мозга. Этот метод имеет особое значение при обследовании маленьких детей, больных

снарушением сознания и афазией.

2.Термшрафия. Температуру кожи в зоне исследуемого нерва измеряют полупроводниковым термометром при температуре окружающего воздуха 20 °С и нормальной температуре тела больного в подмышечной ямке. В первые часы и дни после повреждения нерва температура в зоне нарушения чувствительности повышается на 2,0—3,5 °С. Через 2—3 недели температура в зоне анестезии становится ниже нормальной на 1,7—2,7 °С.

3.Определение секреции пота. Существуют два способа:

а) Колориметрический. Из колориметрических способов лучшим считается нингидриновый тест (Е. Moberg, 1958). При этом методе используется 1% раствор нингидрина в ацетоне. На обычный белый лист бумаги снимают отпечатки соответствующей области, например, кончиков пальцев кисти. Затем бумагу смачивают раствором нингидрина и дают высохнуть в течение нескольких часов при комнатной температуре В результате на месте отпечатков появляются фиолетового цвета точечки, соответствующие порам функционирующих потовых желез, где нингидрин связал аминокислоты. Данный тест объективен, является надежным средством диагностики нарушений чувствительности, но в повседневной практике весьма трудоемок и продолжителен.

б) Электрический. В амбулаторных условиях удобнее исследовать потовую секрецию путем определения электрического сопротивления кожи, основанного на повышении электрического сопротивления кожи при понижении ее влажности. Исследование проводится с помощью чувствительного гальванометра. Данные, полученные на шкале прибора в омах, регистрируются и сравниваются с данными противоположной стороны.

При контроле восстановления чувствительности можно использовать следующую классификацию (Mackinnon SE., 1988).

	Таблица 16.]
Степень	Восстановление чувствительности
SO	Нет восстановления чувствительности в автономной зоне нерва
S1	восстановление глубокой кожной болевой чувствительности в автономной
	зоне
Sl+	Восстановление поверхностной болевой чувствительности
S2	Восстановление поверхностной болевой и незначительно тактильной чув-
	ствительности
S2+	Как S2, но с большей ответной реакцией
S3	Восстановление поверхностной чувствительности с дискриминационной
	чувствительностью более 15 мм
S3+	Как S3 при хорошей, но несовершенной дискриминационной чувствитель-
	ности 7—15 мм
S4	Полное восстановление при дискриминационной чувствительности 2—6 мм

Все вышеперечисленные методы исследования необходимо тщательно протоколировать и использовать не только с целью диагностики, но и для наблюдения в послеоперационном периоде для оценки результатов операций.

Классификация повреждений нервов

Классификация повреждений нервов должна отражать характерные особенности клиники и морфологии этих повреждений, облегчать постановку диагноза и назначение правильного лечения.

Выраженность функциональных расстройств в первые дни после травмы нерва не имеет строгой зависимости от степени структурных изменений в нем. За одной и той же клинической картиной могут скрываться различные по распространенности повреждения. Это создает некоторые трудности в определении тактики и способа лечения, особенно при закрытых травмах. Даже наличие раны или рубца в проекции нерва при соответствующих двигательных и чувствительных расстройствах в его зоне не может гарантировать, что нерв пересечен так как нередко случаются ятрогенные повреждения нервов при попытках наложить зажим на проходящий рядом с нервом сосуд, при длительной компрессии крючком или ранорасширителем, при временной остановке кровотечения неадекватно наложенным жгутом. Следует помнить, что глубокие двигательные и чувствительные нарушения, симулирующие травму нерва, могут быть признаками ишемии при повреждениях магистральных артерий.

Несмотря на многочисленность классификаций, наиболее значимыми являются классификация, предложенная Н. Seddon (1943), включающая в себя три степени повреждения нервов: нейропраксию, аксонотмезис и нейротмезис, и классификация S. Sun-derkand (1978), дополняющая первую еще двумя степенями повреждения (таблицы 16.2, 16.3).

степень (нейропраксия)

При этой степени имеется перерыв проведения по аксону (или дендриту) в месте повреждения. Непрерывность нервного проводника от тела клетки до органа или эффектора сохранена. Однако поврежденный сегмент подвержен локальной демиелинизации. Дегенерации нерва не будет, и при устранении причины, вызвавшей блок проведения, функция восстановится полностью. Этот тип повреждения впервые описал Erb в 1876 году как промежуточную форму «частичного повреждения», a Seddon в 1943 году как нейропраксию. Расстройства поверхностной и болевой чувствительности, а также нарушения симпатический иннервации транзиторны. Их восстановление наблюдается раньше, чем проприоцепции и движений. Как правило, восстановление болевой чувствительности опережает восстановление тактильной и может происходить в течение нескольких минут. Парестезии сохраняются несколько дней. Начало восстановления движений парализованных мышц колеблется в интервале от 1—2 дней до нескольких месяцев. При 1-й степени повреждения симптом Тинеля отрицателен, так как нет дегенерации нервных проводников. В классическом варианте 1-я степень повреждения не требует операции, и восстановление протекает спонтанно. Необходимость невролиза может возникнуть в случаях, когда повреждающий агент не устранен (компрессирующий рубец), о чем свидетельствует длительное отсутствие признаков восстановления чувствительности и функции мышц.

Таблица 16.2

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ НЕРВОВ

SEDDON	SUNDERLAND	MACKINNON&DELLON
Нейропраксия	I	VI
Аксонотмезис	II	(комбинация всех
	III	пяти степеней)
	IV
Нейротмезис	V

II степень (.аксонотмезис)

При этой степени повреждение затрагивает сами нервные проводники. Нервное воле* но разрушается дистальнее зоны повреждения. Вместе с тем сохраняется непрерывное], эндоневральных трубок и основных структур, формирующих нервный ствол.

Реакция, наступающая в результате повреждения — дегенерация нервных провол ников, что подтверждается симптомом Хоффманна-Тинеля.

Из проксимальной культи нерва происходит регенерация нервных волокон, которые начинают расти по ходу соответствующей эндоневральной трубки со скоростью 1 мм и сутки. За счет этого достигается самостоятельное восстановление иннервации в ее оригинальном виде.

Клинически имеется полное нарушение моторной, сенсорной и вегетативной функций в автономных представительствах нерва (или его части).

Интервал между моментом повреждения и началом восстановления функции определяется:

•уровнем повреждения и длительностью денервации эффекторных тканей;

•типов поврежденных проводников.

После этой степени повреждения возможно полное спонтанное восстановление всех функций.

Таблица 16.3

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СТЕПЕНЯХ ПОВРЕЖДЕНИЙ НЕРВОВ

	Степень	Миелин	Нервное	Эндоневрий	Периневрий	Эгтиневрий
	повреждения		волокно
	I	+
	Нейропраксия
	II	+	+
	Аксонотмезис
	III	+	+	+
	IV	+	+	+	+
	V	+	+	+	+	+
	Нейротмезис
	VI	В различных волокнах и пучках имеются разнообразные
			патологические изменения
III степень

При данной степени повреждения затрагиваются не только нервные проводники и их миелиновая оболочка, но и внутри пучковые структуры. Нарушается непрерывность эндоневральных трубок. Возможны формирование внутриствольных рубцов, разрыв внутриствольных сосудов и гематома. Но эти изменения существенно не блокируют регенерацию. Однако восстановление здесь может быть более длительным и не таким полным, как при II степени повреждения. О динамике восстановления можно судить по симптому Тинеля,

IV степень

Повреждение сопровождается разрушением периневральной оболочки с сохранностью эпи-

неврия. Пучки разобщаются, но непрерывность нервного ствола сохранена. Наблюдаются выраженная дезинтеграция и запутывание проводников. Результатом этой степени повреждения является внутриствольная неврома. Очень мало проводников достигают периферии, и самопроизвольное восстановление функции крайне неудовлетворительное.

Это повреждение требует иссечения невромы и хирургического восстановления нерва.

V степень (нейротмезис)

При V степени повреждения нарушается непрерывность нерва. Это приводит к полному выпадению моторной, чувствительной и вегетативной функций в его автономных представительствах. Дистанция между концами поврежденного нерва варьирует в пределах нескольких сантиметров в зависимости от характера воздействующего агента, степени мобильности близлежащих тканей, положения суставов, времени, прошедшего с момента травмы.

На проксимальном отрезке нерва образуется булавовидная неврома. Дистальный отрезок подвергается дегенерации, и спонтанная регенерация нерва невозможна.

В редких случаях ничтожная часть регенерирующих нервных волокон достигает дистальной культи и продвигается по ней, иногда реиннервируя периферию. Но столь малое число проводников не может обеспечить значимого восстановления функции. Симптом Тинеля будет определяться в зоне повреждения (над областью проксимальной культи).

VI степень

S.MacKinnon и A.Dellon (1989) предложили дополнить классификацию S.Sunderland шестой степенью, при которой в различных пучках нерва представлены различные степени повреждений, и, несмотря на наличие признаков спонтанной регенерации, есть необходимость оперативного лечения. Это подчеркивает важность знания специалистами деталей внутриствольной топографии и функций отдельных пучков нервов.

Показания к операции, сроки ее выполнения после травмы нерва

Говоря о классификации повреждений нервов, мы обозначили связь между степенью повреждения нерва, возможностью его спонтанной (самостоятельной) регенерации и необходимостью оперативного вмешательства (таблица 16.4).

Очевидно, что не каждое повреждение нерва требует операции. Поэтому при закрытых травмах необходимо динамическое наблюдение с тщательным неврологическим обследованием пациентов и регистрацией всех полученных данных. При наличии положительной динамики в виде продвижения знака Тинеля в дистальном направлении, восстановления функции проксимально расположенных мышц операция, как правило, не требуется. Длительность и полнота восстановления функции будет определяться расстоянием от места повреждения нерва до мышц, которые в состоянии денервации через 3—4 месяца подвергаются атрофии, а через 1—1,5 года необратимо дегенерируют. Особенно чувствительна к денервации собственная мускулатура кисти. Поэтому очень важны электростимуляция мышц и профилактика контрактур посредством динамического шинирования и лечебной физкультуры.

При открытых повреждениях, когда факт нарушения целостности нерва не вызывает сомнения, хирургическое его восстановление является единственным способом возвратить утраченную функцию. Однако хирург, ревизующий рану должен правильно ответить на вопрос, когда восстанавливать нерв.

				Таблица 16.4
СТЕПЕНЬ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВА, ВОЗМОЖНОСТЬ ЕГО СПОНТАННОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ
	И НЕОБХОДИМОСТЬ ОПЕРАЦИИ
Степень	Знак Тинеля/	Спонтанное	Скорость	Операция
повреждения	его динамика	восстановление	восстановления
I	_ / _		Быстрая
Нейропраксия		Полное	(от дня до 12	Не нужна
			недель)
II			Медленная
Аксонотмезис	+/+	Полное	(1 мм в сутки)	Не нужна
III		Большие	Медленная	Не нужна
	+/+	различия	(1 мм в сутки)	или невролиз
IV			Нет	Шов или
	+/+	Отсутствует	восстановления	пластика нерва
V			Нет	Шов или
Нейротмезис	+ / -	Отсутствует	восстановления	пластика нерва

В хирургии нервов более чем в какой-либо другой области реконструктивной хирургии качество хирургической техники определяет функциональный результат. В отличие от остеосинтеза и шва сосудов, когда имеется возможность немедленно проверить точность репозиции отломков и проходимость сосудистого анастомоза, хирургу, восстанавливающему нервы, необходимо ждать многие месяцы, чтобы удостовериться в успехе технической процедуры или принять решение о необходимости невролиза или пластики нерва. Поэтому мы согласны с мнением Е. Wilgis (1988), что здесь не может быть места рассуждениям, подобным следующему: «Мы сошьем, а потом посмотрим, что получится, так как всегда сможем переделать». Необходимо следовать принципу: «Первая операции должна быть лучшей». Исходя из этого, мы настаиваем на том, что операция на нервах должны выполняться хирургами, имеющими соответствующую подготовку и опыт.

Первичный шов нерва может быть срочным и отсроченным. Срочный шов производится не позднее 12 часов с момента повреждения. Для его выполнения необходимы следующие условия:

1)ровное, острое пересечение нерва без ушиба и размозжения;

2)минимальная загрязненность раны;

3)стабильность скелета, хорошее кровоснабжение окружающих тканей и полноценное кожное покрытие;

4)достаточная квалификация операционной бригады и техническое оснащение;

5)отсутствие угрозы жизни больного и его адекватный психический статус. Отсроченный первичный шов выполняется в течение 5—7 дней после травмы, От-

сроченный вариант восстановления нерва может быть использован по многим причинам: ушибленные повреждения, тракционные повреждения, большая загрязненность раны, дефекты мягких тканей. Вторичный шов выполняется позднее 7-го дня после повреждения. Как было сказано выше, пик метаболической активности и максимальный потенциал нерва к регенерации развиваются после седьмого дня. По этой причине было много сторонников вторичного шва во всех случаях повреждения нервов. Однако в настоящее время доказано, что процесс закручивания нервных проводников в цент-