ния крови, стерильные наборы для плевральной пункции и налаживания клапанного дренажа, наборы для катетеризации и пункции мочевого пузыря), инструментальный шкафом и холодильником, шкафом для хранения средств транспортной иммобилизации, тазиками для мытья рук, стерилизатором. Помощь пострадавшему надо оказывать в процедурно-перевязочной комнате.

На ФАПе должен быть телефон для связи с районной больницей и травматологическим центром.

Через администрацию своего участка обслуживания фельдшер должен регламентировать возможность транспортировки пострадавшего в любое время суток, любое время года, особенно на случай непогоды (конкретно — водитель или тракторист, какой транспорт).

Фельдшер должен иметь санитарный актив — санитарных уполномоченных в каждом населенном пункте, на каждом производственном участке. Санпостовцем целесообразно выбрать активного пенсионера, ученика старшего класса, руководителя (начальник мастерской, заведующий фермой).

Оснащение санитарного поста — щит для транспортировки тяжело пострадавших (обычный деревянный щит с прорезями для рук), шины из фанеры для иммобилизации переломов (400'100 мм — 2 шт., 1200x150 мм — 2 шт., 800' 120 — 2 шт.), косынку (1200'80'80 см), бинты, йод и тетрадь регистрации помощи.

Фельдшер должен проводить постоянную учебу санпостовцев и контролировать их работу. Для этого на ФАПе надо иметь карту участка обслуживания с обозначением населенных пунктов. При правильно оказанной помощи санпостовцем на карте от населенного пункта к ФАПу проводится зеленая линия, при неоказании помощи или неверных действиях санпостовца — красная линия. На каждом занятии с санпостовцами (раз в месяц) фельдшер разбирает допущенные ошибки.

Организация работы хирургического отделения районной больницы по оказанию травматологической помощи

Обычное хирургическое отделение районной больницы имеет 30—35 коек. На них лежат как общехирургические больные, так и больные с травмой и после небольших ортопедических операций. В отделении работают два-три хирурга (и с поликлиническим приемом) и один анестезиолог. Когда я работал в районной больнице, то анестезиолога в штате больницы не было, была сестра-анестезистка по совместительству (у нас — старшая акушерка О. Н. Крюкова). Я интубировал больного, потом мылся на операцию и во время нее контролировал состояние больного и ведение медсестрой наркоза.

Если в больнице два или три хирурга, то один из них должен непременно пройти специализацию по травматологии. После этого он будет курировать преимущественно травматологических больных и на 0,25 ставки вести прием в поликлинике.

Трудно хирургу оторваться от дома на 6-месячную первичную специализацию по травматологии, да и больнице полгода жить без одного хирурга тоже тяжело. Мы рекомендуем прерывистую специализацию по травматологии, когда хирург приезжает в травматологический центр на 5—6 рабочих дней с интервалами в 3— 4 недели. На цикле обучаются 3—4 хирурга, им целесообразно жить при больнице, где расположен центр, чтобы участвовать во всех экстренных операциях. За 1,5— 2 года с такой группой можно отработать все темы по травматологии и ортопедии и выдать хирургу сертификат по специальности травматология.

Хирург районной больницы должен обязательно иметь домашний телефон, чтобы

ему могли позвонить в любое время из больницы и фельдшерско-акушерского пункта. Я очень большое значение придаю консультациям по телефону. Никакая инструкция, никакая компьютерная программа не может их заменить. Например, ко мне в больницу привезли из деревни 10-летнего мальчика с болями под печенью. Температура 37,8 °С, язык сухой, пульс 98, правая половина живота в верхнем отделе напряжена. Все укладывается в картину острого холецистита. Я позвонил в Ярославль своему преподавателю по хирургии Абраму Григорьевичу Ецу. Он всю жизнь проработал в больнице имени Н. А. Семашко, курировал отделение экстренной хирургии. Рассказал ему о ребенке. Он категорично рекомендовал немедленно оперировать мальчика, поскольку у него острый аппендицит, но отросток расположен под печенью. Все оказалось так, как сказал Абрам Григорьевич! А сколько раз мне помогал телефонный разговор с опытным коллегой, и несчетное число раз я сам консультировал по телефону, когда не было возможности приехать к больному. И теперь я требую, чтобы ни один хирург района не направлял больного в клинику без предварительной консультации по телефону с заведующим отделением или мной.

В хирургическом отделении районной больницы должны быть выделены и оборудованы следующие функциональные подразделения.

Ординаторская комната с письменным столом для каждого хирурга, кушеткой для осмотра больного, кроватью для отдыха хирурга во время дежурства, платяным шкафом и шкафом для книг, пишущей машинкой или, лучше, компьютером. В ординаторской непременно должны быть телефон, телефонный справочник с учреждениями района, список телефонов областного ортопедического центра, рабочих и

.домашних телефонов ведущих специалистов центра (главный травматолог, заведующие специализированными отделениями, сотрудники кафедры, дежурный врач).

Палаты хирургического отделения районной больницы надо разделить на чистые и гнойные. Если это возможно, то разместить их надо на разных этажах (так у нас было в Мышкине, где я начинал работать) или в разных концах здания. Ходячие гнойные, и чистые больные не должны контактировать между собой (ни

встоловой, ни у телевизора в холле, ни в туалете).

Вкаждой палате должны быть холодильник, телевизор, электрический чайник. Целесообразно один телефонный аппарат отделения сделать переносным, чтобы лежачие больные могли им пользоваться. Надо заметить, что пострадавшие с травмой — это активно работавшие до аварии люди, поэтому обстановка в палатах должна быть приближена к домашней, а телефон позволит не отключаться от рабочих, общественных и домашних дел.

Вхирургическом отделении районной больницы в одной из палат надо оборудовать кабинет лечебной физкультуры и массажа. На селе единственной возможностью проведения восстановительного лечения после травмы или ортопедического вмешательства (например менискэктомии) является задержка выписки больного или специальная госпитализация его (после снятия гипса) для разработки движений в суставах и восстановления функции мышц. В этой комнате должны быть шведская стенка, ковровое покрытие, зеркальная стенка, стол для разработки движений в локтевом суставе, два пластиковых щита для разработки коленного сустава, одно приспособление для разработки голеностопного сустава, высокая кушетка для массажа.

Вотделении должен быть передвижной рентгеновский аппарат для выполнения рентгенограмм лежачим больным, больным на вытяжении.

Вотделении должны быть чистая и гнойная перевязочные комнаты. В гнойной перевязочной можно перед перевязками выполнять гнойные операции — вскрытие флегмон и абсцессов, некрэктомии и ампутации, операции по поводу остеомиелита.

Плановые операции на костях и суставах, если нет возможности выделить для этого

отдельную чистую операционную, следует выполнять в чистой операционной 2 раза в неделю. Но эти операции никоим образом не должны проходить в один день с общехирургическими опэрациями.

Травматологические инструменты надо хранить в отдельном травматологическом шкафу. Дрель, пассатижи, спицы, конструкции для остеосинтеза удобно хранить в оксикаторах с параформом.

Обычно в районной больнице работают грамотные, с большим стажем операционные сестры, сохраняющие давние добрые традиции стерилизации, обработки рук, операционного поля и другие полезные мелочи, которые давно забыты в городах. Так, раздетого догола больного в операционную санитарка вводит, закрыв от колен до подмышек простыней, концы которой держит одной рукой за спиной пациента. Волосы на голове больного она закрывает пеленкой. Операционный стол она перед операцией согревает грелками.

Мне, например, очень нравится прием подготовки рук хирурга, применяемый многие-многие годы в Угличской районной больнице нашей области — хирург три минуты моет руки щеткой с мылом под краном с теплой водой, потом пять минут моет их мягкой губкой с мылом в тазике в 0,25% растворе нашатырного спирта. После этого санитарка сливает таким же раствором нашатырного спирта мыло с рук хирурга, вытирает простыней фартук. Хирург входит в операционный зал, высушивает руки стерильным полотенцем и дважды обрабатывает спиртом.

Хирург и все, кто есть в операционной (операционная сестра, санитарки, ассистенты, врач-анестезиолог и др.), должны быть переодеты в белье разового пользования. Рубаха с коротко обрезанными рукавами должна быть заправлена в штаны

(!). Бахилы обязательны. Шапочка хирурга и всех, кто есть в операционной, должна быть в виде подшлемника, уши ее после перекрещивания под подбородком спереди должны быть завязаны на шее сзади. Можно пользоваться большой акушерской маской, оставляющей свободными только глаза хирурга. Маски должны быть стерильными (шесть слоев марли). Еще раз надо подчеркнуть, что все присутствующие в операционной должны быть одеты, как хирург. К сожалению, часто бывает, что хирург одевается, как положено, а анестезиолог и анестезистка присутствуют в своих многоразово используемых брюках и куртках, волосы на затылке у них не прикрыты (шапочка надета как пилотка), маска не закрывает нос.

Для предупреждения возможности заболевания СПИДом и сифилисом хирург и помощник его должны работать в очках-консервах, двух перчатках.

Голова больного должна быть закрыта косынкой. Оперируемая конечность (даже на вытяжении) тщательно моется мочалкой-губкой с мылом (нельзя мыть щеткой, так как она повреждает кожу, и эти царапинки через несколько часов уже инфицируются) , высушивается чистым полотенцем и обрабатывается раствором антисептика (например, йодонатом или йодопироном). После этого она забинтовывается стерильным бинтом. Если предстоит операция на стопе или голени, на кисти или предплечье, то можно автоклавировать для этих целей бахилу с завязками.

Особенно тщательно (несколько дней подряд) обрабатывается конечность у больного с сочетанной травмой мозга, когда больной до операции лежит в отделении 3— 4 недели, а конечность находится в гипсовой лонгете. Как средство первичной лечебной иммобилизации гипсовая лонгета менее предпочтительна, чем демпферное скелетное вытяжение. Конечность на вытяжении может быть несколько раз до операции помыта с мылом. Кроме того, и это, может быть, еще более важно, вытяжение устраняет мышечную ретракцию, смещение отломков по длине, поэтому операция будет менее травматичной. Вытяжение еще способствует образованию между отломками мозоли (по закону Г. А. Илизарова — «стимуляция регенерации за счет напряже-

ния растяжением»). При щадящем остеосинтезе, например, закрытом внутрикостном при переломах голени, эта мозоль не повреждается, поэтому отломки срастаются быстрее.

Операционный стол должен быть непременно укрыт простынями и согрет грелками. Это особенно важно для тяжелобольных с шоком и кровопотерей. Из-за охлаждения груди на операционном столе у них может быть тяжелая пневмония.

Мне никогда не забыть смерти от двухсторонней крупозной пневмонии восемнадцатилетней девочки Гали Пластининой. Она получила тяжелый первично открытый перелом нижней трети левой бедренной кости и крайне тяжелую травму мозга. С дороги ее как мертвую вместе с погибшим водителем мотоцикла милиция привезла в морг городской больницы г. Рыбинска. Служитель морга распознал, что она жива, вызвал скорую помощь, которая доставила девочку в больницу имени Н. И. Пирогова г. Рыбинска. Из-за тяжести состояния ей просто сделали туалет раны, наложили вытяжение. Думали, что она все равно погибнет из-за тяжелой травмы мозга. Но она выжила и была направлена к нам в клинику по поводу нагноения раны бедра и остеомиелита концов отломков бедренной кости. В клинике ей наложили аппарат Илизарова (это был первый аппарат на бедро). Получили пролежень бедренной артерии и кровотечение. Перевязали бедренную артерию выше пролежня. Кровотечение остановилось, но конечность оказалась нежизнеспособной. Спустя сутки после перевязки артерии пошли на ампутацию. Анемизированную девочку положили в большой холодной операционной на стол, покрытый одной простынкой и не согретый. Операция проходила под наркозом, продолжалась час. На фоне истощения и анемии возникла тяжелая двухсторонняя пневмония, от которой девочка умерла.

Особенности ортопедических операций

Конечность вся от кончиков пальцев до ягодичной складки (на ноге) и надплечья (на руке) обрабатывается антисептиком. На операционный стол, прежде чем положить простыни, укладывается стерильная клеенка. После закрывания операционного стола двумя простынями (одна вдоль стола, другая — поперек) периферический сегмент (стопа и голень при операции на бедре, кисть и предплечье при операции на плече) закрывается стерильной большой пеленкой или халатом и забинтовывается стерильным бинтом. Удобно пользоваться для этих целей бахилой. После этого укладываются две простыни сверху и подшиваются шелковыми швами к коже у корня конечности. Мы часто на край стола кладем инструменты — дрель, пилу, молоток, долота и пр. Поэтому на нижнюю треть стола надо поверх стерильных простыней положить стерильную клеенку, а поверх нее — вчетверо сложенную простыню. Тогда мокрые инструменты не пачкают стерильных простыней под клеенкой, и стерильность стола не нарушается.

После обработки операционного поля перед закрытием конечности стерильным бельем целесообразно метиленовой синью нарисовать предполагаемый разрез кожи, иначе может быть допущена ошибка, которая значительно осложнит операцию.

После выполнения разреза кожи до собственной фасции электрокоагуляцией тщательно останавливается кровотечение. Обязательно кожная рана обшивается пеленками так, чтобы хирург не касался руками и инструментами кожи оперируемого сегмента. Если этого не сделано, то по ходу операции хирург несколько раз обрабатывает кожу вокруг раны раствором антисептика. При травматичных ортопедических операциях рану несколько раз надо отмывать антисептиком, удаляя его электроотсосом. Электроотсос должен удалять кровь из раны на протяжении всей операции. Это позволяет экономить марлю, и операция получается менее травматичной.