проконтролировать рентгенограммой стояние отломков, потом повторить снимок через 8—10 дней. Через 12—14 дней лонгета снимается и начинается разработка движений в локтевом суставе. Если возникает расхождение отломков, то следует выполнить остеосинтез.
Необходимо помнить о недопустимости более длительной иммобилизации локтевого сустава.
Больные нефизического труда становятся трудоспособными через 4—6 недель, физического труда — через 8—12 недель.
Остеосинтез переломов локтевого отростка локтевой кости
Эта операция на первый взгляд очень простая — продольный разрез через локтевой отросток, освежение торцов отломков, сопоставление их и фиксация локтевого отростка и локтевой кости или длинным шурупом, или спицами. Но этого для функционального лечения мало. Если не наложить гипсовую повязку, то после операции непременно наступит смещение отломков, как только больной начнет движения в локтевом суставе. Остеосинтез при переломе локтевого отростка локтевой кости должен быть и репозиционный, и функциональный. Поэтому никак нельзя ограничиваться фиксацией сопоставленного перелома шурупом, гвоздем, спицами,
Необходимо непременно репозиционный остеосинтез дополнить проволочной петлей по Веберу (рис. 13.33).
Открытый ретроградный остеосинтез стержнями прямоугольного поперечного сечения переломов костей предплечья
Прост прием ретроградного введения стержня. Этот прием используется всеми травматологами для остеосинтеза переломов локтевой кости: стержень вводят с места перелома в проксимальный отломок, выводят его через локтевой отросток и после сопоставления отломков вбивают его в дистальной отломок.
Подобный прием удобно выполнить и для остеосинтеза переломов лучевой кости, однако стержень следует отмоделировать заранее соответственно физиологической кривизне лучевой кости и заточить его конец в форме носка лыжи. При ретроградном введении отломок должен выйти через наружно-заднюю поверхность дистального метаэпифиза лучевой кости. После сопоставления отломков стержень проталкивают на максимальную длину в центральный отломок. Экспериментальные исследования Э. Г. Орнштейн (1975 г.) показали, что наибольшая стабилизация отломков достигается именно при проведении стержня на всю длину костномозгового канала — увеличивается контакт и удлиняется плечо рычага нагрузки на дистальный и проксимальный отломки.
Классическим доступом к лучевой кости является разрез соответственно линии Кадена, идущий на тыльной поверхности предплечья от головки лучевой кости к шиловидному отростку. Этот доступ осуществляется в промежутке между коротким лучевым разгибателем кисти и общим разгибателем пальцев.
Разрез ведут при пронированном предплечье по линии от наружного надмыщелка плеча к шиловидному отростку лучевой кости. После рассечения фасции по этой проекционной линии попадают непосредственно в промежуток между коротким лучевым разгибателем кисти и общим разгибателем пальцев. Межмышечный промежуток нетрудно отличить, ориентируясь на беловатую полоску фасциальной ткани между мышцами,
которая отделяет ложе лучевых разгибателей кисти от общего разгибателя пальцев.
В верхней трети предплечья отделяют острым путем общий разгибатель пальцев от короткого лучевого разгибателя кисти, в средней трети легко удается разделить эти мышцы тупо. Короткий лучевой разгибатель кисти отводят в лучевую сторону, а общий разгибатель пальцев — в локтевую. На дне раны лежит супинатор. Чтобы избежать повреждения мышечных ветвей глубокой ветки лучевого нерва, выходящих изпод супинатора на тыл предплечья, необходимо отводить общий разгибатель пальцев кнутри с осторожностью, не мобилизируя его переднюю поверхность, прилегающую к супинатору. Для того чтобы обнажить кость в верхних ее отделах, необходимо супинировать предплечье и найти передний край супинатора. Эту мышцу рассекают кнутри от места вхождения в нее глубокой ветви лучевого нерва и отделяют от кости. Глубокая ветвь лучевого нерва при этом не повреждается. По ходу операции приходится несколько раз менять положение предплечья из пронации на супинацию и обратно.
Для обнажения этим доступом средней трети .лучевой кости брюшки длинной и отводящей большой палец мышцы и короткого разгибателя большого пальца отделяют от луча и отводят в сторону локтевой кости и книзу. Сухожилие круглого пронатора тоже отделяют от кости и отводят в лучевую сторону.
Нижнюю треть луча из этого доступа некоторые авторы предлагают обнажать в промежутке между длинной отводящей большой палец мышцей и коротким разгибателем большого пальца.
Однако брюшки этих мышц имеют различную степень обособленности, и в случае, если они оказываются слившимися, их приходится разделять острым путем, не считаясь с межмышечным промежутком. Но даже и разделение этих мышц помогает обнажить лишь очень ограниченный участок кости. Для расширения доступа понадобилось бы перерезать поперек одну из указанных мышц.
Нижнюю треть лучше обнажить на более широком участке в промежутке между длинной отводящей большой палец мышцей и коротким разгибателем большого пальца, с одной стороны, и сухожилиями общего разгибателя пальцев и длинного разгибателя большого пальца — с другой. Мышечные брюшки первых двух мышц сильно оттягивают, а их сухожилия, после вскрытия общего синовиального влагалища, оттягивают в лучевую сторону. Сухожилия длинного разгибателя большого пальца и общего разгибателя пальцев отводят в локтевую сторону. Таким образом, задний доступ к лучевой кости не связан с травмой основных сосудов и нервов и дает широкое обнажение кости и ее средней и нижней трети.
Локтевую кость можно обнажить спереди, снаружи и сзади. Наиболее проста техника наружнего доступа. Из этого доступа можно обнажить кость на всем протяжени диафиза без опасения повредить сосуды и нервы.
Для того чтобы избежать образования послеоперационного рубца, спаянного с костью, кожный разрез лучше вести не над самым локтевым гребешком, а несколько отступя от него кзади. Разрез кожи тогда расположится над локтевым разгибателем кисти. При этом повреждаются лишь тонкие ветви внутреннего кожного нерва предплечья, которые не удается сдвинуть в сторону ввиду их расположения в косом направлении.
При разрезе в нижней трети необходимо оберегать от повреждения тыльную ветвь локтевого нерва. Ее легко выделить и отвести вниз и кпереди. Фасцию предплечья рассекают непосредственно над локтевым гребешком, где она прикрепляется к кости.
Мышцы, прикрепляющиеся на локтевой кости, удается легко отслоить — и кость обнажается на всем протяжении вместе с локтевым отростком вплоть до места прикрепления к локтевому отростку трехглавой мышцы плеча. Кпереди отслаивается глубокий сгибатель пальцев и локтевой сгибатель кисти, а кзади — локтевая мышца и локтевой разгибатель кисти.
Нет единого мнения относительно очередности фиксации костей предплечья. Одни
авторы предпочитают фиксировать в первую очередь перелом лучевой кости, другие, наоборот, начинают с остеосинтеза локтевой кости.
Техника введения стержней при открытом ретроградном остеосинтезе (рис. 13.34.1, 13.34.2)
Операция начинается с обнажения перелома лучевой кости. Типичным при этих переломах, особенно в нижней части диафиза, является смещение кнутри конца периферического отломка (за счет тяги квадратного пронатора предплечья). Концы отломков выводятся в рану очень осторожно однозубовыми трахеотомическими крючками.
Заведомо длинные титановые стержни различного сечения (ВТ-5, ВТ-6, сечение 1,5—2,5x2—4 мм) готовим до операции. По костному каналу центрального отломка подбирается наиболее подходящий стержень — он должен плотно входить в костный канал, не заклиниваясь в нем. Стержень пассатижами моделируется сообразно кривизне лучевой кости и нижний его конец в форме носка лыжи вводится так, чтобы при пробивании ретроградно в дистальный отломок он вышел у основания шиловидного отростка. Заданное направление введения стержня надо удерживать, фиксируя пассатижами. При пробивании стержнем периферического отломка лучевой кости кисти должно быть придано положение максимального ладонного сгибания и максимального отведения в локтевую сторону.
Как только острый конец стержня выйдет у основания отростка, острием скальпеля над ним делается небольшой разрез до I см. Стержень далее выбивается через этот разрез кожи так, чтобы его проксимальный конец был на уровне торца отломка. При добивании конца стержня его надо поддерживать однозубым трахеотомическим крючком. После этого рана над лучевой костью закрывается салфеткой, смоченной раствором антибиотиков или антисептиков.
Выполняется разрез над локтевой костью. Выделяются концы отломков (без обнажения их от надкостницы). Почти при всех переломах локтевой кости прямоугольный стержень (1,5—2 на 3—4 мм, марка ВТ-5, ВТ-6) вводится ретроградно в центральный отломок. Вводимый в костномозговой канал конец стержня должен быть конусообразно заострен. Стержень пробивается через локтевой отросток локтевой кости. Над концом его делается небольшой разрез мягких тканей. Стержень добивается в проксимальный отломок так, чтобы дистальный конец его был на уровне торца проксимального отломка локтевой кости.
После этого репонируются отломки лучевой кости. Стержень пробивается в проксимальный отломок лучевой кости до тех пор, пока он не упрется в губчатую кость метафиза проксимального отломка. Затем стержень извлекается на 2—3 см, укорачивается напильником, и выстоящий над кожей конец его загибается в форме носка лыжи, стержень досылается в центральный отломок.
Следующий этап — репозиция отломков локтевой кости и досылание стержня в дистальный отломок ее. Над локтевым отростком оставляется кончик стержня длиной не более 2—3 мм.
При небольшом дистальном отломке локтевой кости иногда целесообразно стержень вначале ввести в дистальный отломок локтевой кости ретроградно, выбив его у основания шиловидного отростка локтевой кости, а затем уже после репозиции пробивать стержень в центральный отломок (рис. 13.35.1, 13.35.2).
После того как закончен остеоситез обеих костей, следует несколько скомпрессировать отломки на стержнях. Для этого предплечье больного ставится на локоть, и хирург кулаком несильно ударяет по ладони оперируемой руки.
Операционные раны зашиваются. Накладывается косынка.
При остеосинтезе оскольчатых переломов крупные осколки фиксируем стеркляжными швами из титановой проволоки.
При переломо-вывихе Монтеджа выполняется ретроградный остеосинтез локтевой кости прямым стержнем с последующим вправлением головки вывихнутой лучевой кости.
При переломо-вывихе Галеацци после остеосинтеза лучевой кости направленным титановым стержнем ретроили антеградным способом вправляется головка локтевой кости.
При вывихивании головок лучевой или локтевой кости они фиксируются чрескожно проведенной спицей Киршнера сроком на 2,5—3 недели.
Антеградный остеосинтез переломов костей предплечья по Звереву (Е. В. Зверев, 1990)
Остеосинтез диафизарных переломов костей предплечья стержнями прямоугольного поперечного сечения может быть выполнен и антеградным приемом введения стержней. В этом случае стержень подбирается по длине и ширине до операции.
При подборе стержня для остеосинтеза сначала надо определиться в его длине и поперечных размерах. Длину стержня рассчитывают по здоровому сегменту. Для локтевой кости она равна расстоянию от вершины локтевого отростка до начала головки, для лучевой — от вершины шиловидного отростка или от гребня на тыле дистального эпифиза до начала головки лучевой кости. Поперечные размеры стержня подбираются по рентгенограмме, сделанной с расстоянии 120 см в двух проекциях. Между внутренней стенкой узкой части диафиза и заготовкой в обеих проекциях должен остаться зазор до 2 мм. Концы стержня завальцовываются (снимаются ребра), особенно тщательно — конец стержня для лучевой кости, который останется над поверхностью гребешка дистального метаэпифиза. Это предупредит в дальнейшем повреждение длинного разгибателя первого пальца о край стержня. В локтевую кость стержень вводится антеградно — через цилиндрический тоннель, формируемый шилом в проксимальном эпиметафизе. Для этого в положении сгибания в локтевом суставе над вершиной локтевого отростка делается 1,5 см разрез, ориентируемый по длине предплечья. Вращательным движением шила прокалывается метаэпифизарная часть до полости диафиза (4—6 см). Удобно пользоваться шилами трех размеров — 2x2 мм, 3x3 мм, 4x4 мм. Длина рабочей части шила до 10 см. На дистальной половине стержня рашпилем делается метка, отмечающая расстояние от линии перелома до места введения стержня. Стержень вводится в тоннель, затем в полость кости до метки.
Узкая грань его должна быть направлена в сторону межкостной мембраны. Делается 3 см разрез кожи и фасции над переломом, зажимом раздвигаются мышцы, вводятся короткие бранши крючков Фарабефа.
Хирург заводит в костные каналы торцов обоих отломков трахеотомические крючки, или устраняется смещение по длине, а шилом как рычагом выполняется полная репозиция отломков. Если перелом косой, то косые торцы отломков сжимаются большим зажимом Кохера или костодержателем Фарабефа.
После полной репозиции отломков хирург пробивает стержень в дистальный отломок. Над поверхностью локтевого отростка оставляется конец стержня длиной 2—3 мм. Раны зашиваются без дренирования.
На тыле дистального метафиза лучевой кости проекция точки введения стержня через гребень находится на линии, продолжающей на лучезапястный сустав вторую пястную кость или промежуток между второй и третьей пястными костями. Делается разрез строго над гребнем длиной 2 см. Разводятся в сторону сухожилия длинного разгибателя
первого пальца с локтевой стороны и лучекистевого разгибателя с другой. Шило должно быть изогнуто в виде пологой дуги, чтобы сформировать дугообразный тоннель через метаэпифиз Б сторону диафизарной трубки. Тоннель нужно формировать положе, то есть ближе к тыльной части метафиза. До введения на стержне делается метка, отмечающая расстояние от места перелома до места введения стержня. Стержень вводится в тоннель и костный канал дистального отломка до метки так, чтобы проксимальный конец его подошел к торцу дистального отломка. Над местом перелома делается разрез 3 см, зажимом раздвигаются мышцы, вводятся короткие бранши крючков Фарабефа, аккуратно без повреждения надкостницы на торцах отломков трахеотомическими крючками и шилом осуществляется полная репозиция торцов отломков. Если перелом косой, то они дополнительно фиксируются зажимом Кохера или костодержателем Фарабефа. Стержень пробивается в проксимальный отломок.
При переломе обеих костей предплечья вначале следует сделать синтез локтевой, а затем лучевой кости. После остеосинтеза в операционной выполняется рентгеновский контроль. Гипс не накладывается. Движения в смежных с предплечьем суставах начинаются на второй день после операции. Амплитуда их увеличивается по мере исчезновения боли.
Больных выписываем из стационара без гипса сразу после снятия швов.
Рис. 13.27. Внесуставной отрывной перелом (а) локтевого мыщелка плечевой кости фиксирован (б) одним или, что лучше, двумя (в) 4,0 мм спонгиозными шурупами
Рис. 13.28.
а— внутрисуставные переломы одного мыщелка (тип В) стабилизированы стягивающими шурупами (4,0
ммспонгиозные или 3,5 мм кортикальные шурупы);
перелом наружного мыщелка, фиксированный двумя 4,0 мм спонгиозными шурупами.
Во время травмы локтевой сустав обычно находится в положении подвывиха, что приводит к его значительной нестабильности. Поэтому целесообразно фиксировать мыщелковые фрагменты оперативным путем одним или двумя стягивающими шурупами (4,0 мм или 6,5 мм спонгиозными шурупами) или, в исключительных случаях, стягивающей проволокой
Рис. 13.27.
Рис. 13.28.
Рис. 13.29.
а— разрез кожи начинают над задней '/, дистального отдела плечевой кости, слегка огибая вокруг вершины локтевого отростка по направлению к заднему гребню локтевой кости:
1 — N. radialis; 2 — поверхностная ветвь N. radialis; 3 — N. Ulnaris; 4 — глубокая ветвь radialis на предплечье;
б— для лучшего доступа к дистальному концу плечевой кости выполняют остеотомию олекранона и отводят его в проксимально-медиальном направлении. Локтевой нерв в области медиального надмыщелка следует идентифицировать, однако не обязательно его выделять или отводить в сторону:
1 — М. triceps; 2 — N. radialis, Septum inretmusculare; 3 — N. cutaneus posterior; 4 — N. ulnaris; 5 — Olecranon; 6 — M. anconeus
Рис. 13.30.
a — остеотомию локтевого отростка необходимо выполнять в dpopMe небольшого клина для предупреждения ротационной нестабильности;
б — для остеосинтеза локтевого отростка мы предпочитаем стягивание проволокой в сочетании с введением спонгиозного шурупа 6,5 мм в качестве внутренней шины;
в — или с введением двух спиц Киршнера
Рис. 13.29.
Рис. 13.30.
Рис 13.31.Надмыщелковые Внесуставные переломы плечевой кости, типичные у детей, достаточно редки у взрослых; а, 6 — в заиисимости от типа перелома и его локализации намалывают по задней поверхности одну 3,5 мм DCP (а)
в сочетании со стягивающими шурупами или пластину накладывают сбоку в качестве опорной (б), причем и здесь, где возможно, необходимо использовать межфрагментарные стягивающие шурупы для увеличения стабильности;
в — клиническое наблюдение оскольчатого винтообразного надмыщелкового перелома плечевой кости; г — выполнен остеосинтез компрессирующими межфрагментарными шурупами и нейтрализационной пластнои
ограниченного контакта; полное восстановление функции — через четыре недели с момента операции; д — через 11 недель (сращение)
Рис. 13.31.
Рис. 13.32.
а — спица Киршнера с диаметром 1,25 мм, заостренная с обоих концов, введена с поверхности перелома
в радиальный фрагмент;
б— используемая в качестве рычага для репозиции суставных фрагментов эта направляющая спица при помоши дрели введена в ретроградном направлении через репонированные фрагменты блока плечевой кости (трохлеарные фрагменты). Параллельно этой первой спице сверлят отверстие 2,5 мм от лучевого по направлению к локтевому фрагменту и после нарезания резьбы вводят 4,0 спонгиозный шуруп с короткой резьбой;
в— спица Киршнера, находящаяся все еше на месте, служит направляющей для второго, каннюлированного, шурупа. Каннюлированное сверло 3,5 мм скользит по спице Киршнера и создает отвер-
стие, которое не должно проходить через все фрагменты блока плечевой кости;
г— 3,5 мм каннюлированный спонгиозный шуруп с длинной резьбой можно ввести для создания дополнительной опоры суставных фрагментов. В зависимости от конкретного перелома он может быть использован в качестве стягиваюшего шурупа (рассверливание) или — при наличии дефекта костной ткани — в качестве позиционного шурупа (для позиционного шурупа необходимо просверлить лишь близлежащий кортикальный слой);
д— после анатомической репозиции суставных фрагментов и формирования суставного блока спицы Киршнера могут быть использованы для сопоставления этого блока с массивом плечевой кости;
е— для жесткой фиксации плечевой кости к суставному блоку используют две пластины: 3,5 мм реконст-
рукционную пластину моделируют в соответствии с дорзальной поверхностью радиального мыщелка, а третьтрубчатой пластине придают форму, точно соответствующую форме локтевого мыщелка. При этом обе пластины расположены почти под прямым углом друг к другу;
ж — в случаях тяжелого разрушения средней части суставной поверхности целесообразно использовать метод аутотрансплантации губчатой кости и наложить позиционные шурупы между мыщелками (рис. 13.32, г);
з — при хорошем качестве кости и простом типе перелома может оказаться достаточным наложение лишь одной пластины (с локтевой или лучевой стороны), при этом с другой стороны достаточно лишь стягивающих шурупов;
и, к — клиническое наблюдение — открытый сложный многооскольчатый внутрисуставной перелом дистального отдела плечевой кости, блок полностью раздроблен; выполнен остеосинтез реконструкционной и третьтрубчатой пластинами с костной аутопластикой, через 3 месяца после операции имелось ограничение разгибания на 10° и сгибания — на 30°
Рис. 13.32.
Рис. 13.33.
Рис. 13.34.1. Этапы остеосинтеза стержнями обеих костей предплечья (А — стержень направленный, В — стержень прямой):
1 — ретроградное введение стержней в проксимальный отломок лучевой кости; 2 — сопоставление отломков; 3 — введение стержней в проксимальный отломок лучевой кости и дистальный отломок локтевой кости; 4 — синтез завершен
Рис. 13.34.2. Клиническое наблюдение остеосинтеза титановыми стержнями при лечении больного с диафизарными переломами обеих костей предплечья
Рис. 13.34.1.
Рис. 13.34.2
Рис. 13.35.1. Этапы остеосинтеза переломов костей предплечья в нижней трети направленными титановыми стержнями: 1 — введение стержня в дистальные отломки; 2 — репозиция и проведение стержней в проксимальные отломки; 3 — остеосинтез завершен
Рис. 13.35.2. Клиническое наблюдение остеосинтеза переломов костей предплечья в нижней трети направленными титановыми стержнями
Рис. 13.35.1.
Рис. 13.35.2.