Осень практика / Тема 03 / Эпикриз на ВК

Утверждено приказом __________

  ЭПИКРИЗ для представления пациента на заседание врачебной комиссии

(при направлении на МСЭ)

Дата « ___»________ 202__ Ф.И.О. пациента _____________________ Дата  рождения, возраст (полных лет) ______Наличие группы инвалидности _________Наличие % утраты профессиональной трудоспособности (по какому заболеванию)_____________________________________________________

История заболевания (при первичном направлении подробное описание, при повторном направлении описать динамику состояния за последний год, при наличии Л/Н – срок временной нетрудоспособности за последний год)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подробное описание степени выраженности функциональных нарушений:

___________________________________________________________________________________________

Сведения о лечении

___________________________________________________________________________________________

Стационарное лечение с____ по___ всего (дней)_____Амбулаторное лечение с___ по ___всего дней)_____

Диагноз основной, осложнения основного, сопутствующий с указанием функциональных нарушений и степени их выраженности)

Осн:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Осл:_______________________________________________________________________________________Соп:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Код основного диагноза по МКБ –Х _______ Код сопутствующих заболеваний по МКБ-Х _____________

Результаты проведенных реабилитационных мероприятий (санаторно – курортное лечение, медикаментозное лечение/указать препараты, кратность приема):

Данные обследований подтверждающие функциональные нарушения:

Клинический прогноз: благоприятный, неблагоприятный, сомнительный

Трудовой прогноз: благоприятный, неблагоприятный, сомнительный

Цель представления на МСЭ (нужное подчеркнуть):

1.Установление инвалидности  первично 2.Очередное освидетельствование  3.Для определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах  4.Для разработки (коррекции) Индивидуальной программы реабилитации (абилитации) инвалида  (обеспечение ТСР): 5.Для разработки Программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая, профессионального заболевания

Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лечащий врач (ФИО, подпись)______________ Зав. подразделением (ФИО, подпись) ______________

Решение врачебной комиссии: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  Пред ВК _______________________________________

Члены ВК ______________________________________

______________________________________