Переломы костей кисти

Переломы костей запястья. Если бы в области запястья не было ладьевидной кости, то не было бы смысла отдельно выделять раздел, посвященный переломам костей запястья. Связано это с тем, что 80% всех закрытых переломов этой области приходится на ладьевидную кость (P.C.Amadio, J.Taleisnik, 1993).

Типичным механизмом перелома ладьевидной кости является паление с упором на ладонь. Причем чем больше при падении разгибание и отведение кисти, тем выше вероятность перелома ладьевидной кости. Основная нагрузка при этом должна приходиться на дистальный полюс ладьевидной кости, хорошо пальпируемый на ладоннолучевой поверхности кисти на 1 см проксимальнее основания 1 пястной кости. Наличие ссадины, кровоподтека и локальной болезненности в этой области важно для дианостики перелома. Однако нередко переломы происходят в результате незначительной травмы, и пациент может даже не помнить ее момента. Чаще это происходит с молодыми мужчинами, которым обычно свойственно не обращать внимание на такие «мелочи».

Отек, кровоподтек, локальная болезненность в области «анатомической табакерки» являются признаками перелома ладьевидной кости. В этом случае показано выполнение рентгенограмм в 4-х проекциях: прямой, боковой и двух косых (в полупронации и полусупинации). Если рентгенологических признаков перелома нет, но клинические данные говорят об обратном, то следует наложить гипсовую лонгету. Через 2—3 недели, сняв лонгету, нужно повторить обследование в тех же 4-х проекциях. Появление признаков перелома требует продолжения иммобилизации. Если их нет, а клинические признаки неблагополучия сохраняются, то следует еще раз внимательно посмотреть рентгенограммы на предмет признаков повреждения межзапястных связок и карпальной нестабильности (см, соответствующий раздел).

В большинстве случаев плоскость перелома проходит в средней трети ладьевидной кости, реже в ее проксимальной трети и совсем редко — в дистальной. Переломы без углового смещения и со смещением по ширине менее 1 мм следует лечить консервативно. Накладывается ладонная гипсовая лонгета от верхней трети предплечья до головок 2—5 пястных костей с фиксацией 1 пястной кости в отведении и оппозиции с иммобилизацией I ПФС. Положение кисти в гипсовой лонгете: средняя ротация, лучевая девиация и сгибание кисти 10°. Выполнение контрольных рентгенограмм после наложения гипсовой лонгеты обязательно. После уменьшения отека лонгета переводится в гипсовую повязку, контроль которой должен проводиться каждую неделю. Продолжительность иммобилизации — 10 недель. Если гипсовая повязка в течение этого срока «износилась» и перестала жестко фиксировать запястье, то ее замена обязательна. Рентгенологический контроль расположения отломков производится через 2 недели после наложения гипсовой повязки и при каждой ее замене. Косые переломы являются потенциально нестабильными и требуют контроля дважды: на 10-й и 21-й день.

Все переломы с угловым смещением и со смешением по ширине на 1 мм и более требуют оперативного лечения. Переломы со смещением в большинстве случаев сопровождаются характерными для разрыва ладьевидно-полулунной связки признаками карпальной нестабильности. Но только в этом случае происходит смещение не всей ладьевидной кости, а ее дистального фрагмента, с одной стороны, и полулунной кости с проксимальным отломком — с другой. Полулунная кость вместе с проксимальной частью ладьевидной разгибается, а дистальный отломок вместе с дистальным рядом костей запястья сгибается. Именно поэтому при переломах со смещением под углом показано оперативное лечение.

Если через три месяца после травмы и консервативного лечения нет признаков консолидации перелома, то больного следует направить к специалисту.

Переломы других костей запястья редки обычно возникают в результате прямого механизма травмы и поэтому нередко носят множественный характер. Если смещение отломков не превышает 1 мм, то показано консервативное лечение в гипсовой повязке в течение 6 недель. В остальных случаях следует направлять больного в специализированное учреждение.

Из возможных переломов следует упомянуть о переломе крючка крючковидной кости. Он происходит обычно у спортсменов в результате резкого мышечного усилия. Проявляется локальной болезненностью в проекции крючка — в точке, расположенной на 1 см проксимальнее основания 5-й пястной кости по ладонной поверхности кисти, и резкой болью в этой точке при попытке разогнуть 5 палец с сопротивлением. В свежем случае следует наложить гипсовую лонгету на 6 недель. Застарелые повреждения лечатся оперативно.

При открытых переломах костей запяться фактически не встречаются типичные повреждения. Поэтому главное при них — это внимательнее всматриваться в рентгенограммы и тщательнее ревизовать рану. Поскольку открытые переломы костей запяться без повреждения других структур фактически не встречаются, после обработки раны и наложения швов на кожу больного следует направить в специализированное учреждение.

Переломы пястных костей и фаланг пальцев

Большинство переломов пястных костей и фаланг стабильны и подлежат консервативному лечению.

Абсолютными показаниями к оперативному лечению являются: открытые переломы; переломы с дефектом кости; переломы, сопровождающиеся повреждением сосудов, нервов, сухожилий.

Относительными показаниями к операции являются: косые или винтообразные переломы с укорочением в 3 мм и более для пястных костей и 2 мм и более для фаланг; внутрисуставные переломы; переломы фаланг и пястных костей в сочетании с другими повреждениями, при политравме; множественные переломы.

Переломы 2—5 пястных костей. Внутрисуставные переломы проксимальных отделов 2—5 пястных костей чаще всего сопровождаются тыльным вывихом или подвывихом. Лечение их аналогично лечению вывихов в запястно-пястных суставах (см. соответствующий раздел). Разница в том, что смещение между отломками, превышающее 2 мм, считается недопустимым и требует операции.

Переломы диафиза 2—5 пястных костей бывают трех типов: поперечные, косые — винтообразные и оскольчатые. При диафизарном переломе смещение обычно происходит под углом, открытым ладонно. Смещение под углом, превышающим 20" ладонно для 5-й пястной кости, 15° ладонно для 2-й пястной кости и под любым углом для 3— 4-й пястных костей, так же как смещение под углом в любом другом направлении, считается недопустимым и требует репозиции.

Косые и винтообразные переломы происходят обычно в результате торсионной нагрузки и имеют ротационное смещение. Это смещение недопустимо, так как 5° ротации пястной кости приводит к 1,5 см захождения одного пальца на другой при сжимании пальцев в кулак (А. Е. Freeland et al., 1986). При косых, винтообразных и оскольчатых переломах плоскость перелома не позволяет удерживать отломки. Допустимым является смещение по длине, не превышающее 3 мм. При большем укорочении показано оперативное лечение.

' Репозиция перелома выполняется под местной анестезией. Производится тракция за поврежденный палец, согнутый в ПФС и ПМФС. Угловое смещение устраняется надавливанием с ладонной поверхности на головку соответствующей пястной кости и контро-

лируется по устранению деформации на тыле кисти. Устранение ротационного смещения проверяется при полностью сжатых в кулак пальцах. Если при этом пальцы не перекрывают один другой и дистальные фаланги всех пальцев направлены на ладьевидную кость, значит, смещения нет. Пястно-фаланговый сустав фиксируется в положении 70° сгибания, ПМФС — 20° сгибания. Продолжительность иммобилизации — 4 недели.

Если при выполнении репозиции удается устранить смещение, но удержать отломки не представляется возможным, то дистальный фрагмент пястной кости следует фиксировать чрескожно 2 спицами, проходящими перпендикулярно оси пястной кости, к неповрежденным костям. Особенно этот метод применим при переломах 4 и 5 пястных костей. Продолжительность фиксации спицами — 4 недели.

Переломы «шейки» пястной кости (перелом боксера) чаще бывают на 2 и 5 пястных костях. Типичным является смещение под углом, открытым ладонно. Допустимым является смещение в 15° ладонно для 2 и 3-й, в 30° для 4-й и 40° для 5-й пястных костей. Ротационное смещение требует устранения. Закрытая репозиция и иммобилизация выполняются так же, как и при диафизарных переломах. Продолжительность иммобилизации — 3 недели.

Переломы головок пястных костей редки и обычно носят оскольчатый характер. Если смещение не превышает 1 мм, то накладывается гипсовая лонгета (90° сгибания в ПФС и 20° в ПМФС) на 2 недели. Поскольку закрытая репозиция обычно не позволяет устранить внутрисуставное смещение, то при большем смещении показано оперативное лечение.

Переломы 1 пястной кости. Перелом ладонного отростка проксимальной суставной поверхности 1-й пястной кости, описанный в 1882 году E.H.Bennett, происходит в результате осевой нагрузки на согнутую пястную кость. Это повреждение, по сути, является тыльным переломо-вывихом 1 пястной кости.

Если размеры ладонного фрагмента превышают '/3 суставной поверхности, то показана открытая репозиция или, в крайнем случае, закрытая репозиция и фиксация перелома и 1 запястно-пястного сустава спицами, но только если смещение фрагмента после репозиции не более 1 мм. Закрытое вправление вывиха и репозиция состоят в тракции, максимальном разгибании и отведении 1-й пястной кости с параллельным надавливанием на ее основание с тыла. Продолжительность иммобилизации и фиксации спицами — 4 недели.

Переломы проксимального метафиза 1-й пястной кости происходят при таком же, как и перелом Bennett, механизме травмы. Дистальный фрагмент смещается под углом, открытым ладонно, по длине и супинируется. Поэтому репозиция состоит в разгибании, тракции и пронации 1 пальца. Допустимым считается смещение под углом в 20°, открытым ладонно. Продолжительность иммобилизации — 4 недели. При оскольчатом переломе проксимального метаэпифиза 1-й пястной кости внутрисуставное смещение не должно превышать 1 мм. Иначе требуется оперативное лечение.

Закрытые переломы головки и шейки 1-й пястной кости редки. Если внутрисуставное смещение не превышает 1 мм, то их лечат консервативно.

Переломы проксимальных и средних фаланг. Решающим фактором в выборе метода

лечения при переломе средней и проксимальной фаланг является внутрисуставной или внесуставной характер перелома. Внутрисуставные переломы в большинстве своем требуют операции, а Внесуставные можно лечить консервативно.

Внесуставные переломы подразделяются на переломы основания, диафиза и шейки фаланг.

Переломы основания чаще бывают на проксимальных фалангах. Типичной деформацией является смещение под углом, открытым тыльно. Для проксимальной фаланги 5 пальца характерна также внутренняя ротация дистального фрагмента. Поскольку угловая деформация определяется по рентгенограммам, выполненным в боковой про-

екции, а основания проксимальных фаланг в этом положении перекрывают друг друга, нередки случаи, когда эти повреждения остаются недиагностированными. Репозиция производится в положении полного сгибания ПФС, что позволяет заблокировать проксимальный отломок. Тракцией и надавливанием с тыла на головку проксимальной фаланги устраняют угловую деформацию. При репозиции на 5-м пальце дополнительно производятся наружная ротация и приведение пальца. Иммобилизация производится в положении 70° сгибания в ПМФС и 20° в ПМФС в течение 3—4 недель. Допустимым является деформация в 20° у детей и 15° у взрослых (P.J. Stern, 1993).

Диафизарные переломы проксимальной фаланги чаще бывают косыми и винтообразными. При косых и винтообразных переломах со смещением основным является ротационное смещение и смещение по длине. Степень ротационного смещения определяется после сгибания пациентом пальцев в кулак. Если имеется захождение в этом положении одного пальца на другой, требуется устранение этого смещения во время репозиции. Репозиция состоит в тракции, устранении деформации, которая была определена клинически (ротационная) и рентгенологически (угловая, по длине и ширине). Недопустимым является любое ротационное смещение, угловое более 10й, по длине и ширине на 2 мм. Ладонная гипсовая лонгета накладывается в положении 70° сгибания в ПФС и 20° в ПМФС. Срок иммпобилизации не должен превышать 4 недель. Обязательным является выполнение контрольных рентгенограмм на 5-й день после репозиции. Возникновение недопустимого смещения на 5-й день требует однократной повторной репозиции. Неудачный результат репозиции, которую нельзя делать более двух раз, требует оперативного лечения (рис. 14.15.1, 14.15.2, 14.15.3, 14.16.1, 14.16.22).

Переломы диафиза средней фаланги чаще бывают поперечными. Смещение дистального отломка зависит от локализации плоскости перелома — проксимальнее или дистальнее места прикрепления сухожилия поверхностного сгибателя. При переломе проксимальнее прикрепления сухожилия угол будет открыт ладонно, а если плоскость перелома проходит дистальнее, то угол будет открыт тыльно. Репозиция и иммобилизация проводятся по описанной в предыдущем абзаце методике.

Переломы «шейки» фаланги чаще бывают у детей в результате прямой травмы, обычно палец попадает в прихлоп двери. При этом происходит разворот головки фаланги к тылу до угла 90°. Консервативное лечение оказывается эффективным лишь в единичных случаях, поэтому показана операция.

Внутрисуставные переломы проксимальной и средней фаланг со смещением отломков менее 1 мм возможно лечить консервативно, если при этом не нарушена ось пальца (ротационное смещение даже в пределах 1 мм может нарушить его ось), не увеличилось смещение отломков после наложения гипсовой лонгеты и на контрольных снимках на 5—7 день после травмы и если это не перелом основания средней фаланги с отрывом сухожилия разгибателя. Все остальные внутрисуставные переломы требуют консультации специалиста для решения вопроса об операции и выбора ее метода.

Переломы дистальной фаланги. Наиболее часто встречаются переломы фаланг пальцев кисти. Выделяют внутрисуставные переломы, переломы диафиза и бугристости.

При внутрисуставных переломах чаще происходит отрыв костного фрагмента тыльного края суставной поверхности с сухожилием разгибателя. Если в результате этого повреждения происходит ладонный подвывих фаланги, то следует сразу оперировать пациента. Если подвывиха нет, то закрытая репозиция производится в положении переразгибания ДМФС и сгибания ПМФС. Если при рентгенографии пальца в гипсовой повязке выявляется остающееся смещение менее 1 мм, то можно продолжить консервативное лечение (продолжительность иммобилизации — 3 недели). Если диастаз между отломками 1 мм и более, то показана операция.

У детей при прямом механизме травмы часто происходит эпифизиолиз, а у взрос-