Входные и выходные пулевые отверстия часто иссекаются хирургами при первичной обработке ран, и на месте их остаются видны операционные раны, носящие характер резаных ран, при котором невозможно установить их первоначальный вид. Очень важно сохранить для исследования иссеченные ткани входной и выходной ран и направить их для исследования в судебно-медицинскую экспертизу.

Повреждения острыми орудиями

Острые орудия — понятие собирательное, оно включает в себя все те орудия (предметы, оружие), которые имеют острый край, называемый лезвием, и острый конец.

По особенностям устройства и механизму действия различают 5 видов острых

орудий: режущие, колющие, колюще-режущие, рубящие, пилящие.

Общим для всех острых орудий является только один признак:

повреждения причиняются непосредственным воздействием этих предметов на тело человека, причем имеет место рассечение тканей, по всем другим признакам действия каждого из этих орудий отличаются друг от друга механогенезом и морфологией.

Повреждения режущими орудиями

Режущие орудия имеют острый край — лезвие, которое и обладает повреждающим действием (опасные бритвы, лезвия безопасных бритв, столовые ножи и т. п.).

Механизм действия режущего орудия следующий: лезвие его при давлении на кожу и подлежащие ткани при одновременном протягивании разделяет (разрезает) мягкие ткани, образуется резаная рана.

Признаки резаных ран следующие:

1.Ровные и неосадненные края.

2.Острые концы ран. В тех случаях, когда при извлечении из раны орудие травмы изменяет свое направление, образуется дополнительный разрез, и один конец раны приобретает вид «ласточкиного хвоста».

3.Длина резаных ран практически всегда преобладает над глубиной и шириной. Глубина резаных ран определяется остротой лезвия, силой давления и характером повреждаемых тканей. Кость является практически непреодолимой преградой для режущего орудия.

4.Для резаных ран характерно их зияние вследствие эластичности кожи и сократительного действия мышц.

5.Форма резаных ран веретенообразная, полулунная, но всегда линейная (при сведении краев).

6.Резаные раны сопровождаются значительным наружным кровотечением, величина которого предопределяется калибром пересеченных сосудов. При глубоких резаных ранах, например шеи, кровотечение из крупных сосудов приводит к острой массивной кровопотере, заканчивающейся быстрой смертью. При этом могут наблюдаться аспирация крови и воздушная эмболия.

Повреждения колющими орудиями

Колющие орудия имеют более или менее длинный клинок, заканчивающийся острием. В зависимости от формы поперечного сечения клинка орудие может быть коническим, цилиндрическим (с острым концом), пирамидальным с гранями, чаще всего с тремя

или четырьмя. Типичными представителями колющих орудий являются: игла, шило, гвоздь, вилы, «заточки», оружие — штык, стилет, рапира, шпага.

Механизм действия колющих орудий: острый конец орудия при давлении разрезает или разрывает кожу, а клинок орудия при погружении раздвигает или разрывает ткани, образуется колотая рана, элементами которой являются: входное отверстие, раневой канал и, иногда, выходное раневое отверстие (при сквозных ранах).

Морфологические признаки колотых ран следующие.

1.Наличие входного отверстия и раневого канала, а иногда и выходного отверстия.

2.Наружные размеры входной раны кожи обычно меньше поперечного сечения клинка орудия на уровне его погружения.

3.Форма входного раневого отверстия во многом зависит от формы поперечного сечения клинка орудия, она не повторяет его, но в нем сохраняются разрывы кожи соответственно ребрам и их числу (но не более 6, если число ребер более 6, то они уже не отображаются). От цилиндрических и конических колющих орудий

форма входного отверстия овальная, а не круглая.

•

4.Края раны могут иметь осаднение в виде узкого до 0,1 см пояска.

5.Стенки раны ровные и гладкие. Раневой канал в начальной части может быть закрыт дольками жировой ткани.

6.В отличие от режущих орудий, колющие орудия при сильном ударе могут причинять повреждения плоских костей в виде дырчатых переломов, причем со стороны наружной пластинки форма перелома может отображать форму поперечного сечения орудия травмы.

7.Для колотых ран характерно незначительное наружное кровотечение и, нередко, массивное внутреннее кровотечение (при ранениях сердца, печени, крупных сосудов).

Повреждения колюще-режущими орудиями

Колюще-режущие орудия соединяют в себе свойства и колющих, и режущих, и повреждения от них сочетают некоторые признаки и колотых, и резаных ран.

Колото-резаная рана состоит из следующих элементов: входного отверстия в коже, отходящего от него раневого канала и иногда, если ранение сквозное, и выходного отверстия в коже.

Признаки колото-резаных ран следующие.

1. Щелевидная, веретенообразная, дугообразная форма. Если колюще-режу- щее орудие имело одностороннюю заточку клинка, то наибольшее расхождение краев будет у того края, где действовал обушок орудия. Раны от орудий с обушком с толщиной более 2 мм будут иметь один коней острый, а другой — П-образ- ный. В тех случаях, когда орудие при извлечении его из раны поворачивается вокруг своей оси, возникает, кроме основного, еще и дополнительный разрез, и один из концов раны будет иметь форму «ласточкиного хвоста».

2.Края колото-резаных ран обычно ровные, без осаднений, иногда с незначительным осаднением соответственно действию обушка.

3.Раневой канал в более или менее плотных тканях (например в печени) имеет щелевидную форму, стенки его ровные и гладкие, в просвет раневого канала в начальной его части могут выступать жировые дольки подкожной клетчатки. Длина раневого канала необязательно будет соответствовать длине клинка орудия, так как клинок может быть погружен в рану не полностью, а при полном погружении в податливую часть тела (живот) длина раневого канала может быть больше длины орудия травмы.

При сильном ударе колюще-режущим орудием по плоской кости может образоваться ее дырчатый перелом.

Повреждения рубящими орудиями

Рубящие орудия (топоры, колуны, косари и т. п.) имеют более или менее острое лезвие и сравнительно большую массу. В основе механизма возникновения повреждений от рубящих орудий лежит удар, при котором лезвие рассекает ткани, а боковые части орудия раздвигают края и стенки возникающей при этом рубленой раны.

Характер и морфологические особенности рубленых ран зависят от силы удара, массы орудия, остроты лезвия, особенностей повреждаемой части тела.

Признаки рубленых ран следующие.

1. Края рубленых ран в коже будут ровными, без осаднений, если лезвие орудия было остро заточенным. Если лезвие орудия было тупым, то края раны будут зазубренными, иногда мелкофестончатыми, осадненными.

2.Стенки раневого канала рубленой раны гладкие и ровные. По мере приближения ко дну рубленой раны можно обнаружить признаки размозжения тканей, что особенно ярко проявляется при исследовании поврежденных костей. По этому признаку можно определить направление удара в тех случаях, когда конечность или

еечасти отрублены полностью.

3.Концы рубленых ран имеют особенности, зависящие от того, какой частью топора был нанесен удар. Если удар был нанесен только средней частью лезвия, то рана будет щелевидная, а ее концы будут острыми. Когда удар наносится носком или пяткой топора, то один конец раны будет острым, а другой — П-образным. При погружении в рану всего лезвия отпора оба конца раны будут П-образными.

4.Рубленая рана в своем поперечном сечении отображает форму орудия, представляющего собой клин. Если рана была нанесена под углом, близким к прямому, рана будет прямолинейной (щелевидной, овальной); если угол более близок к остро-

му, то рана будет дугообразной и, чем острее угол, тем более крутой будет дуга. 5. Характерным для рубленых ран является повреждение костей. Если повреж-

дения располагаются на голове, то они могут быть щелевидными или оскольчатыми, при несильных ударах образуются насечки, без повреждения внутренней пластинки кести. При сильных ударах повреждаются не только кости черепа, но и оболочки и само вещество головного мозга.

Рассмотренные в данной главе особенности механогенеза и морфологии повреждений от воздействия механических факторов дают возможность лечащему врачутравматологу правильно диагностировать повреждение, что имеет определенное значение в выборе и осуществлении наиболее рационального метода лечения.

Глава 3. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТА И ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЫ ПО ОКАЗАНИЮ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ТРАВМОЙ

Фельдшерско-акушерский пункт

Фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) — первое звено медицинской помощи в системе нашего здравоохранения. Работа фельдшера на ФАПе чрезвычайно многогранна и ответственна, Фельдшер должен знать все — и хирургию с травматологией, и терапию с педиатрией, и акушерство с гинекологией, и многие-многие другие медицинские специальности.

Не правы те организаторы здравоохранения, которые пытаются в настоящее время работу фельдшера на ФАПе ограничить лишь профилактическими мероприятиями. Поэтому на некоторых ФАПах лечебная работа свернута до минимума. Фельдшер должен лишь заподозрить какое-то заболевание и немедленно отправить больного в районную больницу.

35 лет тому назад, когда я начинал работу в Мышкинской районной больнице Ярославской области, дело обстояло не так.

Во-первых, фельдшера на большинстве ФАПов имели 20—25-летний стаж работы и в некоторых вопросах хирургии ориентировались даже лучше меня, начинающего врача. Так, Александр Петрович Малков, фельдшер Фроловского ФАПа, в конце марта сообщил мне по телефону, что к нему привезли без сознания мужчину с травмой черепа: очевидно, перелом основания. Что делать? Как мне осмотреть больного? Обычная лесная дорога (15 км) была непроезжая для санитарной машины изза весенней распутицы. Я посоветовал фельдшеру везти больного на санях через лес. Он спросил меня: А что делать, если больной умрет по дороге? И он посоветовал мне ехать на санитарной машине по шоссейной дороге до железнодорожной станции (20 км), сесть на рабочий поезд и на нем доехать до следующей станции (10 км), от которой он отвезет меня на санях к себе на пункт (5 км). Так я и сделал. Когда я приехал на ФАП, больной был уже мертв. Причиной смерти, как потом подтвердило вскрытие, было тяжелое разрушение мозга. Несомненно, больной умер бы во время транспортировки в больницу. Поэтому фельдшер оказался прав. Мы попили с ним чаю, и он на санях через лес привез меня домой.

Во-вторых, по-прежнему низка материальная база фельдшерско-акушерских пунктов. Прошло 33 года, как я уехал из Мышкина, но сельское здравоохранение на уровне ФАПов никак не изменилось. По-моему, стало даже хуже. Старые фельдшера ушли на пенсию, а молодежь из-за низкой зарплаты, более высокого прожиточного уровня и еще большего опустошения деревни, отработав свой положенный срок, возвращается в город. По-прежнему нет типовых зданий ФАПов, и они, так же как и раньше, ютятся в деревянных избах. В таком пункте имеются лишь помещение для ожидания приема, комната для приема больных и небольшая процедурная-перевязочная. На ФАПах нет надежной телефонной связи. Нет и не предвидится санитарного транспорта, а потому фельдшер, как и прежде, бегает от тракториста к трактористу в по-

исках согласного отрезти больного до места встречи с санитарной машиной. Не было и нет четкого обеспечения фельдшеров стерильным перевязочным материалом, и фельдшера пользуются индивидуальными стерильными перевязочными пакетами; нет обезболивающих препаратов — их недопустимо хранить из-за ветхости помещения и легкой доступности для наркоманов; мало средств транспортной иммобилизации, особенно шин Дитерикса; нет инфузионных средств и разовых систем для переливания крови, а поэтому не проводится инфузионная терапия шока и кровопотери (а фельдшера в медицинском училище изучают шок и кровопотерю и знают, что надо делать в этих случаях). Поэтому задача фельдшера по оказанию помощи тяжелопострадавшим сводится до уровня еанпостовца и организации транспортировки пострадавшего в районную больницу.

Правильно ли это? Может быть, через 15—20 лет отпадет необходимость в фельд- шерско-акушерских пунктах. Скажем, плановую профилактическую работу возьмет на себя районная больница, а экстренные вызовы на вертолете или на санитарной машине будет обслуживать бригада скорой медицинской помощи. Но этого не будет еще долго. Пока что фельдшерско-акушерский пункт остается форпостом нашего российского здравоохранения, а фельдшер для сельского населения — первый квалифицированный медицинский работник. Недаром хорошего фельдшера селяне зовут доктором. Вот почему непременно надо поднять значимость фельдшера. Для этого следует улучшить материальную базу ФАПов и сделать так, чтобы фельдшер постоянно ощущал поддержку хирурга районной больницы и травматологического центра, клиники травматологии.

На современном этапе нашего здравоохранения экстренную медицинскую помощь на селе при травмах надо построить таким образом, чтобы пострадавший подучил должную доврачебную помощь на месте травмы или там, куда он был доставлен с места происшествия. Для этого фельдшер должен иметь санитарный транспорт (можно ведь учащегося фельдшерской школы обучить и вождению машины), средства для иммобилизации переломов конечностей, таза и позвоночника, стерильные кровозамещаюшие растворы и разовые системы переливания крови, наборы для торакоцентеза, воздуховод, маску и мех для проведения аппаратного искусственного дыхания и, конечно, обезболивающие препараты и стерильный перевязочный материал. Оказывая помощь, фельдшер должен согласовать по телефону с хирургом районной больницы или дежурным врачом травматологического центра направление дальнейшей транспортировки пострадавшего — не в ближайшую, хоть и свою, районную больницу, а туда, где есть круглосуточная хирургическая и анестезиологическая помощь, где есть травматолог. Помощь травмированному должна быть оказана сразу специализированная. Так нужно поступать не только в случаях шока и кровопотери, тяжелой травмы груди, живота и головы, но и в случаях открытых и закрытых переломов костей и вывихов суставов, когда пострадавший нуждается в длительных сроках лечения или может стать инвалидом.

Фельдшер должен жить в здании ФАПа (на втором этаже или через капитальную перегородку рядом). Если он живет в другом населенном пункте, то экстренную помощь в случае травмы он часто оказать не может, а население, зная, что фельдшера на ФАПе большую часть суток ист, везет пострадавшего прямо с места аварии в районную больницу.

Рабочее помещение ФАПа должно иметь теплый коридор — зал ожидания, помещение для приема пациента с рабочим столом фельдшера и кушеткой для больного; про- цедурную-перевязочную с перевязочным столом, столом для стерильного материала, шкафом для хранения биксов и наборов для конкретных манипуляций (гипсовые пластылонгеты в целлофановой упаковке, гипсовые бинты, разовые системы для перелива-