Глава 14. ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ И ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ

ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Рука человека в большей мере, чем любой другой орган или система, позволяет ему воздействовать на окружающий нас мир. Кисти рук необходимы для приема пищи, одевания, письма, строительства, игры и обороны. С младенчества прикосновение рукой является основным способом познания окружающего мира. Родительское прикосновение и ласка незаменимы для психологического благополучия ребенка. При особых обстоятельствах, таких, как потеря зрения или речи, кисти принимают на себя функции общения.

При повреждениях кисти качество жизни значительно страдает. Даже самые современные протезы являются лишь грубым подобием руки с ее недостижимым совершенством органичного сочетания силы захвата и точности движений.

Открытые повреждения кисти

Особенности обследования

При выяснении анамнеза важно уточнить возраст пострадавшего, доминирующую руку, профессию, механизм травмы и дальнейшие планы пациента относительно карьеры и реабилитации. Анамнез должен выделить медицинские проблемы, которые могут изменить план лечения: курение, диабет, заболевания периферических сосудов, болезни соединительной ткани и т. д.

При первичном обращении детальное обследование травмированной кисти в приемном покое не представляется целесообразным, поскольку это может вызвать необоснованные болевые ощущения и привести к дополнительному загрязнению раны. Обычно достаточно снять повязки без углубленного осмотра для общего представления о характере повреждения. При необходимости выполняют рентгенографию в двух проекциях.

Операция должна быть выполнена в первые 6 часов после травмы, чтобы предупредить бактериальное загрязнение тканей. *

Руководство для лечения чистых ран

Целью здесь будет достижение закрытия раны в наиболее короткие сроки для предупреждения инфекции, фиброза и вторичных деформаций тканей кисти. Общими являются следующие принципы:

1. Иммунизация. Всем пострадавшим с повреждениями кожи проводят экстренную профилактику столбняка.

2. При необходимости, для того чтобы снять беспокойство пациента, выполняется премедикация с использованием седативных препаратов, малых транквилизаторов. При обширных повреждениях применяют 1—2 мл 2% раствора промедола или морфина.

3. Адекватное обезболивание на кисти, как правило, достигается проводниковой анестезией срединного и локтевого нервов, а также плечевого сплетения по Куленкампфу. При повреждениях пальцев достаточно анестезии по Лукашевичу-Оберсту 1% раствором лидокаина в объеме 4—8 мл. Для снижения болевых ощущений при чистых ранах анестетик показано вводить через уколы со стороны раны, а не путем ее обкалывания со стороны неповрежденных краев. Доказано, что такой прием не вызывает распространения инфекции.

4.Для успешной первичной хирургической обработки раны важную роль играет хорошее обескровливание кисти. Для безопасного и эффективного наложения жгута руку поднимают кверху, затем последовательно, один за другим, сверху вниз на предплечье накладывают эластичные бинты в виде спиральной повязки. При небольших ранах достаточно наложить на плечо манжету от тонометра. Жгут и манжету ослабляют через час на 5—10 минут. При этом реактивная гиперемия позволяет выявить границы нежизнеспособных тканей.

5.Подготовка кисти к операции начинается с того, что на рану накладывают стерильные салфетки. Коротко стригут ногти, очищают подногтевые пространства. Ни в коем случае нельзя использовать концентрированные растворы сильных антисептиков, йода и спирта непосредственно на рану. Пластические хирурги также являются противниками применения растворов перикиси водорода непосредственно в рану. Раствор перекиси водорода вызывает химический ожог тканей, что явно не способствует первичному заживлению. Кроме того, 5% и 10% растворы йода дубят кожу и, внедряясь в ткани, вызывают спаивание сухожилий. Для обработки кожи может быть использован 3% раствор жидкого мыла, 2% раствор йода.

6.Очистка раны, удаление сгустков крови и некротических масс во время первичной хирургической обработки. Очень полезно обильное отмывание раны теплым физиологическим раствором поваренной соли. Раствор может содержать антибиотики в слабой концентрации (1% раствор кефзола) и подаваться пульсирующей струей.

7.Закрытие раны должно осуществляться с использованием атравматичной техники с особо тщательным сопоставлением краев дермы. Ограниченная мобилизация краев раны на тыле кисти позволяет снизить натяжение по линии швов. Прямым сопоставлением наглухо можно зашивать резаные и рубленые раны, а ушибленные — только с ограниченной зоной повреждений. Раны на подушечках пальцев и в области ладони при наличии дефектов невозможно зашить первично. Мобилизация краев кожи на ладонной поверхности кисти и над суставами противопоказана. Следует пользоваться кожной пластикой.

8.Повязки призваны обеспечить отток от раны, защиту и иммобилизацию, а также, в некоторой степени, и компрессию. Кроме того, повязки должны быть достаточно эстетичными. Иммобилизацию проводят в функционально выгодном для данного повреждения положении. Для внешней повязки хорошо подходит эластичный бинт.

Руководство по лечению загрязненных острых ран

Все раны, за исключением хирургических, загрязнены в большей или меньшей степени. Рана может вынести загрязнение до 105 любых микроорганизмов на 1 грамм ткани, за исключением гемолитического стрептококка. Если концентрация микробов больше, то вероятность развития инфекции при закрытой хирургическим путем ране очень велика.

Большинство ран небоевого характера могут быть первично закрыты после адекватной хирургической обработки. При этом механическая обработка острым путем (скальпель, ножницы) должна сопровождаться обильным орошением пульсирующей струей антисептика. Иссечению подлежат только заведомо мертвые ткани. Первичное закрытие ран не производится в следующих случаях:

• сильное бактериальное загрязнение (укусы животных);

•упущено время хирургической обработки (относительно);

•размозженные, сильно ушибленные, лоскутные раны;

•применение пациентом стероидных гормонов в большом количестве. Внутривенное применение антибиотиков целесообразно в первые четыре часа после

получения травмы или во время первичной хирургической обработки. Местное обкалывание ран на кисти растворами антибиотиков позволяет при необходимости отсрочить хирургическую обработку на сутки-двое.

При закрытии раны погружные швы должны быть сведены к минимуму, поскольку они представляют инородный материал, который увеличивает риск инфекционных осложнений. Кожные швы монофиламентным материалом (капроновая, лавсановая леска, полипропилен, нейлон, супрамид) безопаснее, чем использование плетеного или крученого материала, потому что они менее способствуют проникновению бактериального загрязнения.

При наличии дефектов тканей целесообразно использование временных покрытий ксенотрансплантатами из свиной кожи. Биологические повязки очищают рану, уменьшают потерю серозной жидкости, снижают бактериальное загрязнение, предотвращают боль, обеспечивают лучшее приживление аутотрансплантатов. Их меняют через 2—5 дней до стабилизации кровоснабжения в ране и определения плана отсроченной реконструктивной операции.

Наблюдение. Загрязненные раны наблюдают в течение 48 часов после закрытия, и при ранних признаках инфекции должны приниматься необходимые меры. Швы распускают, удаляют гематому и т.д. Если подозрение о наличии инфекции сохраняется, гораздо безопаснее отсроченное закрытие раны после повторной хирургической обработки и исследования степени бактериальной обсемененности тканей.

Следует помнить, что на ладонной поверхности кисти и кончиков пальцев почти никогда не удается наложить отсроченные швы. Если рана больше 1 см, нужно применять пластику кожи.

Лечение и чистых, и загрязненных острых ран зависит от их типов. Различают резаные, колото-резаные, колотые, осадненные, ушибленные, рваные и скальпированные, а также огнестрельные раны. Некоторые раны имеют специфический характер. Это травматические отчленсния сегментов пальцев и кисти, а также укушенные раны.

Осадненные раны

После соответствующей обработки кожи растворами антисептиков с осадненной поверхности удаляют вкрапления инородных тел, например, частицы асфальта. Если инородные тела не удалить, эпителизация над ними приведет к образованию «травматических татуировок». Увеличивается и риск нагноения раны.

Раневую поверхность подсушивают слабоконцентрированным раствором перманганата калия, накладывают сухие повязки. Раны заживают под струпом.

Колотые раны

Чаще встречаются на пальцах, реже — на кисти и запястьи. Колотым ранам свойственны боль, незначительное кровотечение, быстрое склеивание краев и постепенно развивающаяся инфекция (Е.В.Усольцева, К.В.Машкара, 1986).

Улиц, не привитых в плановом порядке, обязательно проводят профилактику столбняка. Свежие чистые раны с оставшимися в них инородными телами подвегают первичной хирургической обработке, инородные тела удаляют, затем рану зашивают.

Колотые раны, нанесенные заведомо загрязненными предметами, рассекают и лечат как инфицированные раны, с отсроченным швом.

«Чистые» раны ведут консервативно. При появлении признаков воспаления лечение проводят по принципам гнойной хирургии.

Следует помнить, что колотые раны также опасны повреждением глубжележащих структур кисти (нервов, сосудов, сухожилий), что требует ранней диагностики (гематома, нарушение чувствительности, движений).

Как правило, пострадавшие рано возвращаются к труду. Во время работы и при контакте с водой в быту рекомендуется пользоваться резиновыми напальчниками и перчатками, а при тяжелой работе — рукавицами из плотной ткани.

Укушенные раны кисти

Укусы кисти человеком — относительно распространенный вид повреждений. Они могут приводить к тяжелым последствиям. При этом риск инфекционных осложнений особенно велик, так как основную часть патогенных микроорганизмов здесь составляют золотистый стафилококк и стрептококк.

Хирургическая обработка должна обеспечить аэробные условия заживления раны. Раны обильно орошают и не зашивают (ведут открытым способом). В течение первых 5—7 дней внутривенно вводят антибиотики. В дальнейшем таблетированные формы антибиотиков применяют еще 5—7 суток.

Укусы животных не так опасны в плане местных инфекционных осложнений, и их последствия обычно не представляются столь тяжкими, как укусы человека.

Лечение заключается в отмывании раны 20% мыльным раствором после взятия культуры тканей с последующей ирригацией изотоническим раствором поваренной соли. Края и дно раны не иссекают и ведут открытым способом при постоянном наблюдении. Показана профилактика столбняка и пероральное применение пенициллина, эритромицина или цефалоспорина курсом в 5—7 дней.

Антирабические прививки назначают при укусах и царапинах, нанесенных бешеными животными. Любые укусы в пальцы рук, если они нанесены известными здоровыми животными, требуют проведения условного курса прививок и 10-дневного наблюдения за животным.

Повреждения ногтей

Ногти защищают кончики пальцев от повреждений, содействуют осязанию и захвату мелких предметов, а также являются характерным эстетическим атрибутом руки человека. Своим внешним видом ногти указывают на социально-экономическую принадлежность индивидуума.

Корень ногтя покрыт эпителиальной выстилкой — эпонихием. Она необходима для гладкого тангенциального роста ногтя (рис. 14.1). Слой дермы под ногтевой пластинкой называется ногтевым ложем. Последнее состоит из зародышевого матрикса, который лежит под проксимальной третью ногтевой пластинки, от складки ногтя до дистальной части белого полулуния у корня (лунка). Лунка обозначает границу растущей части ногтя. Другая часть ногтевого ложа образована стерильным матриксом. Он занимает дистальные две трети ногтя, от лунки до края ногтевого ложа. Глубокая часть последнего довольно плотно прилегает к надкостнице дистальной фаланги. Зародышевый матрикс продуцирует около 90% объема ногтя. Оставшуюся часть ногтя производят стерильный матрикс и зародышевый слой на тыле проксимальной складки ногтя (Е. Zook, 1990).

Повреждения ногтя относятся к наиболее распространенным травмам кисти, а ногтевое ложе считается наиболее характерной локализацией повреждений. Разрушение ногтевого матрикса обычно приводит к потере ногтя. Основными принципами лечения таких повреждений являются: