DCP или реконструкционной пластиной) является, как правило, достаточным для восстановления стабильности и частичной репозиции перелома лопатки, так что остеосинтез последней необходим лишь в редких исключительных случаях

Рис. 13.1.

Рис. 13.2.

Рис. 13.3.

Рис. 13.4.

а— разрез кожи начинают над пальпируемым задним краем акромиона, продолжают параллельно ости лопатки и, слегка изогнув, направляют к нижнему краю лопатки:

1 — Clavicula; 2 — Acromion; 3 — N. suprascapularis; 4 — N. axillaris;

б— M. deltoideus отсечена от ее прикрепления к ости лопатки и отведена латерально. Задняя поверхность плечевого сустава и латеральный край лопатки выделены между М. infraspinatus и М. teres minor. Необходимо обязательно соблюдать осторожность, чтобы не повредить N. axillaris и сопровождающие его сосуды, огибающие головку плеча:

1 — капсула сустава; 2 — М. deltoideus; 3 — A et V. circumflexa; 4 — N. axillaris и A et V. circumflexa humeri posterior; 5 — M. infraspinatus; 6 — M. teres minor

Рис. 13.4.

Рис. 13.5.

а— разрез кожи начинают над Ргос, coracoideus и продолжают, слегка изогнув вдоль М. deltoideus, по направлению Sulcus bicipitalis lateralis:

1 — N. axillaris; 2 — Ргос, coracoideus; 3 — Acromion; 4 — Clavicula;

б— проксимальный конец плечевой кости выделяют латеральнее V. cephalica, расположенной между М. deltoideus

иМ. pectoralis major. Возможно удлинение разреза для доступа к Tub. majus путем отсечения М. deltoideus от ключицы, при необходимости — с остеотомией акромиона:

1 — V. cephalica; 2 — сухожилие длинной головки М. biceps; 3 — М. deltoideus; 4 — М. pectoralis major; 5 — короткая головка М. biceps, M. coracobrachalis; 6 — М. subscapularis

Рис. 13.5.