лых перелом основания дистальной фаланги. Плоскость перелома проходит таким образом, что дистальное прикрепление разгибателя остается на проксимальном, а глубокого сгибателя — на дистальном отломках. За счет этого происходит смещение дистального отломка под углом — открытым ладонно. Поскольку абсолютное большинство таких повреждений являются открытыми и сопровождаются вывихом ногтевой пластинки из ее ложа, то показана первичная хирургическая обработка раны, репозиция, вправление и шов ногтевой пластинки. Становясь шиной для дистальной фаланги, ногтевая пластинка обычно позволяет удержать отломки в правильном положении. Если этого не произошло, то показана дополнительная фиксация спицами. Иммобилизация производится в течение 3-х недель в положении разгибания в ДМФС и 20° сгибания в ПМФС.

Закрытые переломы диафиза дистальной фаланги редко сопровождаются большим смещением и обычно лечатся консервативно в гипсовой лонгете в течение 3 недель.

Переломы бугристости дистальной фаланги часто сопровождаются повреждением ногтевого ложа, пластинки или подногтевой гематомой. Напряженную подногтевую гематому следует эвакуировать сделав отверстие в ногтевой пластинке. Наименее болезненно прожигание отверстия с помощью раскаленной иглы или кончика скальпеля. Мы применяем также высверливание отверстия в ногтевой пластинке инъекционной иглой или бором. Поврежденное ногтевое ложе и пластинка обязательно подлежат восстановлению. Продолжительность иммобилизации обычно 14 дней. При тяжелой травме мягких тканей иммобилизация может быть продлена до 3 недель. Фиксация ПМФС при переломах бугристости ногтевой фаланги требуется только при выраженном болевом синдроме и отеке пальца. Достаточно часто не происходит сращение сломанной бугристости, но в большинстве случаев это не дает клинических проявлений и не требует лечения.

Повреждения нервов

В большинстве случаев повреждения нервов на верхней конечности носят открытый характер. В этом случае показано восстановление нерва: его шов или пластика в специализированном лечебном учреждении, где есть условия для выполнения прецизионного восстановления целостности нервов.

Диагностика открытых повреждений нервов основывается на наличии раны в проекции данного нерва и выпадении его двигательной и чувствительной функций дистальнее повреждения.

Закрытые повреждения нервов подразделяются на несколько степеней (Н. J. Seddon, 1942; S. Sunderland, 1978):

•метаболический блок — локальное нарушение кровообращения. После устранения причины нарушения симптомы исчезают сразу. Например, сдавление локтевого нерва при «подложенной под голову» руке. Критическое время ишемии 6—8 часов;

•neuropraxia — повреждаются только миелиновые оболочки, аксоны не повреждены. Например, после наложения жгута. Поскольку более чувствительны моторные волокна, то возможны только двигательные расстройства. Восстановление происходит в течение нескольких недель или даже месяцев. Электростимуляцию нерва можно проводить дистальнее блока, так как аксоны не повреждены;

•axonotmesis — повреждение аксонов. Происходит их дегенерация дистальнее повреждения. Но сохранены эндоневральные трубы, и нервные волокна правильно ориентированы. Восстановление проходит в течение нескольких месяцев. Оперативное лечение не показано;

•neurotmesis — повреждается эндоневрий. В этом случае возможно частичное восстановление функции. Оперативное лечение имеет относительные показания. Если по-

вреждается периневрий, а таем более эпиневрий, то восстановление возможно только после операции.

Поскольку сразу установить степень повреждения нерва при закрытой травме бывает невозможно, эти больные должны наблюдаться специалистом.

Повреждения лучевого нерва. Высокое повреждение нерва (на уровне плеча) сопровождается отсутствием разгибания кисти, пястно-фаланговых суставов, отведения и разгибания 1 пальца. Чувствительность при этом выпадает на тыльной поверхности 1, 2 и лучевой половины 3 пальца. Автономной зоной иннервации лучевого нерва на кисти является область «анатомической табакерки». На уровне локтевого сустава лучевой нерв разделяется на чувствительную (поверхностную) ветвь и задний межкостный нерв (глубокая ветвь), который обеспечивает двигательную иннервацию в области предплечья. Поэтому с уровня локтевого сустава может выпадать только двигательная или чувствительная функция лучевого нерва.

Поскольку в средней трети плеча лучевой нерв располагается прямо на плечевой кости в соответствующей ее выемке, то закрытые переломы плеча в этой зоне часто сопровождаются травмой нерва. Хотя анатомический перерыв ствола нерва при закрытом переломе является редкостью, при такого рода повреждениях показано оперативное лечение.

Далеко не всегда открытые или закрытые повреждения лучевого или заднего межкостного нерва после их шва восстанавливают свою функцию. В этом случае показано оперативное лечение — транспозиция мышц предплечья, которая позволяет быстро восстановить разгибание кисти и пальцев. Эта же операция результативна в любые сроки и при застарелом повреждении нерва.

Причиной нарушения функции лучевого нерва могут быть и туннельные синдромы. Возможными зонами сдавления лучевого нерва являются: область средней трети плеча, где нерв прободает наружную межмышечную перегородку плеча, переходя из заднего фасциального футляра в передний; область от головки лучевой кости до мышцы супинатора — синдром туннеля лучевого нерва; нижняя треть предплечья —- синдром Waitenberg.

Сдавление лучевого нерва на плече проявляется болями по ходу лучевого нерва на плече, парестезиями в области предплечья и кисти, в запущенных случаях — двигательными расстройствами на кисти. Пациенты с синдромом туннеля лучевого нерва предъявляют жалобы на боль в зоне мышц разгибателей и супинаторов в верхней трети предплечья. Эти боли иррадииругот в дистальные отделы предплечья и кисть. Для синдрома Waitenberg характерны: постоянные боли в зоне иннервации лучевого нерва на кисти, парестезии при перкуссии на расстоянии 3—5 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости по ходу сухожилия плечелучевой мышцы.

Повреждения локтевого нерва. Свежие повреждения локтевого нерва на уровне выше локтевого сустава сопровождаются выпадением сгибания дистальных фаланг 4 и 5 пальцев, разведения 2—5 пальцев и приведения 1 пальца. Чувствительность выпадает на всей ладонной поверхности 5-го и локтевой половине 4-го пальца. На тыле кисти локтевой нерв иннервирует локтевую половину 3 и 4—5 пальцев. Повреждение в дистальной половине предплечья не нарушает сгибание дистальных фаланг 4—5-го пальцев. Автономной зоной иннервации нерва является ладонная поверхность дистальной фаланги 5-го пальца.

Из закрытых повреждений локтевого нерва заслуживает внимания упоминание о его вывихе из-за внутреннего надмыщелка плеча. Больные предъявляют жалобы на неприятное ощущение щелчка, возникающее при сгибании локтевого сустава, сопровождающееся парестезиями в зоне иннервации локтевого нерва дистальнее локтевого сустава. При сгибании предплечья пальпируется эластичный тяж, перескакивающий через внутренний надмыщелок. Эти пациенты нуждаются в консультации специалиста.

Типичными туннельными синдромами для локтевого нерва являются: кубитальный туннельный синдром — сдавление нерва в соответствующем канале на уровне локтевого сустава и синдром локтевого канала запястья (Guyon's).

Кубитальный синдром проявляется болями в области внутренней поверхности локтевого сустава, иррадиирующими в локтевой край кисти, слабостью кисти (из руки выпадают предметы), отсутствием полного разгибания 4—5 пальцев и иногда выпадением чувствительности на 4—5-м пальцах кисти. Если при полном сгибании локтевого сустава онемение 4—5 пальцев появляется менее чем через 1 минуту, то диагноз туннельного синдрома не вызывает сомнения.

Клиническая картина синдрома канала Guyon's определяется тем, какая часть локтевого нерва подвергается компрессии. Если только чувствительная, то будут парестезии в 4—5 пальце, возможно их онемение. При вовлечении двигательной ветви возможно ограничение разгибания 4—5 пальцев, отведения 5 пальца. Вовлечение в процесс обеих ветвей локтевого нерва также не редкость. Боль при пальпации и перкуссии области канала Gyuon's характерна для всех вариантов сдавления.

Повреждение срединного нерва. Повреждение срединного нерва выше локтевого сустава сопровождается выпадением пронации предплечья, сгибания кисти и 1—3 пальцев, пртивопоставления 1 пальца. Чувствительность пропадает на ладонной и тыльной поверхностях 1—3 пальцев и лучевой половине ладонной поверхности 4 пальца. Повреждения нерва в дистальных отделах предплечья (здесь он близко расположен к коже и повреждается часто) ведет к нарушению чувствительности на кисти и отсутствию противопоставления 1 пальца. Автономной зоной иннервации срединного нерва является ладонная поверхность дистальной фаланги 2 пальца.

Туннельными синдромами, характерными для срединного нерва, являются: синдром мышцы круглого пронатора, синдром переднего межкостного нерва и синдром карпального канала.

Синдром мышцы круглого пронатора проявляется жалобами пациента на боли в верхней трети предплечья, возникающими после нагрузки, онемение 1—3 пальцев, возможно отсутствие сгибания дистальных фаланг 1 и 2 пальцев. Пронация предплечья с сопротивлением вызывает усиление боли и онемение.

Для синдрома переднего межкостного нерва характерны только двигательные расстройства — отсутствие сгибания дистальных фаланг 1 и 2 пальцев. Больной не может сделать «кольцо» 1 и 2-м пальцами. Выпадает также функция квадратного пронатора, что возможно проверить ослаблением активной пронации на больной руке по сравнению со здоровой.

Наиболее частым туннельным синдромом на верхней конечности является синдром карпального канала. Он может проявляться болями в зоне канала, которые могут иррадиировать проксимально и усиливаться при нагрузке, чувствительными расстройствами на кисти в зоне иннервации срединного нерва. Перкуссия области карпального канала вызывает иррадиацию болей в 1—3 пальцы (симптом Tinel). Разгибание кисти усиливает эти проявления (симптом Phalen).

Пациенты с клиникой туннельных синдромов нуждаются в обязательной консультации специалиста по хирургии кисти.

Повреждения общепальцевых и собственно пальцевых нервов бывают только открытыми. В этом случае показано их прецизионное восстановление.

Фасциотомии в области предплечья и кисти

Многие повреждения верхней конечности могут приводить к повышению подфасциального давления и ишемии находящихся в этих фасциальных футлярах структур — разви-

тию компартмент-синдрома (синдрома замкнутого пространства). Если это повышение давления не распознается вовремя, то ишемия принимает необратимый характер, развивается некроз тканей и возникает угроза жизни пострадавшего.

Наиболее типичными повреждениями, приводящими к развитию данного синдрома, являются: сдавление, переломы, электрические и термические ожоги, отморожения, послеоперационные и ятрогенные осложнения, укусы змей.

Главным симптомом компартмент-синдрома является сильная боль. Боль постоянно прогрессирующая, не уменьшающаяся в покое конечности, резко усиливающаяся при попытке пассивно натянуть пострадавшие мышцы. Достоверным симптомом является появление расстройств чувствительности из-за ишемии нерва, проходящего через вовлеченный в процесс фасциальный футляр. Характерно прогрессирующее ослабление мышечной силы. Пальпация конечности может выявлять болезненное напряжение определенного фасциального футляра.

Для диагностики компартмент-синдрома используются различные методы определения подфасциального давления, электродиагностика нервов, компьютерная томография и ЯМР. Появление ишемических мышечных контрактур пальцев свидетельствует о том, что вы опоздали в диагностике.

При развитии компартмент-синдрома в большинстве случаев не изменяется пульсация сосудов на периферии конечности, не изменяются окраска кожи кисти и пальцев.

В области предплечья существует 3 замкнутых фасциальных футляра: ладонный (сгибатели пальцев и кисти), тыльный (разгибатели пальцев, локтевой разгибатель запястья и длинная отводящая 1 палец мышца) и лучевой (плечелучевая мышца и лучевые разгибатели кисти). На кисти таких футляров десять.

Методом лечения компартмент-синдрома служит фасциотомия. Прикладывание льда и поднятие конечности не подходит для лечения этого грозного осложнения. Возможные последствия слишком грозны, чтобы использовать другие методы.

При выполнении фасциотомии нужно широко вскрыть тот или те фасциальные футляры, где располагаются пострадавшие мышцы (рис. 14.17). Основные принципы следующие:

•разрез производится так, чтобы не повредить кожные нервы и вены;

•необходимо вскрыть карпальный и Guyon's каналы;

•локтевой и срединный нерв должны быть прикрыты кровоснабжаемыми мягкими тканями;

•продольные разрезы в области локтевого и кистевого сустава недопустимы;

•рана после вскрытия соответствующих футляров остается открытой.

Сроки закрытия раны определяются состоянием конечности и пациента. Обычно закрытие производится не раньше 5-го дня. Если прямое зашивание раны невозмож-

но, то используется кожная пластика. Любое натяжение тканей при закрытии раны

недопустимо.

Рис. 14.1. Анатомия дистальной фаланги пальца и ногтя на продольном срезе:

1 — ложе ногтя; 2 — тело ногтя; 3 — лунка; 4 — крыша ногтя; 5 • эпонихий; 6 — матрикс; 7 — вершина ногтя

Рис. 14.2. Схемы замещения дефектов кончиков пальцев иннсрвируемыми лоскутами:

А— двумя боковыми треугольными лоскутами;

Б— одним ладонным треугольным лоскутом; В — выдвижным ладонным лоскутом

Рис. 14.1.

Рис. 14.2.

Рис.	14.3.	Схема перемещения островкового лучевого лоскута с предплечья на ретроградном кровотоке при скаль-
		пировании 1 пальца кисти
Рис.	14.4.	Проекция осевых сосудов, контуры пахового лоскута и схема его перемещения при дефектах кисти:
		I — лобковый бугорок; 2 — передняя верхняя подвздошная ость; 3 — поверхностные огибаюшие под-
		вздошную кость сосуды
Рис.	14.5.	Схема холодовой консервации отчлененных сегментов при транспортировке

Рис, 14.3.

Put ! 4 4

Рис. 14.5.

Рис. 14.6. Схема снятия кольца с пальца с помошью намыленной нити

Рис. 14.7. Схема фиксации ногтевой пластинки (no E. В. Усольцевой, К. И. Машкара, 1986)

Рис. 14.6.

Рис. 14.7.

Рис. 14.S. Взаимоотношение лучевой и локтевой костей с костями запястья (S — ладьевидная, L — полулунная, Т — трехгранная кости)

Рис. 14.9. Взаимоотношение лучевой и ладьевидной костей в норме (А), а также изменения ума между полулунной и ладьевидной костями при разрыве полулунно-ладьевидной связки (Б) и при разрыве полу- лунно-трехгранной связки (В)

Рис. 14.8.

Рис. 14-9.

Рис. 14.10. Взаимоотношение полулунной и ладьевидной костей в норме (А) и при разрыве полулунно-ладье- видной связки (Б)

Рис. 14.11. Ладонная капсула (ЛК) и коллатеральные связки (КС) как основные стабилизаторы межфаланговых

суставов:

А— ладонная пластинка натягивается и стабилизирует межфаланговый сустав в разгибании;

Б— боковая связка натягивает и стабилизирует сустав в разгибании

Рис. 14.10.

Рис. 14.

Рис. 14.12. Схема разгибательного аппарата пальца кисти

Рис. 14.13. "Восьмиобразный" шов сухожилия разгибателя с кожей при открытых повреждениях на уровне дистального межфалангового сустава

Рис. 14.12.

Рис. 14.13.

Рис. 14.14. Схема связок фиброзного влагалища сгибателей пальцев (А — кольцевидные связки, С — крестообразные связки)

Рис. 14.15.1.Фиксация шурупом перелома Os scaphoideum через дорзорадиальный доступ:

а —	сочетание 2,7 мм стягивающего шурупа и спицы Киршнера, оставленной на месте для сохранения
	ротационной стабильности;
b —	фиксация двумя малыми стягивающими шурупами (2,7 мм или 2,0 мм)
Рис. 14.15.2. Внутренняя-фиксация типичных переломов основания первой пястной кости:
а —	внесуставной перелом с угловым смещением в ладонную сторону;
b —	переом Bennett: укорочение и приведение дистального фрагмента вследствие тракции, вызываемой

М. abductor pollicis longus;

с— внутренняя фиксация перелома Bennett введенным с задней стороны стягивающим шурупом и спицей Киршнера (для ротационной стабильности);

с! — переломы Rolando стабилизированы простой Т-пластиной или посредством сочетания пластины и стягиваюшего шурупа

Рис. 14.14.

Рис. 14.15.1.

Рис. 14.15.2.

Рис. 14.15.3.Типичная внутренняя фиксация переломов костей кисти.

Переломы диафиза первой и второй пястной костей фиксированы пластинами 2,7 мм. Метафизарный перелом пятой пястной кости стабилизирован L-пластиной. Переломы первых фаланг большого пальца и среднего пальца фиксированы мини-пластинами в боковом положении. Субкапитальный перелом фаланги фиксирован укороченной мыщелковой мини-пластиной. Спиральные переломы центральных пястных костей и фаланг, а также внутрисуставные переломы фиксированы 2,7 мм или стягивающими мини-шурупами

Рис. 14.16.1.Кожные разрезы над костями кисти:

а— дорзорадиальный доступ к большому пальцу с возможностями для расширения, сохраняющий чувствительные ветви N. radialis;

b — углообразный разрез при переломах Os scaphoideum;

с — доступы к пястным костям с углообразными или V-образными расширениями;

d — дорзорадиальный разрез на среднем пальце с небольшим изгибом над проксимальным межфаланговым суставом

Рис. 14.15.3.

Рис. 14.16.

Рис. 14. [6.2. Доступы к основанию первой фаланги и проксимальному межфаланговому суставу:

а — продольное рассечение разгибательного аппарата и суставной капсулы. Фиксация шурупом косого перелома;

b — доступ к ладонной поверхности проксимального межфалангового сустава при согнутом пальце

Рис. 14.17. Схемы разрезов при фасциотомиях (А) и доступы при вскрытии фасциальных футляров (Б) на кисти

Рис, 14.16.2.

Рис. 14.17.