Повреждения сухожилий разгибателей

Механизм разгибания кисти и пальцев обеспечивается двумя группами мышц с разными источниками иннервации. Разгибание кисти осуществляется коротким и длинными лучевыми и локтевыми разгибателями кисти. Разгибание 2—5 пястно-фаланговых суставов производится общим разгибателем и собственными разгибателями 2 и 5 пальцев. Отведение и разгибание проксимальной фаланги 1 пальца — соответственно длинной отводящей 1 палец мышцей и коротким разгибателем 1 пальца. Разгибание дистальной фаланги 1 пальца обеспечивается длинным разгибателем 1 пальца. Все вышеперечисленные мышцы иннервируются лучевым нервом. Поскольку эти мышцы расположены в области предплечья, они обеспечивают разгибание как бы «извне» кисти. На уровне кистевого сустава сухожилия внешних разгибателей кисти и пальцев проходят через шесть фиброзных каналов удерживателя разгибателей.

Разгибание проксимального и дистального межфаланговых суставов 2—5 пальцев осуществляется глубокими головками 4-х тыльных межкостных мышц, тремя ладонными межкостными и четырьмя червеобразными мышцами. Эти мышцы значительно короче, не имеют длинных сухожилий и располагаются «внутри» кисти. Иннервируются эти короткие, или «внутренние», разгибатели срединным и локтевым нервами.

На уровне ПФС сухожилие общего разгибателя пальцев удерживается строго по центру сустава вплетающимися в него волокнами сагиттальной связки, перекидывающейся через тыльную поверхность ПФС от одного бокового пучка сухожилий коротких разгибателей до другого. Сухожилие общего разгибателя на уровне проксимальной фаланги делится на центральный и два боковых пучка. Центральная часть сухожилия разгибателя прикрепляется к основанию средней фаланги. Боковые пучки, обогнув ПМФС по боковым его поверхностям, соединяются вновь уже на уровне дистальных отделов средней фаланги и прикрепляются плоским сухожилием к основанию дистальной фаланги. Сухожилие коротких разгибаталей с каждой из сторон пальца разделяется на две части, одна из которых соединяется с центральным пучком и прикрепляется в его составе к основанию средней фаланги, а другая воссоединяется с боковыми пучками и прикрепляется соответственно к основанию дистальной фаланги (рис. 14.12).

Поскольку на разных уровнях разгибателей аппарат имеет различную анатомию, то способ лечения определяется уровнем повреждения. J.R.Doyle (1993) выделяет 9 зон повреждения разгибательного аппарата:

1 зона — уровень ДМФС. Чаще бывает закрытый отрыв разгибателя от места прикрепления, иногда с костным фрагментом, поэтому выполнение рентгенограмм обязательно. Диагностика: дистальная фаланга свисает под углом 30—40°, отсутствует ее активное разгибание. Лечение: в свежем случае (давность не более 14 дней) иммобилизация пальца в положении «писчего пера» — иереразгибапие ДМФС, 60" — сгибание в ПМФС. ПМФС освобождается через 4 недели. Иммобилизация ДМФС продолжается еще 2 недели. В застарелых случаях показано оперативное лечение. При отрыве сухожилия с костным фрагментом — если нет ладонного подвывиха дистальной фаланги, то проводится консервативное лечение, как и при подкожном разрыве. Если есть подвывих, то следует оперировать. При открытых повреждениях на уровне ДМФС — восьмиобразный шов сухожилия вместе с кожей (рис. 14.13) и иммобилизация ДМФС в разгибании па срок 6 педель.

2 зона — уровень средней фаланги. Бывают только открытые повреждения. При резаных ранах — восьмиобразпый шов сухожилия и кожи, иммобилизация ДМФС в разгибании 6 недель. При дефекте кожи и сухожилия главное — восстановление кожных покровов. Сухожилия восстанавливаются на втором этапе лечения.

3 зона — уровень ПМФС. Наиболее частое повреждение — подкожный отрыв средней порции разгибателя от средней фаланги. При этом боковые пучки разгибателя смеща-

ются ладонно, и на 10—21 день после травмы формируется бутоньерочная деформация; сгибание ПМФС, переразгибание ДМФС. Однако в остром периоде, когда деформации еще нет, а есть отек, боль и ограничение движений в ПМФС, диагностика разрыва средней порции разгибателя сложна. О разрыве центральной порции сухожилия свидетельствуют: дефицит разгибания ПМФС более 20° при полном сгибании ПФС; пассивное переразгибание ДМФС при полном сгибании ПФС и ПМФС; ограничение пассивного сгибания ДМФС мри полном разгибании ПМФС; невозможность активного разгибания проксимальной фаланги при сопротивлении движению. Поскольку отрыв разгибателя от средней фаланги зачастую происходит с костным фрагментом, то рентгенологическое обследование обязательно.

При установлении диагноза свежего отрыва центральной порции разгибателя показано оперативное лечение. Однако при невозможности направить больного к специалисту возможно лечить данную патологию консервативно. Накладывается шина или гипсовая повязка, фиксирующая ПМФС в максимально возможном пассивном разгибании. При этом ПФС и ДМФС остаются свободными для движений. Важно контролировать фиксацию ПМФС в переразгибании, и если повязка ослабла после уменьшения отека, то требуется ее замена, так как даже небольшое сгибание ПМФС делает положительный результат лечения проблематичным. Иммобилизация продолжается 6 недель. При отрыве разгибателя с костным фрагментом возможно только оперативное лечение.

При открытых повреждениях сухожилий разгибателей на уровне ПМФС показан их первичный шов восьмиобразным кожно-сухожильным швом. При открытом повреждении часто повреждаются и боковые пучки разгибателя. В этих случаях их обязательно следует сшивать. После шва ПМФС фиксируют тонкой (не более 1,2 мм в диаметре) спицей, проходящей трансартикулярно в косом направлении, в полном его разгибании на 4 недели. Если имеется дефект сухожилия, кожи, а зачастую и сустава, то, прежде всего, следует укрыть рану жизнеспособной кожей для предотвращения инфекции и направить пациента к специалисту.

4 зона — уровень проксимальной фаланги. Встречаются исключительно открытые повреждения. Выполняется шов сухожилия с последующей иммобилизацией ПФС в положении сгибания в 45° и полном разгибании ПМФС в течение 4 недель.

5 зона — уровень ПФС. Клинически проявляется ограничением разгибания проксимальной фаланги. Разгибание межфаланговых суставов обычно не нарушено. Чаще встречаются открытые повреждения. Если повреждение произошло в результате драки при ударе о зубы, то такую рану следует расценивать как укушенную и после хирургической обработки ее не зашивать. Наложение швов на сухожилие и кожу выполняется не ранее 5—7 дня при отсутствии признаков воспаления. В остальных случаях выполняется первичное восстановление сухожилия с последующей иммобилизацией ПФС в положении 45° сгибания в течение 3 недель.

В результате какого-либо резкого движения кистью возможны разрыв сагиттальных связок разгибательного «капюшона» и подвывих сухожилия разгибателя на уровне ПФС. Клинически это проявляется ограничением разгибания и девиацией соответствующего пальца в противоположную от разрыва сторону. Обычно такие повреждения наблюдаются по локтевому краю 3 пальца. В этом случае показано оперативное лечение.

Закрытые разрывы сухожилий разгибателей 1 пальца у лиц, не страдающих ревматоидным артритом, крайне редки. При открытом повреждении на уровне ПФС сшивают оба сухожилия разгибателя — короткий и длинный.

6 зона — уровень пястных костей. На этом уровне закрытые разрывы сухожилий разгибателей возможны только у больных ревматоидным артритом. Открытые повреждения сухожилий сопровождаются ограничением разгибания ПФС. Поскольку проксимальнее ПФС сухожилия разгибателей имеют мужсухожильные перемычки — jimcturae tendinum, то повреждение одного сухожилия может проявляться лишь незначительным

(не превышающим 15°) дефицитом активного разгибания проксимальной фаланги и легко может быть не распознано при диагностике. Поэтому при обработке любых ран на тыле пястья следует убедиться в целостности сухожилий. При открытых повреждениях показан шов сухожилия с последующей иммобилизацией кистевого сустава в положении 20° разгибания и 45° сгибания в ПФС в течение 3 недель.

В отличие от сухожилий общего разгибателя пальцев, проксимальные концы сухожилий разгибателей 1 пальца, особенно длинного, имеют свойство смещаться проксимально после их повреждения в области пястной кости. Поэтому выполнение шва сухожилия часто требует расширения раны для выделения проксимального конца сухожилия. Эту операцию предпочтительно выполнять в специализированном учреждении.

7 зона — уровень запястья. Подкожные разрывы сухожилий возможны при переломах лучевой кости или после остеосинтеза костей предплечья из-за трения сухожилий о костную мозоль или металлоконструкции. Обычно разрываются сухожилия общего разгибателя пальцев и разгибатели I пальца.

Открытые повреждения всегда сопровождаются повреждением удерживателя разгибателей и расхождением концов сухожилий. Учитывая компактное расположение сухожилий, в этой зоне часты их множественные повреждения. Выполнение сухожильного шва разгибателей в области запястья требует точного знания анатомии сухожильных каналов и взаимоотношений сухожилий внутри них. Поэтому эти повреждения должны оперироваться специалистами.

8 зона — дистальная часть предплечья. За исключением казуистических случаев, повреждения в этой зоне носят открытый и в большинстве множественный характер. Шов сухожилий на уровне сухожильно-мышечного перехода требует определенных навыков и должен производиться специалистом. Иммобилизация после повреждения разгибателей кисти проводится в положении 25" разгибания кистевого сустава, после повреждения разгибателей — 2—5 пальцев — 45° сгибания ПФС, разгибателей 1 пальца — 15° сгибания в 1 ПФС и межфаланговом суставе.

9 зона — проксимальная часть предплечья. На этом уровне повреждаются уже не сухожилия, а мышцы разгибателей. Утрата функции разгибателями при закрытой травме в абсолютном большинстве случаев является следствием травмы лучевого нерва или его ветвей.

При открытых повреждениях верхней трети предплечья нарушение функции разгибателей может быть следствием повреждения мышц, нерва или и того и другого. Если при ревизии раны выявлено повреждение тыльного межкостного нерва, то больного нужно направить к специалисту для его восстановления. Однако поскольку даже специалисту обнаружить в ране повреждение тонкого стволика этого нерва удается не всегда, то в большинстве случаев операция заканчивается швом мышц. Мышцы сшиваются П- образным или 8-образным швом с иммобилизацией локтевого сустава в положении 90° сгибания, а суставов кисти — в положении, как и при повреждении в 8-й зоне, в течение 4 недель.

Если через 6 недель после повреждения функция одной или всех мышц не восстанавливается, то требуется выполнение электродиагностики мышц, чтобы исключить повреждение нерва. Для обследования и определения дальнейшей тактики больного направляют в специализированное учреждение.

При направлении больного с открытыми повреждениями следует выполнить туалет раны, наложить повязки, и если имеются обширное повреждение тканей, загрязнение, сделать больному инъекцию «ударной» дозы антибиотиков. После этого накладывается гипсовая лонгета. Сопровождающему пациента медицинскому работнику дается подробная выписка о всех проделанных манипуляциях. Больной направляется к специалисту санитарным транспортом.

Повреждение сухожилий сгибателей

За сгибание кисти непосредственно отвечают лучевой и локтевой сгибатели кисти. Опосредованно кисть сгибают длинная ладонная мышца и все сгибатели пальцев. В сгибании пястно-фаланговых суставов участвуют как длинные (внешние), так и короткие (внутренние) мышцы. Сгибание 2—5 ПФС осуществляют: извне кисти поверхностный и глубокий сгибатели пальцев, а изнутри — тыльные межкостные (на 5-м пальце их замещает короткий сгибатель) и червеобразные мышцы. Первый ПФС сгибают: длинный сгибатель — извне и короткий — изнутри. Сгибание ПМФС 2—5 пальцев осуществляется только извне глубоким и поверхностным, а ДМФС — только глубоким сгибателем. Межфаланговый сустав 1 пальца сгибает длинный его сгибатель.

Если разгибательный аппарат пальца можно представить в виде паутины, потягивание за разные волокна которой вызывает разгибание разных фаланг, то сгибательный аппарат, скорее, это струнный музыкальный инструмент, где каждая струна имеет свое предназначение, но при этом некоторые из них могут «замещать» другие.

Необходимость передавать усилие на большое расстояние, перекидываясь через несколько суставов, формирует анатомические особенности сгибательного аппарата. Там, где сухожилия проходят над суставами в плотных фиброзных каналах, они оказываются окутанными синовиальной оболочкой. Это карпальная связка с соответствующим сухожильным влагалищем над кистевым суставом, изолированные для каждого пальца фиб- розно-синовидальные каналы над всеми пястно-фаланговыми и межфаланговыми суставами. Фиброзная часть этих каналов состоит из 5 ригидных кольцевидных связок-блоков и расположенных между ними 4 подвижных крестообразных блоков. Такое чередование этих блоков, с одной стороны, удерживает сухожилие от провисания при сгибании суставов, а с другой — позволяет этим каналам деформироваться и не мешать сгибанию суставов (рис. 14.14).

Внутренняя поверхность фиброзных каналов выстлана синовиальной оболочкой, переходящей посредством нежной подвижной брыжейки на сухожилия. Для обеспечения полного сгибания суставов пальца сухожилию глубокого сгибателя требуется перемещаться относительно фиброзно-синовиального канала на уровне головки пястной кости примерно на 6 см, а поверхностному сгибателю — на 4 см. Обеспечение такой подвижности требует смазки — синовиальной жидкости, гладкости перемещающихся поверхностей и отсутствия спаек между ними. Любой хирург, занимающийся восстановлением сухожилий сгибателей, должен помнить о соблюдении этих требований.

Диагнстика повреждений сухожилий сгибателей обычно не трудна. Отсутствие активного сгибания ДМФС при фиксированном ПМФС свидетельствует о повреждении глубокого сгибателя. Отсутствие активного сгибания средней фаланги пальца при фиксированных в разгибании соседних пальцах говорит о повреждении поверхностного сгибателя. Поверхностный сгибатель в своей дистальной части образует кольцо, через которое проходит сухожилие глубокого сгибателя. При сгибании пальца бифуркация сухожилия поверхностного сгибателя смещается проксимально, настолько, что становится возможным изолированное повреждение сухожилия глубокого сгибателя на участке, доходящем до дистальной трети проксимальной фаланги. Главным же диагностическим приемом является ревизия раны. В результате ревизии хирург должен увидеть повреждение сухожилия, а если необходимо, то и ревизовать его и, потянув за сухожилие, убедиться в его функциональной целостности.

Мы считаем, что восстановление сухожилий сгибателей является делом исключительно специалистов. Здесь мы перечислим то, что нельзя и что нужно делать при восстановлении сгибателей:

• нельзя брать на себя ответственность выполнять шов сухожилий сгибателей без специальной подготовки по хирургии кисти;

•нельзя выполнять восстановления сухожилий сгибателей без специальных инструментов и шовного материала, предназначенного для шва сухожилий сгибателей;

•при восстановлении сгибателей в дистальной части предплечья нужно обязательно обнаружить и сшить все поврежденные сухожилия. Их должно быть минимум 11, максимум 12 (может отсутствовать сухожилие длинной ладонной мышцы);

•при сочетанном повреждении сухожилий и нервов в области предплечья, кисти или пальцев нельзя сшивать только сухожилия, обязательно прецизионное выполнение шва нерва. При этом частой ошибкой является шов нерва с сухожилием;

•нельзя накладывать сухожильный шов, не убедившись, что обнаруженный дистальный конец сухожилия соответствует проксимальному. Нельзя, например, сшивать дистальный конец длинного сгибателя 1 пальца с проксимальным концом лучевого сгибателя кисти;

•нельзя брать конец сухожилия, который не будет иссечен из-за его разволокнения или загрязнения, хирургическим пинцетом. Его можно держать только специальным пинцетом или влажной салфеткой. Если конец сухожилия ускользает из раны, то его нужно подтянуть и фиксировать тонкой инъекционной иглой к мягким тканям проксимальнее раны, а не держать зажимом или пинцетом;

•при повреждении сгибателей в зоне фиброзных каналов нельзя продольно рассекать стенку канала для обнаружения конца сухожилия. Извлекать проксимальный конец сухожилия нужно последовательным сдавливанием мышцы на предплечье при одновременном переразгибании суставов смежных пальцев и сгибании в кистевом суставе или введением в полость влагалища мягкой трубочки мощного отсоса для вакуумирования проксимального конца сухожилия. Если это не приносит результата, то нужно сделать дополнительный разрез проксимальнее, извлечь сухожилие и, прошив, провести в канал, используя специальный проводник;

•нельзя не сшивать сухожилие поверхностного сгибателя на любом уровне повреждения. Исключение составляет 5 палец;

•концы сшитого сухожилия должны быть адаптированы по всей окружности шва, чтобы не затруднять подвижности сухожилия. Нельзя заканчивать операцию, не убедившись, что область сухожильного шва свободно проскальзывает и дистальном и проксимальном направлении и при этом палец полностью сгибается и разгибается;

•нельзя, чтобы сухожилие после выполнения шва отходило от задней стенки сухожильного влагалища более чем на 5—7 мм. Если это происходит, нужно выполнять пластику сухожильного влагалища или двухэтапную пластику сухожилия;

•если область сухожильного шва не удается укрыть жизнеспособными, кровоснабжаемыми тканями, то выполнять сухожильный шов нельзя;

•нельзя заниматься восстановлением сухожилий, не имея возможности в послеоперационном периоде проводить специальное лечение, направленное на восстановление функции кисти. Идеально выполненная операция может оказаться напрасной без правильно организованной, поэтапной реабилитации.

Если вы считаете, что соответствуете вышеперечисленным условиям, а также имеете сертификат о прохождении специализации по хирургии кисти, то никаких противопоказаний для операции по восстановлению сухожилий для вас нет. Во всех остальных случаях следует выполнить туалет раны, наложить кожные швы и направить больного к специалисту. В исключительных случаях возможно направление пациента после заживления кожной раны для отсроченного выполнения сухожильного шва или пластики.