Глава 16. ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

Формирование и строение нервов

Нервная ткань является наиболее высокоорганизованной тканью организма человека, Нерв — комплекс отростков чувствительных псевдоуниполярных клеток спинальных узлов, мотонейронов передних и боковых рогов серого вещества спинного мозга, клеток вегетативных ганглиев. Объединение чувствительных и двигательных волокон происходит на уровне межпозвоночного отверстия, где передние и задние корешки спинного мозга формируют спинномозговые нервы. Последние, выходя за пределы позвоночного канала, делятся на несколько ветвей. Оболочечные ветви направляют назад и иннервируют оболочки спинного мозга. Белые соединительные ветви содержат преганглионарные вегетативные волокна, которые переходят в симпатический ствол. Задние ветви иннервируют мышцы спины. Передние ветви спинномозговых нервов образуют сплетения, дающие начало нервам конечностей и передней части туловища.

Каждое нервное волокно на периферии делится на терминальные ветви, при этом чувствительные волокна заканчиваются рецепторами — специализированными структурами, преобразующими энергию внешнего раздражения в нервый импульс; двигательные — пресинаптической мембраной нервно-мышечного синапса; вегетативные — в гладкой мускулатуре сосудов, в сальных и потовых железах.

Волокна внутри нерва объединены в пучки (рис. 16.1). В различных нервах содержится разное количество пучков, однако, имеются и значительные индивидуальные колебания в числе и величине пучков на разных уровнях нерва. В функциональном отношении выделяют двигательные, чувствительные и смешанные пучки. В проксимальных отделах нервов они, как правило, являются смешанными, т. е. содержат равное количество чувствительных и двигательных волок1н. В дистальных отделах нервов количество пучков увеличивается, одновременно усиливается их функциональная дифференцировка.

Все пучки нервных волокон, образующих нерв, заключены в богатую жировой тканью, сосудами и нервами соединительнотканную оболочку — эпиневрий. Прослойки эпиневрия между отдельными пучками называются внутренним эпиневрием. Каждый пучок нервных волокон заключен в плотную оболочку — периневрий. Волокна периневрия переходят в тонкие перегородки внутри пучков, называемые эндоневрием.

Дегенерация и регенерация нервов

В 1850 году Augustus Waller в своем классическом исследовании языкоглоточного и подъязычного нервов лягушки впервые установил, что пересеченные нервные волокна подвергаются распаду на всем протяжении дистальнее места повреждения. Этот процесс в последующем был назван «уоллеровской дегенерацией». В периферическом отрезке нерва происходит полный распад поврежденных нервных проводников и их миелиновых оболочек. Леммоциты, окружающие нервное волокно, сохраняют свою жизнеспособность и принимают участие в резорбции продуктов распада аксоплазмы и мие-

лина. Морфологические изменения нервных волокон дистальнее места перерыва возникают уже в первые часы после повреждения. Основная масса проводников и миелиновых оболочек распадается на фрагменты в течение первой недели. На месте подвергшихся дегенерации нервных волокон остаются тяжи леммоцитов («бюнгеровские ленты»), окруженные футлярами коллагеновых волокон. Изменения касаются не только периферического, но и центрального отрезка нерва, а также тел нервных клеток. В первые часы после повреждения окончания поврежденных проводников утолщаются, на них появляются выросты протоплазмы. Эти отростки продвигаются в дистальном направлении. В связи с повышением потребности растущих проводников в строительном материале усиливается метаболизм нервных клеток, увеличиваются их размеры. Данные изменения будут сохраняться в течение всего времени, необходимого для роста нервных волокон, но они максимальны в первые 4—20 дней после повреждения. Спустя 7 дней после травмы в проксимальном отрезке нерва отмечается закручивание волокон, которое при ровном пересечении острым предметом незначительно, а при разможениях и разрывах распространяется на 1—3 см проксимальнее места повреждения.

При благоприятных условиях регенерирующие проводники по тяжам леммоцитов врастают внутрь пери не врал ьных влагалищ периферического отрезка нерва и продолжают свой рост до конечных ветвей поврежденного нерва, образуя соответствующие окончания в тканях. В норме скорость регенерации нервных волокон человека составляет 1— 1,5 мм в сутки. Воссоздание и созревание важной для проведения нервных импульсов миелиновой оболочки нервных волокон происходит параллельно с их ростом. Регенерировавшие проводники первоначально меньше здоровых диаметром осевого цилиндра и толщиной миелиновой оболочки. Достижение ими исходных размеров является необходимым условием восстановления нормальной функции.

Диагностика повреждения нервов

Как было сказано выше, нервный ствол состоит из двигательных, чувствительных и вегетативных волокон, поэтому при повреждении нервов наблюдаются соответствующие двигательные, чувствительные, вазомоторные, секреторные и трофические расстройства.

Исследования двигательной функции

Двигательные расстройства в раннем периоде после повреждения нерва сводятся к параличам, парезам мышц. При этом нарушается динамическое равновесие мускулатуры пострадавшей области. По этой причине сегменты конечностей принимают порочные положения, в раннем периоде пассивно исправимые, но со временем переходящие в стойкие, трудно устранимые контрактуры. При осмотре обращают внимание на характерные для повреждения данных нервов положения конечностей.

Клинические методы исследования:

1. Мануальное тестирование мышц производится путем визуального и пальпаторного определения сокращения отдельной мышцы или натяжения ее сухожилия.

2. Определение силы. Поскольку однонаправленные движения обеспечиваются несколькими мышцами, определение силы производится по отношению к группе мышц, часто иннервируемых различными нервами. Силу оценивают в килограммах с помощью специально сконструированных динамометров и по системе МО—М5:

•МО — сокращение мышцы отсутствует;

•Ml — пальпаторно и визуально определяется сокращение мышцы, но движения

всоответствующих суставах отсутствуют;

•М2 — мышца способна осуществлять движения, но при устранении гравитации соответствующего сегмента (например, отведение плеча или сгибание предплечья при их горизонтальном положении);

•МЗ — мышца способна обеспечивать движения сегмента, преодолевая его силу тяжести, но не более;

•М4 — мышца способна обеспечивать движения сегмента, преодолевая дополнительное сопротивление, но сила ее меньше нормальной;

•М5 — нормальная сила мышц.

3.Измерение амплитуды активных движений в суставах производится с помощью гониометра. Анатомические позиции суставов считаются исходными — 0°. Движения, выполняемые по физиологическим осям суставов, отмечаются как положительные в градусах. Измерения и запись их результатов осуществляются по SFTR-методике (И. Матев, С. Банков, 1984). Особенностью ее является кодовое обозначение движений. Запись состоит из начальной буквы плоскости, в которой выполняется движение: S — сагиттальная, F — фронтальная, Т — трансверзальная, R — ротация, и трех цифр, обозначающих исходное положение и объем движений в двух противоположных направлениях в данной плоскости.

Кдополнительным методам относятся электрофизиологические методы исследования:

1.Электромиграфия (ЭМГ):

а) Детекционная ЭМГ основана на регистрации биоэлектрических потенциалов, возникающих в мышцах в результате их произвольных или спонтанных сокращений. По виду используемых отводящих электродов различают накожную (глобальнуюн) и игольчатую ЭМГ. При накожной методике биполярный электрод устанавливается над исследуемой мышцей или группой мышц. Недостатком являются возможные ошибки из-за регистрации потенциалов рядом расположенных мышц. При игольчатой ЭМГ биполярный электрод вводят непосредственно в исследуемую мышцу. Преимуществом данной методики является регистрация потенциалов только одной мышцы, что дает возможность при тестировании мышц, наиболее достоверно отражающих функциональное состояние отдельных нервов и их ветвей, определить тяжесть и распространенность повреждения (Н. Н. Спирин, 1997);

б) Стимуляционная электроненромиграфия (ЭНМГ). Данная методика основана на регистрации вызванных потенциалов мышц в ответ на электростимуляцию нервов, анализе М-ответа и F-волны, определении скорости проведения импульса по нерву (СПИ). М-ответ — суммарный ответ мышцы на стимуляцию нерва. F-волна — ответ мышцы на антидромное возбуждение спинальных мотонейронов. ЭНМГ помогает определить характер повреждения нерва, дифференцировать поражения мышцы, нейромышечного синапса, периферического нерва, сплетения, корешка и переднего рога спинного мозга (Н. Н. Спирин, 1997).

2. Электродиагностика. Электродиагностику применяют уже более 100 лет для исследования периферических нервов. Она помогает установить наличие, локализацию, тяжесть поражения нерва. При сравнительно ограниченной точности достоинством метода является то, что для него не требуется дорогостоящей регистрирующей аппаратуры. Используемый в прошлом гальванофарадический тест подвергнут серьезной критике и считается устарелой и неточной методикой. В настоящее время используют более соврешенные электростимуляторы, позволяющие давать ток необходимой формы, длительности, частоты, полярности. Методика исследования заключается в визуальном или пальпаторном определении порогов сокращения мышцы в ответ на раздражение нерва или мышцы токами с различными параметрами. Нервы и мышцы раздражаются в двигательных точках. Двигательные точки — места наиболее поверхностного расположения нервов в мышц (Л. Р. Зенков, М. А. Ронкин, 1991).

Исследование чувствительности

Следует напомнить, что чувствительность разделяется на поверхностную и глубокую. В свою очередь, поверхностная чувствительность — на болевую, температурную и тактильную. Нарушения чувствительной сферы проявляются следующими симптомами: боль; парестезии (онемение, чувство ползания мурашек, покалывание и т.д.); анестезия — полная потеря чувствительности; гипостезия — понижение чувствительности; гиперестезия — повышение чувствительности; гиперпатия — крайне неприятное болевое ощущение в ответ даже на легкое раздражение в сочетании с длительным последствием; дизестезия — извращенное восприятие раздражения, когда прикосновение воспринимается как укол, тепловое — как холодовое; полиестезия — одиночное раздражение воспринимается как множественное. При травматических повреждениях периферического нерва чаще наблюдаются нарушения всех видов чувствительности.

Повреждение вегетативных волокон, входящих в состав любого нерва, ведет к нарушению функции потовых желез. Кожа становится сухой, роговой слой эпидермиса глянцевым. Ногти теряют характерный блеск, приобретают исчерченность, ломкость. Расстройства вегетативной иннервации сосудов проявляются вазомоторными нарушениями, зябкостью в области, соответствующей поврежденному нерву. Кожа легко повреждается. Раны плохо заживают. Иногда появляются трофические язвы (рис. 16.3).

Большое значение в диагностике повреждений нервов имеет симптом Хоффмана-Ти- неля, проявляющийся возникновением парестезии в соответствующей кожной области при перкуссии в проекции нерва над местом перерыва нервных волокон. Локализация симптома Тинеля перемещается в дистальном направлении по мере продвижения регенерирующих проводников по подверженному дегенерации периферическому отрезку нерва.

Методы исследования чувствительности:

1. Тактильная чувствительность исследуется с помощью специальных наборов синтетических волокон (щетинок) различного диаметра.

2.Болевая чувствительность исследуется путем воздействия остроконечным предметом, который, однако, не должен повреждать кожу. Сила нажима должна быть умеренной, чтобы не раздражать глубоко расположенные рецепторы, что может привести

кнеправильной интерпретации больным своих ощущений.

3.Дискриминационная чувствительность оценивается с помощью теста Вебера. Этот тест дает количественную информацию о состоянии познавательной чувствительности. Техника его проведения: больному одновременно наносят укол двумя острыми агентами (циркулем, раскрытой скрепкой или звездой Greulich), находящимися на расстоянии друг от друга. При этом больной воспринимает воздействие как одиночное или двойное. Дня кожи различных областей тела нормальные показатели дискриминационной чувствительности будут отличаться. Так, для кончиков пальцев кисти нормальное расстояние между колющими агентами, при котором они воспринимаются как два отдельных укола, — 2—4 мм. Исследование необходимо для достоверности повторять несколько раз и высчитывать средние величины.

4.Глубокая чувствительность исследуется надавливанием, прикладыванием камертона

ксоответствующей области, сдвиганием кожной складки.

5.Тест на идентификацию имеет большое значение для определения познавательной, функциональной чувствительности кисти. Больному дают несколько мелких употребляемых в повседневной жизни предметов — пуговицу, монету, винт, скрепку, ластик и т.д. При исследовании он должен ощупать эти предметы сначала здоровой, а затем больной рукой без зрительного контроля. Больной пытается узнать и назвать предметы.

Дополнительные методы:

1. К современным функциональным методам относится исследование соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) периферических нервов, спинного и головного