Осень практика / Тема 09 / Задача Пневмонии
.docЗадача
Женщина 48 лет вызвала участкового врача терапевта на дом. Она предьявляла жалобы на слабость, головную боль, высокую температуру, озноб, боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при кашле и дыхании, сухой кашель. Заболевание началось остро, после переохлаждения. Болеет 2 дня. Объективное обследование: температура 38,5С. Общее состояние удовлетворительное. ЧСС 90 в мин, ЧДД - 23 в мин, SpO2 95 %.
При осмотре правая половина грудной клетки отстает при дыхании, при пальпации голосовое дрожание справа усилено, при перкуссии справа над нижней долей определяется притупление звука, при аускультации справа над нижней долей дыхание жесткое, определяются сухие хрипы и крепитация. Тоны сердца приглушены. Пульс 90 в мин., ритмичный, АД 110/ 70 мм рт. ст.
Проведены следующие исследования: ОАК – гематокрит - 45%, лейкоциты - 15 *10 9, палочкоядерные нейтрофилы - 11 %, тромбоциты - 250x10 x12, СОЭ - 40 мм/ч, глюкоза - 4.5 ммоль/л, остаточный азот мочевины - 6 ммоль/л, СРБ 15 мг/л.
Бактериологическое исследования мокроты – выявлен пневмококк
Рентгенограмме грудной клетки в двух проекциях
Вопросы
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз - Этиология, локализация патологического процесса. Оцените тяжесть и риск смертности по шкале CURB-65 и PORT в баллах. Степень дыхательной недостаточности, если есть. 2. Что вы видите на рентгенограмме? Опишите изменения.
Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Метод лечения – амбулаторное или госпитализация? Есть ли показания для госпитализации согласно шкалам CURB-65 и PORT (напишите группу по шкале CURB-65 и класс по шкале PORT). 3. Лечение - название групп препаратов (а также 1-2 препарата с дозами).
Обоснуйте выбор антимикробной терапии. Срок антимикробной терапии. Когда нужно оценить эффект после назначения антибиотика. 4. Профилактика и диспансерное наблюдение данного пациента (действия врача терапевта в острый период заболевания в момент подбора терапии).