ние давления в фасциальных футлярах предплечья останутся без должной медикаментозной терапии и могут стать причиной ишемии и даже некроза мышц предплечья, развития ней роди строфического синдрома.

После репозиции и фиксации перелома гипсовой лонгетой необходим постоянный*контроль состояния предплечья и кисти для исключения сдавления нарастающим отеком в течение первых 2—3 суток или вторичных смещений, возникающих обычно на 5—7 день. Этот контроль предпочтительно осуществлять в условиях специализированного стационара.

Следует отметить, что при переломе дистального конца лучевой кости необходимо пристальное внимание уделять состоянию смежных сегментов верхней конечности, так как возможные сопутствующие повреждения (вывих костей предплечья, перелом или вывих костей кисти, травма сосудов или нервов) могут иметь более серьезные последствия, нежели перелом лучевой кости.

Рентгенологическое исследование

При госпитализации обязательно выполняются рентгенограммы лучезапястного сустава и нижней половины предплечья в 2-х проекциях. Оценивается характер перелома метаэпифиза лучевой кости, головки и шиловидного отростка локтевой кости.

Большое значение имеет оценка угловых соотношений костей, образующих лучезапястный сустав. В прямой проекции определяется угол наклона суставной поверхности лучевой кости, в норме составляющий 22—23° (варьирует от 13 до 30°) (рис. 13.40, а). При переломах этот угол уменьшается.

На боковой рентгенограмме в норме угол наклона суставной поверхности лучевой кости в ладонную сторону составляет 11—12° (рис. 13.40, б). При переломах типа Смита он увеличивается, при переломах типа Коллеса — уменьшается, чаще всего становясь отрицательным.

Определяют также «высоту» суставной поверхности лучевой кости. Этот показатель (в миллиметрах) представляет собой расстояние между линией, проведенной от верхушки шиловидного отростка перпендикулярно длинной оси лучевой кости, и параллельной ей линией, проведенной через вершину суставной поверхности головки локтевой кости (рис. 13. 41). В норме равен 11—12 мм (варьирует от 8 до 18 мм).

Следует отметить также, что существуют варианты соотношения длин локтевой и лучевой костей, встречающиеся в норме: 0-вариант (суставные площадки костей находятся на одном уровне - 74%), минус-вариант локтевой кости (головка ее расположена проксимальнее суставной площадки лучевой — 4,3%), плюс-вариант локтевой кости (локтевая кость выступает дистальнее лучевой — 21,7%) (А. И. Ашкенази, 1990). Эти особенности следует принимать во внимание при оценке смещения и результата репозиции. При этом следует учитывать, что анатомические варианты, как правило, симметричны на обеих руках. Чтобы оценить величину укорочения лучевой кости, можно выполнить рентгенограмму здоровой руки.

В специализированных ортопедо-травматологических клиниках для уточнения характера повреждения при сложных многооскольчатых переломах дистального метаэпифиза лучевой кости в настоящее время применяется компьютерная томография (рис. 13.42).

Консервативное лечение

Большая часть переломов дистального конца костей предплечья хорошо лечится консервативными методами. Закрытой репозиций удается устранить смещение при большинстве внесуставных переломов. Манипуляция выполняется под местной анестезией: в

гематому вводится 30 мл 1% раствора новокаина, 5—10 мл — в зону шиловидного отростка локтевой кости. В условиях стационара более предпочтительной является высокая проводниковая анестезия ветвей плечевого сплетения, она же позволяет добиться успеха при повторных репозициях или в случаях несвежих повреждений (до 10 дней).

Ручная репозиция, широко распространенная среди травматологов в нашей стране, выполняется следующим образом (рис. 13.43): один помощник осуществляет вытяжение за первый палец одной рукой и за 2-3-4 пальцы - другой. Второй помощник выполняет противовытяжение за плечо больного. При разгибательном переломе Коллеса хирург при продолжающемся вытяжении осуществляет сгибание кисти вместе с периферическим отломком: локтевую девиацию и пронацию кисти.

При сгибательном переломе Смита для репозиции необходимы соответственно экстензия и супинация кисти.

Широкое распространение в России и странах СНГ получила аппаратная репозиция. Недостатком индустриально выпускаемых аппаратов Соколовского и Иванова является жесткая фиксация пальцев кисти, что бывает причиной боли при репозиции. В этих аппаратах не предусмотрено вытяжение за 1 палец, который является продолжение оси лучевой кости, поэтому вытяжение за него абсолютно необходимо для успешной репозиции (что делается всегда при ручной репозиции).

Ярославский ортопед-травматолог Б. В. Воронин сконструировал в 1974 г. аппарат, репозиция в котором осуществлялась специальными манжетными захватами за 1 палец кисти и 2—3 пальцы винтовыми тягами через пружины (а. с. N 1736459, 30.05.92).

Аппарат Воронина (рис. 13.44) имеет штангу с плечевым упором, на которой установлен кронштейн с механизмом вытяжения, имеющим пальцевые захваты. Аппарат также имеет на штанге консольно-по воротную опору для облегчения устранения тыльного смещения периферического отломка.

Репозиция в аппарате осуществляется в положении больного лежа или сидя. Выполняется анестезия. Плечо поврежденной руки фиксируется в упоре. Несущая штанга аппарата располагается вдоль туловища (если больной лежит). Первый палец и второй-третий пальцы фиксируются шнуром, пропущенным через блочки. По несущей штанге перемешается консольно-поворотная опора и устанавливается в нужном для репозиции положении. Подвижная репонирующая планка с винтами растяжения перемещается по несущей штанге на достаточную длину, обеспечивающую предварительное натяжение поврежденного предплечья. После этого винтами вращением их рукояток производится вытяжение предплечья через пружины за фиксированные пальцы. Пружины обеспечивают постоянство силы вытяжения и «гасят» избыточные колебания в системе вытяжения.

Вращением винтов одной рукой хирург достигает требуемого растяжения и даже перерастяжения отломков, пальцами контролируя положение фрагментов. В положении репозиции (предплечье в среднем положении между пронацией и супинацией, кисть отклонена в локтевую сторону на 30—40°, предплечье согнуто в локтевом суставе до 90°) накладывается гипсовая лонгета и фиксируется бинтом. В демпферированной системе вытяжения смешение костных отломков в момент наложения гипсовой логнеты и ее фиксации бинтом исключены.

После затвердевания гипса производится рентгенография в двух проекциях для контроля правильности сопоставления отломков. При неудовлетворительной репозиции она выполняется повторно.

Гипсовая лонгета должна обязательно фиксировать основание первого пальца. Она накладывается от головок пястных костей до локтевого сгиба, моделируясь в виде перемычки от основания 1 пальца на ладонную сторону кисти. Для профилактики вторичных смещений в гипсовой повязке при ротационных движениях предплечья после затвердевания гипса локтевой сустав фиксируется гипсовой накладкой до средней трети плеча.

Критерии качества репозиции

На контрольных рентгенограммах, выполненных после репозиции, оцениваются те же угловые соотношения, что и на первичных рентгенограммах. Допустимым мы считаем наклон суставной поверхности до 15° ладонно и до 5° тыльно, укорочение лучевой кости при этом не должно превышать 2 мм. Эти величины определены в результате экспериментальных и клинических исследований. Установлено, что угловые смещения и укорочение лучевой кости, превышающие указанные, приводят к неблагоприятному для функции перераспределению нагрузок в суставе, развитию карпальной нестабильности, раннему развитию деформирующего артроза. При наклоне суставной поверхности лучевой кости в боковой проекции более 15° в ладонную сторону или более 5° — в тыльную, укорочении лучевой кости более чем на 2 мм репозиция не может считаться удовлетворительной, и пациенту рекомендуется оперативное лечение.

Наличие «ступеньки» суставной поверхности 1 мм и более при внутрисуставных переломах считается недопустимым, поскольку уже при смещении в 1 мм через год у 91% пациентов развивается дегенеративный артроз. Восстановление конгруэнтности суставной поверхности позволяет избежать развития артроза в эти сроки у 89% пациентов (KnirkJ., JupiterJ., 1986).

После репозиции больной находится в стационаре. Руке придается возвышенное положение. После полного затвердевания гипса (через 8—20 часов) марлевый бинт снимается, края лонгеты слегка отводятся в местах сдавления мягких тканей предплечья. Повязка вновь фиксируется марлевым или эластичным бинтом. Больной получает легкую антикоагулянтную терапию (аспирин по 0,25 г 3 раза в день). В целях предупреждения и лечения сосудистых расстройств назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал), флеботоники (троксевазин), проводится физиолечение (магнитотерапия). Со второго дня начинают пассивные и активные движения в суставах пальцев кисти. После полного спадения отека (5—7 день) осуществляется контроль репозиции — выполняются рентгенограммы в двух проекциях, гипсовая лонгета заменяется циркулярной гипсовой повязкой. Больного выписывают на амбулаторное лечение.

На 14—18 день прекращается иммобилизация локтевого сустава. Вновь выполняются контрольные снимки. Существует мнение, что в эти сроки возможна повторная репозиция. Однако мы убедились в том, что она неэффективна, травматична, а также сопряжена с риском развития нейротрофического синдрома. Считаем вторичные смещения после успешной репозиции признаком нестабильности перелома и показанием к оперативному лечению.

Срок иммобилизации при лечении переломов без смещения — 4 недели, переломов со смещением — 6 недель. После снятия гипсовой повязки пациенты проходят реабилитационный курс, включающий в себя массаж кисти и предплечья, лечебную физкультуру для устранения постиммобилизационной контрактуры, физиолечение.

Оперативное лечение

Одним из способов оперативного лечения переломов дистального конца лучевой кости является чрескожная фиксация спицами диаметром 1,6 мм (рис. 13.45). Желательно репозицию при этой операции производить под рентгенологическим контролем (ЭОП). Наиболее стабильная фиксация достигается проведением двух спиц со стороны шиловидного отростка лучевой кости в ее проксимальный отломок, третьей спицей дистальный отломок лучевой кости фиксируется к головке локтевой кости. С нашей точки зрения, такая фиксация возможна при переломах типа А2, A3 (внесуставных). В комбинации с аппаратом внешней фиксации остеосинтез спицами может быть использован при

наиболее сложных переломах (типа СЗ). При этом обязательно использование ЭОП, а полная репозиция фрагментов суставной поверхности выполняется из маленьких кожных резервов на тыле предплечья.

Недостатком остеосинтеза спицами является необходимость дополнительной иммобилизации (гипсовая повязка, аппарат внешней фиксации), которая продолжается 5— 7 недель. Это исключает возможность ранних активных и пассивных движений в лучезапястном суставе, ограничивает объем движений в суставах кисти. Сроки реабилитации увеличиваются в связи с развитием постиммобилизационной контрактуры.

Ограниченные показания к фиксации спицами (Внесуставные переломы дистального конца лучевой кости), невозможность функционного ведения больных в послеоперационном периоде снижают, на наш взгляд, ценность данного способа остеосинтеза как самостоятельного метода. Тем не менее у пациентов преклонного возраста он может быть использован как малоинвазивный и щадящий метод.

Для переломов групп A3, Bl, B2, ВЗ операцией выбора мы считаем открытую репозицию и накостный остеосинтез с использованием Т-образных пластин и винтов диаметром 3,5 мм. Операция выполняется под высокой проводниковой анестезией или внутривенным обезболиванием. Для обескровливания конечности используется пневмотурникет или жгут, накладываемые на нижнюю треть плеча. Применяется тыльный или ладонный доступ.

При тыльном доступе (рис. 13.46) кожный разрез производится от уровня первого ряда костей запястья до границы средней и нижней трети предплечья. Используются прямые или полуовальные разрезы кожи, однако предпочтительным, с нашей точки зрения, является Z-образный доступ. Поверхностная ветвь лучевого нерва отводится в «лучевую» сторону. Доступ к зоне перелома осуществляется между третьим и четвертым влагалищами сухожилий разгибателей. Retinaculum extensorum рассекается Т-образно. Сухожилие длинного разгибателя 1 пальца отводится в «лучевую» сторону, другие сухожилия разгибателей — в сторону локтевой кости. Бугорок Листера может быть удален для лучшей адаптации пластины к кости. При необходимости поперечным разрезом может быть вскрыта капсула лучезапястного сустава контроля и репозиции фрагментов суставной поверхности лучевой кости.

Тыльный доступ мы рекомендуем для открытой репозиции при переломах А2.2, А3,1, A3.2 (Внесуставные с тыльным смещением дистального фрагмента - типа Коллеса), В2 (Barton).

При ладонном доступе (рис. 13.47) разрез кожи производится в нижней трети предплечья над сухожилием лучевого сгибателя кисти. Сухожилие лучевого сгибателя кисти и длинного сгибателя 1 пальца отводятся в лучевую сторону, а срединный нерв и сухожилия сгибателей пальцев — в локтевую сторону. Квадратный пронатор отсекается от места фиксации к лучевой кости, остается лишь небольшой фрагмент для последующего сшивания. Таким образом, зона перелома становится доступна репозиции.

Ладонный доступ используется при переломах А2.3, АЗ.З (Внесуставные с ладонным смещением дистального фрагмента - типа Смита), ВЗ (ладонный перелом типа Barton).

Следует отметить, что при внесуставных переломах со смещением отломка к тылу может быть использован ладонный доступ, и наоборот, если не позволяет состояние кожи (ссадины, эпидермальные пузыри на месте предполагаемого кожного разреза).

При полных внутрисуставных переломах типа С при выборе доступа также следует учитывать преимущественное смещение отломков.

После репозиции выполняется остеосинтез. Т-пластину моделируют и фиксируют винтами к проксимальному отломоку, а затем к дистальному. На этом этапе операции оптимально использование ЭОП. Восстановить суставную поверхность лучевой кости без вскрытия капсулы лучезапястного сустава позволяет артроскопическая техника: под контролем артроскопа, введенного в полость сустава, производится репозиция. При необ-