Профилактика раневой инфекции на кисти достигается обкалыванием, внутрикостным или внутривенным промыванием раны антибиотиками широко спектра действия (И. Г. Гришин с соавт., 1985).

Повязки на рану накладывают таким образом, чтобы кисть находилась в функционально выгодном положении. При этом в ладонь вкладывают стерильные салфетки в виде валика с тем расчетом, чтобы в суставах 2—5 пальцев было легкое сгибание, тыльное сгибание кисти до 30°, а также отведение и противопоставление I пальца,

Иммобилизацию осуществляют табельными шинами Крамера с фиксацией косыночной повязкой.

Больных направляют после предварительного уведомления в специализированный центр хирургии кисти. Острой необходимости экстренной транспортировки пострадавших в ночное время нет.

Таким образом, основным при открытых повреждениях кисти является принцип сберегательного лечения (3. Ф. Нельзина, 1985, И. Г. Гришин с соавт., 1985). Все хирургические мероприятия должны быть направлены на борьбу с инфекцией, нарушениями периферического кровот)'га и отеком тканей, а также носить те или иные элементы восстановления.

Во время первичной хирургической обработки ткани сомнительной жизнеспособности нужно сохранять, а не иссекать, сберегая каждый их миллиметр. Ни в коем случае нельзя укорачивать костный скелет, отдавая предпочтение первично-реконструктивным операциям. Недопустимо выполнение ампутаций и экзартикуляций при травмах кисти. Они должны уступить место первичной хирургической обработке ран, при необходимости с формированием культи. Известно, что палец после вычленения даже ногтевой фаланги теряет силу захвата на 50%.

В условиях мирного времени мы не являемся сторонниками и отсроченной первичной хирургической обработки ран, в том числе при тяжелых травмах кисти. Вместе с тем при отсутствии опытного хирурга в районных и городских больницах первичную хирургическую обработку лучше отсрочить, выполнив антибиотикопрофилактику и направив пациента в специализированный стационар. С другой стороны, мы предпочитаем выполнять окончательное закрытие дефекта кисти после серии повторных хирургических обработок с этапным удалением явно нежизнеспособных тканей.

Травматические отчленения пальцев и кисти

По механизму травмы и виду отчленения различают (1) гильотинные; (2) циркулярной пилой; (3) от раздавливания; (4) скальпированные; (5) тракционные; (6) с множественными повреждениями (в том числе двойное отчленение).

В клинике травматологии Ярославской медицинской академии термин «травматическая ампутация» не применяется (В.В.Ключевский, 1977). Ампутацией называют хирургическую операцию, а не вид травмы.

По характеру повреждения выделяют полное и неполное отчленение сегмента. При полном (тотальном) отчленении кровоснабжение сегмента конечности полнос-

тью прерывается. При неполном, или субтотальном, отчленении кровоснабжение сохраняется, но в ограниченном объеме. Такая травма обычно характеризуется повреждением скелета и пересечением более половины окружности мягких тканей.

При сохранении механической связки отчлененного сегмента с конечностью лишь через раздавленное сухожилие, нерв или узкую полоску кожи отличий в кровоснабжении этого сегмента от полностью отчлененного нет. Это определяет однотипность хирургической тактики в подобных ситуациях.

Приживление полностью отчлененных сегментов конечностей называют реплантацией.

Операция, которая включает в себя дополнительное восстановление сосудов при неполном отчленении сегмента с некомпенсированной ишемией при обширных повреждениях мягких тканей, переломах костей, получила название реваскуляризации.

Организация первой медицинской, первой врачебной и квалифицированной помощи пострадавшим

Задачами на догоспитальном этапе (по А. Е. Белоусову, С. С. Ткаченко, 1988) являются:

1)восстановление и стабилизация жизненно важных функций организма больного;

2)правильная консервация отчлененного (поврежденного) сегмента;

3)быстрая доставка пострадавших в специализированный центр микрохирургии и хирургии кисти.

Первая из поставленных задач возникает при отчленении крупных сегментов конечности, множественных и сочетанных повреждениях. Здесь необходимы ранняя щадящая остановка кровотечения и проведение противошоковых мероприятий.

При отчленении кисти и пальцев для остановки кровотечения обычно достаточно наложить давящую повязку и придать конечности возвышенное положение. Во всех случаях рана должна быть закрыта стерильной салфеткой, а конечность иммобилизирована шиной Крамера. Наложение жгута допускается, если транспортировка до этапа квалифицированной или специализированной помощи займет не более 1—1,5 часа.

В таких ситуациях квалифицированная помощь заключается в перевязке кровоточащих магистральных сосудов, как правило, при повреждениях запястья и кисти. Лигатуры накладывают на самые концы артерий и вен, оберегая их от дополнительной травматизации. Сохранение длинных концов нитей позволяет быстро обнаружить поврежденный сосуд на следующем этапе. Профилактически применяют антибиотики широкого спектра действия. При повреждении крупных сегментов определяют группу крови и резус-фактор.

Сотрудники «скорой помощи», хирурги районных и городских больниц должны заблаговременно оповестить микрохирургов и травматологов специализированного центра о предстоящем поступлении пострадавшего, его состоянии и возрасте, сроках доставки, группе крови, а также об уровне и характере повреждения. Экстренная доставка пострадавшего должна происходить по оптимальным путям эвакуации, утвержденным для каждого медицинского региона. Обязательно сопровождение врачом (фельдшером), особенно при наложении жгута.

Правильная транспортировка отчлененного сегмента предусматривает его помещение

в сухом виде в стерильный целлофановый пакет (например, из-под капельницы). Этот пакет завязывают и помещают во второй, больший пакет, заполненный водой и тающим льдом (рис. 14.5). Таким образом, температура тканей поддерживается на уровне 4—5 градусов Цельсия. Известно, что охлаждение ниже нуля градусов приводит к кристаллизации внутриклеточной жидкости с разрывом оболочки клетки при размораживании. Такие ткани не восстанавливаются даже после возобновления в них кровообращения. В этой связи недопустимо помещение отчлененных сегментов в морозильные камеры, как и транспортировка при отрицательных температурах окружающего воздуха. Не менее важно, чтобы сегмент не был в контакте с водой. Это может привести к осмотическим нарушениям, что сделает его нереплантабельным.

Признанные сроки холодовой аноксии составляют 24 часа для пальцев, 10—12 часов для кисти и 6—8 часов для предплечья, в зависимости от уровня отчленения. Известны наблюдения удачной реплантации 10 пальцев через 48 часов, а кисти, при специальных методах консервации — через трое суток после травмы. Вместе с тем, оценивая сроки допустимой аноксии тканей, лучше ориентироваться на меньшие из приве-

денных выше средних цифр, так как для включения тканей в кровоток в центре микрохирургии еще требуется в среднем около 3 часов после доставки.

Ошибкой является отказ от охлаждения не полностью отчлененных сегментов конечностей. Методики гипотермии те же.

Проведение реплантации (реваскуляризации) абсолютно противопоказано:

1)при запредельных сроках аноксии;

2)при наличии других тяжелых повреждений или хронических заболеваний;

3)при обширном размозжении отчлененного сегмента, в том числе при его повреждении на нескольких уровнях, когда возможность приживления сомнительна, а восстановление функции мало реалистично.

Относительным противопоказанием является обильное загрязнение раны.

Вместе с тем при решении иопроса о реплантации нельзя не учитывать субъективных факторов, таких, как желание и просьба пациента о проведении операции, особая важность кисти для трудовой деятельности, а также по эстетическим и психологическим соображениям, значимость социально-экономических факторов и т.д. Должны быть приняты во внимание психоэмоциональная стабильность и готовность пациента к длительной реабилитации. В этом смысле возраст не может быть противопоказанием к восстановительной операции.

Показания к реплантации:

1)отчленение крупных сегментов конечности;

2)отчленение I пальца кисти;

3)множественные отчленения пальцев кисти;

4)отчленения пальцев у детей.

В этих ситуациях реплантация проводится даже при наличии относительных противопоказаний.

Реваскуляризацию пальцев и кисти проводят при субкомпенсированном и декомпенсированном нарушениях периферического кровообращения (бледный или бледно-циа- нотичный цвет кожи, резко ослаблен или отсутствует капиллярный ответ на точечное прижатие тканей, капля крови из прокола дистальной фаланги выделяется лишь при надавливании или отсутствует). Поздние клинические проявления ишемии характеризуются трофическими нарушениями, вплоть до некроза пальца.

При реплантации на более проксимальных уровнях возникают следующие закономерности:

1.Количество реплантируемых сегментов по отношению к общему количеству отчленений уменьшается;

2.Показания к реплантации расширяются;

3.Приживление сегментов наступает чаще;

4.Их функция ухудшается;

5.Общие осложнения становятся все более тяжелыми.

Решение вопроса о целесообразности реплантации или реваскуляризации отчлененного сегмента может принимать только специалист, в совершенстве владеющий микрохирургическим методом.

Общая техника операций

Наиболее часто реплантации пальцев проводят по следующей схеме:

1.Идентификация и маркировка сосудов и нервов.

2.Укорочение и выравнивание костных отломков.

3.Остеосинтез.

4.Шов сухожилий сгибателей.

5.Шов сухожилий влагалищ.

6.Шов сухожилий разгибателей.

7.Шов артерий,

8.Шов нервов.

9.Шов вен (не менее двух на одну сшитую артерияю).

10.Кожные швы.

Первые два этапа проводят одновременно двумя бригадами хирургов. При реплантации кисти вначале восстанавливают разгибатели и вены, затем — артерии.

Операции реплантации могут быть выполнены только в специализированном центре, поскольку

•требуется специальное оснащение;

•необходим специально подготовленный персонал;

•требуется квалифицированное наблюдение в течение первых 10—14 суток для своевременного выявления микрососудистых осложнений (тромбоз, спазм, сдавление). Первый день реплантат осматривают каждый час;

•необходима готовность операционной бригады для возможной повторной операции;

•требуется восстановительное лечение, начиная с раннего послеоперационного периода.

Закрытые повреждения кисти: ушибы

Ушибы кисти относятся к наиболее многочисленной группе повреждений. Под этим диагнозом понимают различные повреждения тканей в результате кратковременного тупого механического воздействия без нарушения целости кожи. Особого внимания заслуживают ушибы кончиков пальцев и области межфаланговых суставов.

Ушибы кончиков сопровождаются резкой пульсирующей болью в связи с формированием гематомы, в том числе под ногтем. У каждого третьего пострадавшего иногда — только при повторной рентгенографии в двух проекциях — обнаруживают перелом бугристости дистальной фаланги.

Для ушиба межфаланговых суставов характерны сильная боль, кровоизлияние, отек и защитное ограничение подвижности. Гемартроз и реактивный выпот определяются через сутки и более после травмы.

При оказании первой помощи необходимо охладить место ушиба под струей проточной воды до онемения кожи. Если таких условий нет, ушибленную кисть погружают в холодную воду, обкладывают снегом или льдом на 5—7 минут. Охлаждение с перерывами в 10—15 минут продолжают, в зависимости от тяжести травмы, от 2 до 10 раз до стихания боли и увеличения объема движений. Кольцо, если оно есть, обязательно снимают (рис. 14.6). Если нет ссадин и ран, повязку не накладывают. При легких ушибах 80% пострадавших сохраняют работоспособность.

При наличии изолированных (замкнутых) кровоизлияний проводят их опорожнение проколом (разрезом). Для удаления подногтевых гематом ногтевую пластинку трепанируют скальпелем. Отверстие в ней заклеивают жидкостью Новикова, клеем БФ-6.

Отделенную ногтевую пластинку, если она цела, обрабатывают раствором антисептиков и укладывают на место, фиксируя швом (рис. 14.7). Если пластинки нет, ногтевое ложе припудривают стрептоцидом, накладывают наперсток из гипса, так как подногтевые гематомы почти всегда сопровождаются переломом дистальной фаланги пальца.

Разлитые кровоизлияния лечат консервативно, добиваясь рассасывания.

При постоянной боли и выраженном симптоме зыбления над ушибленными суставами, после адекватного местного обезболивания хлорэтилом или новокаином, производят пункцию с тыльно-боковой поверхности пальца. После прокола палец иммоби-