Лечение последствий повреждений нервов

Неоперативное лечение

Главными задачами неоперативного лечения являются обеспечение полного объема пассивных движений во всех суставах и предотвращение контрактур. Как правило, пациенты не нуждаются в постоянном наблюдении терапевта. Но очень важно с самого начала обучить больного определенному комплексу упражнений. Для профилактики контрактур и улучшения функции можно использовать специальные шины. Существует много конструктивно отличающихся шин для больных с повреждением лучевого, локтевого, малоберцового и других нервов. По предназначению и способу действия шины делят (И. Б. Матев, С. Д. Банков, 1981) на:

1. Пассивные шины. Предназначение их — иммобилизовать конечность в функционально выгодном положении.

2.Динамические шины с эластической тягой. В охваченной шиной суставах движения сохраняются, но тяга ее замешает действие парализованных мышц.

3.Активные шины (ортезы), приводятся в движение внешним источником силы. Они используются при параличах нескольких групп мышц и предоставляют больному возможность обслуживать себя самого. Источником силы служат электродвигатели или сжатый воздух.

4.Биотоковые шины (ортезы). Приводятся в движение электрическими устройствами, усиливающими биотоки нормально функционирующих мышц. Данные шины особенно полезны при тотальных параличах верхней конечности.

Подбор шин осуществляется индивидуально с учетом потребностей конкретного пациента. Для пациентов, профессиональная деятельность которых связана со сложными видами движений пальцами, необходимы шины с эластической тягой. Это обеспечивает достаточную амплитуду движений. Для других же пациентов нет необходимости в использовании сложных шин. Так при повреждении лучевого нерва оказывается достаточным удержания запястья в положении тыльного сгибания 25°, для усиления схвата в 3—5 раз.

Оперативное лечение

В поздние сроки после повреждения нерва (1 год и более), когда денервированные мышцы подверглись необратимой дегенерации или когда характер повреждения делает бесперспективными операции на нервах (например, повреждение в области «ворот» мышцы или разрушение самой мышцы) единственным способом восстановить движения является замещение функции пострадавшей мышцы другой мышцей:

1.Из той же анатомической области (униполярное перемещение сухожилий).

2.Из смежных анатомических областей (биполярное перемещение сухожилий или перемещение островковых мышечных лоскутов на сосудисто-нервной ножке).

3.Из отдаленных анатомических областей (микрохирургическая пересадка нейроваскулярных мышечных лоскутов).

Сроки, в которые необходимо выполнять перемещение сухожилий

Как указывалось выше, перемещение сухожилий следует выполнять в поздние сроки после повреждения, когда парализованные мышцы подверглись необратимой дегенерации и операции на нервах для восстановления движений бесперспективны, или в случаях, когда характер повреждения практически не оставляет надежды на реиннервацию мышц. Переме-

щение сухожилия противопоказано, если имеются явные признаки регенерации поврежденного нерва (спонтанного или после его хирургического восстановления), если выполняется операция на нерве или период, прошедший после нее, недостаточен для появления признаков реиннервации мышц, так как после восстановления их сократительной способности мышц на фоне выполненных перемещений может наступить двигательный дисбаланс. Исключением являются перемещения с целью «внутреннего шинирования».

Ранние перемещения, или «внутреннее шинирование»

По мнению многих авторов, главной функциональной потерей при параличе лучевого нерва является невозможность активного разгибания запястья, нарушение его стабильности и резкое снижение силы схвата. Некоторые хирурги даже при явных признаках регенерации нерва предлагают раннее перемещение сухожилия круглого пронатора (РТ) к сухожилию короткого лучевого разгибателя запястья (ECRB).

Эта операция существенно улучшает функцию кисти и освобождает от необходимости использования громоздких, малоэстетичных шин. Сухожилие РТ фиксируется в бок сухожилия ECRB, поэтому в случае реиннервации функция последнего не нарушается. У больных же с малой вероятностью регенерации и при высоких повреждениях нерва эта процедура может стать радикальной.

С аналогичной целью выполняют перемещение ножек сухожилия поверхностного сгибателя 4-го пальца для устранения когтеобразной деформации при «низких» повреждениях локтевого нерва.

Принципы перемещения сухожилий

При перемещении сухожилий очень мало надежды на то, что ошибки хирургической техники могут быть компенсированы местной адаптацией. На хороший исход операции можно надеяться только при соблюдении некоторых основополагающих принципов, сформулированных такими мастерами, как Steidler и Bunnel.

1. Перед выполнением перемещения сухожилия объем пассивных движений во всех суставах должен быть полным или максимальным. Так как объем активных движений в суставе не может быть больше объема пассивных движений в нем.

2.Перед перемещением сухожилия должна быть приемлемая чувствительность в дистальных отделах конечности (наличие болевой чувствительности на ладонной поверхности пальцев кисти, протективной чувствительности на подошвенной поверхности стопы).

3.Сила мышцы, сухожилие которой используется для перемещения, должна быть близка к нормальной и адекватной силе замещаемой мышцы, но не менее М4.

4.Перемещаемое сухожилие должно проводиться через нормальные или минимально измененные ткани при отсутствии явлений воспаления в ране и выраженного фиброза. Это состояние Steidler назвал «тканевое равновесие». Поскольку перемещение проводится на фоне выраженного рубцового процесса, необходимо планировать иссечение фиброзно-измененных тканей и пластическое их замещение.

5.Амплитуда сокращения перещаемой мышцы должна соответствовать амплитуде сокращения замещаемой мышцы.

6.Перемещение должно выполняться по кратчайшему пути.

7.Одно сухожилие — одна функция. Эффективность сухожильного перемещения снизится, когда от него ожидается выполнение двух различных, пусть даже не противоположных функций.

8.Предпочтительным является перемещение сухожилий мышц-синергистов замещаемой мышце, так как это упростит переобучение и приобретение нового двигательного стереотипа пациентом в послеоперационном периоде.

9. Перенос сухожилий не должен приводить к неприемлемому расстройству функции в донорской области. Классическим подтверждением этого тезиса является необходимость сохранения одного из сгибателей кисти для сохранения стабильности запястья при перемещениях по поводу паралича лучевого нерва.

10. Адекватное натяжение перемещаемого сухожилия. Например, при перемещении сгибателей к разгибателям на предплечье и кисти допустимо значительное избыточное натяжение. При этом у пациента могут быть некоторые проблемы с полным сгибанием пальцев, которые обычно разрешаются в отдаленном послеоперационном периоде. Напротив, при перемещении разгибателей на сгибатели пальцев следует быть осторожным с избыточным натяжением, так как может развиться стойкая сгибательная контрактура пальцев.

Оперативная техника

Существует огромное число комбинаций перемещений сухожилий при последствиях повреждений нервов. Подавляющее большинство из них направлено на восстановление функции верхней конечности. В качестве примеров мы рассмотрим наиболее часто выполняемые перемещения при повреждениях лучевого нерва и при «низком» повреждении срединного нерва с целью восстановления оппозиции первого пальца.

D. P. Green (1988) среди лучших комбинаций перемещений сухожилий при повреждении лучевого нерва называет стандартное (FCU) перемещение (рис. 16.6):

•круглый пронатор на короткий лучевой разгибатель запястья;

•локтевой сгибатель запястья (FCU) на общий разгибатель пальцев;

•длинная ладонная мышца на длинный разгибатель 1-го пальца.

Данная методика не лишена недостатков: возможность лучевой девиации кисти и некоторое несоответствие между амплитудами сокращения общего разгибателя пальцев (50 мм) и локтевого сгибателя запястья (33 мм), которое больному приходится ком-пенсировать сгибанием кисти. Однако эти недостатки не столь существенны, как, например, ущерб, наносимый стабильности кистевого сустава операцией Джанелидзе (К.А.Григорович, 1981), при которой используются оба сгибателя запястья, что приводит к мышечному дисбалансу и снижению силы захвата.

Перемещения сухожилий с целью восстановления противопоставления 1 пальца являются наиболее распространенными среди всех транспозиций на кисти. Существует несколько методик оппонеитопластики. Выбор одной из них хирург должен осуществлять применительно к конкретному больному, учитывая возможность сопутствующего повреждения сухожилий, мышц, других нервов. Классической оппонентопластикой стала методика, предложенная в 1938 году Bunnell (рис. 16.7), который использовал сухожилие поверхностного сгибателя 4 пальца. Основное отличие этой методики в создании блока для перемещаемого сухожилия близ гороховидной кости и проведение его в подкожном тоннеле вдоль волокон короткой отводящей 1 палец мышцы. Дистальная фиксация перемещаемого сухожилия в оригинальном виде осуществляется к дорсоульнарной поверхности основной фаланги через отверстие в кости. Однако более целесообразным является сшивание перемещаемого сухожилия с сухожилием короткой отводящей 1 палец мышцы.

Перемещение островковых мышечных лоскутов на сосудисто-нервной ножке

В качестве примера биполярного перемещения может служить транспозиция лоскута широчайшей мышцы спины (ШМС) для восстановления сгибания в локтевом суставе при параличе мышц передней группы плеча.

Первое сообщение об успешном использовании ШМС для восстановления движений было сделано Schottstaed с соавт. в 1955 году, которые, переместив островковый лоскут у пациента с повреждением плечевого сплетения, восстановили сгибание предплечья. Последующие публикации подтвердили эффективность данного метода и преимущество его перед другими способами флексоропластики (Е. Zancolli, H. Mitye, 1973; J. Bostwick, F. Nahai, 1979; К. Doi, К. Sakai et al, 1991; I. Eggers et al., 1992).

Техника операции следующая. В положении больного на боку из разреза по переднему краю ШМС осуществляется доступ к грудо-спинному сосудисто-нервному пучку, который мобилизуется от «ворот» ШМС до вершины подмышечной впадины. Лоскут необходимой длины формируется путем отсечения сухожилия мышцы от плечевой кости и пересечения волокон мышцы ниже ее «ворот». Производятся разрезы в подключичной области и по передней поверхности нижней трети плеча. Между этими разрезами формируется подкожный тоннель, в который под большой грудной мышцей проводится лоскут ШМС. Проксимально ее сухожилие фиксируется к клювовидному отростку, дистально лоскут сшивают с сухожилием двуглавой мышцы плеча при адекватном натяжении, которое определяется методом «контрольных нитей». В послеоперационном периоде локтевой сустав иммобилизируется повязкой, назначаются ЛФК, электростимуляция мышцы, которая уже через 4—5 дней после операции может проводиться в подпороговом режиме. В случаях, когда точно соблюдаются хирургическая техника, принципы отбора и послеоперационного ведения пациентов, сила сгибания в локтевом суставе после транспозиции ШМС может достигать 6 кг.

Микрохирургическая трансплантация мышечных лоскутов с целью восстановления движений

Под свободной трансплантацией сократимой скелетной мышцы понимается перемещение последней из одной анатомической области в другую с полным отделением от донорской зоны. Кровоснабжение трансплантата восстанавливается посредством микроанастомозирования сосудов лоскута с сосудами воспринимающей области. Реиннервация и активное мышечное сокращение обеспечиваются сшиванием рециписнтного двигательного нерва с нервом трансплантируемой мышцы. Успех пересадки мышцы обеспечивается тремя группами факторов: предоперационными, интра- и послеоперационными.

Предоперационные факторы

Отбор пациентов и планирование операции. При отборе пациентов необходимо руководствоваться следующими принципами. Обязатален хороший объем пассивных движений в суставах поврежденной конечности. Необходима стабильность проксимальных суставов. Важным условием является хорошее скольжение сухожильной части трансплантата, обеспечивающееся окружением ее полноценными тканями. Обязательно наличие адекватной чувствительности кисти, без которой восстановление движений будет бессмысленным. Важно учитывать сложившиеся биомеханические условия в поврежденном сегменте. Например, для восстановления схвата посредством замещения утраченных мышц-сгибателей необходимо иметь сохранными разгибательными и стабильные движения лучезапястного сустава. В то же время нужно рационально использовать и собственные ресурсы конечности, избегая свободной пересадки мышцы за счет перемещения сухожилий. В реципиентной зоне должны иметься подходящие для анастомозирования сосуды, способные обеспечить хороший кровоток, как в трансплантате, так и в восстанавливаемом сегменте. На верхней конечности для анастомоза «конец в конец» могут быть использованы окружающая плечо артерия, грудо-спинная, локтевая и