3 курс / Фармакология / Кукес. Клиническая фармакология

Глава 23. БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА

23.1. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА

К функциональным заболеваниям кишечника относят расстройства его двигательной (моторной) и транспортной (всасывательной и секреторной) функций без необратимых структурных изменений. Международной рабочей группой по изучению функциональных расстройств ЖКТ («Римские критерии II», 1999) предложены следующие рубрики для описания этой группы заболеваний:

-синдром раздраженного кишечника;

-функциональный метеоризм;

-функциональный запор;

-функциональная диарея.

Эпидемиология. Согласно статистическим данным, функциональными расстройствами кишечника страдают от 30 до 50% взрослого населения.

Этиология и патогенез. Функциональные расстройства кишечника могут быть следствием психоэмоциональных нарушений с развитием повышенной чувствительности рецепторов кишечника, эндокринных нарушений (диарея при тиреотоксикозе, атония кишечника и запор при недостаточности щитовидной железы), гинекологических заболеваний, нарушения естественной микрофлоры кишечника. К нарушению функций кишечника предрасполагают также малоподвижный образ жизни, нерациональное питание с дефицитом пищевых волокон, а также кишечные инфекции и другие болезни органов пищеварения.

Чаще всего заболевание развивается у лиц в возрасте 30-40 лет.

Симптомокомплекс функциональных расстройств кишечника. Основными клиническими симптомами считают боль или дискомфорт в животе (уменьшающиеся после дефекации), запор (дефекация реже 3 раз в неделю) или диарея (жидкий или кашицеобразный стул чаще 3 раз в сутки), изменение консистенции кала, нарушение акта дефекации (ложные позывы, неполное опорожнение кишечника),

метеоризм, психоэмоциональные нарушения (снижение работоспособности, нарушение сна, раздражительность).

Диагноз и методы обследования. Диагностика функциональных расстройств кишечника основана на жалобах больного, анамнезе заболевания, результатах инструментальных и лабораторных методов исследования. В первую очередь исключают заболевания с органическими изменениями.

При пальпации живота часто определяют болезненность по ходу кишечника, утолщение или растяжение отдельных его петель; в проекции слепой кишки можно выявить «шум плеска» (признак Герца) и /или урчание (симптом Образцова).

К инструментальным методам обследования относят:

-ирригоскопию (рентгенологический метод с использованием рентгеноконтрастного вещества), позволяющую определить локализацию воспалительного процесса, характер изменений рельефа слизистой оболочки и дискинезии кишечника;

-ректороманоскопию и колоноскопию, которые позволяют выявить гиперемию, отек, кровоточивость, эрозивные изменения слизистой оболочки или ее истончение и бледность при атро-фическом процессе.

К эндоскопическим исследованиям прибегают чаще всего для исключения опухолей, болезни Крона (один из видов язвенного колита) и других заболеваний органической природы.

Изменения в общем анализе крови и биохимических показателей отмечают редко. При тяжелом течении заболевания возможны гипо-альбуминемия, повышение концентрации триглицеридов, уменьшение концентрации липидов, ХС, нарушения ионного обмена, изменения показателей обмена витаминов и гормонов.

Для диагностики дисбактериоза определяют микрофлору кала, но более информативно исследование микрофлоры кишечного содержимого.

Клинико-фармакологические подходы к лечению функциональных расстройств кишечника

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Медикаментозное лечение зависит от типа функциональных расстройств.

Больным рекомендуют соблюдать режим труда и отдыха, а также придерживаться диеты. Эффективны психотерапия, назначение (при необходимости) психотропных препаратов и целенаправленная

симптоматическая фармакотерапия, которая способствует нормализации моторно-эвакуаторной функции кишечника и акта дефекации, процессов пищеварения и всасывания, восстановлению нормальной микрофлоры кишечника.

Если ведущим симптомом стал запор, то важно уделить внимание коррекции диеты. Советуют употреблять продукты, содержащие грубую волокнистую клетчатку (хлеб из муки грубого помола, отварную морковь, свеклу, яблоки, капусту) и достаточное количество жидкости. Основой медикаментозного лечения считают слабительные средства (раздражающие рецепторы или увеличивающие объем каловых масс), но эти препараты не следует применять длительно из-за возможности развития толерантности. Назначение ЛС считают дополнением к общегигиеническим мерам, диетотерапии, физической активности.

Если ведущим симптомом заболевания стала диарея, то в первую очередь назначают ЛС с обволакивающими, адсорбирующими, противовоспалительными свойствами: препараты висмута, смекту*, лоперамид, настои и отвары из листьев и кожуры плодов граната, коры дуба, листьев и плодов ежевики, травы зверобоя, плодов черники и черемухи, листьев и кожуры грецкого ореха.

В случае преобладания метеоризма и болевых ощущений целесообразно назначение спазмолитических средств. Это обусловлено тем, что в основе боли лежит спазм гладких мышц кишечника. С этой целью применяют широкий спектр спазмолитиков, например анти-холинергические средства, папаверин, дротаверин, мебеверин.

Оценка эффективности и безопасности лечения. Эффективность лечения определяют по субъективной оценке больным своего состояния, положительной динамике результатов функциональных и лабораторных методов исследования.

При оценке эффективности необходимо учитывать динамику диспепсических расстройств (прекращаются тошнота, метеоризм, рвота, повышается аппетит, исчезает горечь во рту, нормализуются частота и консистенция стула), уменьшение выраженности абдоминальных болей и болезненности живота при пальпации, а также отсутствие осложнений.

Контролируют общий и биохимический анализ крови, данные инструментальных методов исследования (ирригоскопия, ректоро-мано- и колоноскопия).

23.2. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ МИОТРОПНЫХ СПАЗМОЛИТИКОВ

Папаверин

Фармакокинетика. При приеме внутрь хорошо абсорбируется, проникает через гистогематические барьеры. Т1 / 2 составляет 0,5-2 ч. Выводится почками (в виде метаболитов).

Фармакодинамика. Спазмолитическое средство, оказывает гипотензивное действие. Ингибирует фосфодиэстеразу, вызывает накопление в клетке циклического 3,5-АМФ и снижение содержания кальция, уменьшает тонус и расслабляет гладкие мышцы внутренних органов (ЖКТ, дыхательной и мочеполовой системы) и сосудов. В больших дозах снижает возбудимость сердечной мышцы и замедляет внутрисердечную проводимость.

НЛР. Аллергические реакции, атриовентрикулярная блокада, желудочковая экстрасистолия, снижение АД, запор, сонливость, повышение активности печеночных трансаминаз, эозинофилия.

Противопоказания. Гиперчувствительность, атриовентрикулярная блокада, тяжелая печеночная недостаточность. Препарат нельзя применять у детей до 6 мес.

Взаимодействие с другими ЛС. Папаверин снижает противопар-кинсонический эффект леводопы и метилдопы. В сочетании с барбитуратами спазмолитическое действие папаверина усиливается. При совместном применении с трициклическими антидепрессантами, прокаинамидом, резерпином, хинидином возможно усиление гипотензивного эффекта. Вазодилатирующее действие снижается при табакокурении.

Дротаверин

Дротаверин - препарат, относящийся к донорам метильных групп в реакциях трансметилирования.

Фармакокинетика. При приеме внутрь хорошо всасывается. Биодоступность составляет примерно 100%. Равномерно распределяется по тканям, проникает в гладкомышечные клетки. Время достижения максимальной

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

концентрации - 2 ч. Связь с белками плазмы - 95-98%. Т1 /2-2,4 ч (после внутривенного введения). В основном выводится с мочой, в меньшей степени - с калом. Не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Фармакодинамика. Миотропный спазмолитик. По химической структуре и фармакологическим свойствам близок к папаверину,

но оказывает более сильное и продолжительное действие. Снижает тонус гладких мышц внутренних органов и перистальтику кишечника, расширяет кровеносные сосуды. Не влияет на вегетативную нервную систему, не проникает в ЦНС. Непосредственное влияние на гладкую мускулатуру позволяет использовать препарат в качестве спазмолитика тогда, когда противопоказаны ЛС из группы м-холиноблокаторов (закрытоугольная глаукома, аденома предстательной железы).

Показания к применению. Спазм гладких мышц внутренних органов - почечная колика, желчная или кишечная колика, дискинезия желчных путей и желчного пузыря, желчнокаменная болезнь, пост-холецистэктомический синдром, спастический запор и т.д.

НЛР. Головокружение, сердцебиение, потливость, снижение АД, аллергические кожные реакции. При внутривенном введении возможны коллапс, атриовентрикулярная блокада, аритмии, угнетение дыхательного центра.

Противопоказания. Гиперчувствительность; выраженная печеночная, почечная недостаточность и декомпенсация ХСН, атриовентри-кулярная блокада II-III степени, кардиогенный шок, артериальная гипотензия.

Взаимодействие с другими ЛС. При одновременном применении дротаверин может ослабить противопаркинсонический эффект лево-допы. Усиливает действие папаверина, бендазола и других спазмолитиков (в том числе м-холиноблокаторов), артериальную гипотен-зию, вызванную трициклическими антидепрессантами, хинидином и прокаинамидом. Фенобарбитал повышает спазмолитическое действие дротаверина. Препарат уменьшает спазмогенную активность морфина.

Мебеверин

Фармакокинетика. При приеме внутрь подвергается пресистемно-му гидролизу и не обнаруживается в плазме. Подвергается биотрансформации в печени вератровой кислоты и мебеверинового спирта. Выводится главным образом почками в виде метаболитов, в небольших количествах с желчью (полностью - в течение 24 ч).

Фармакодинамика. Спазмолитик миотропного действия, блокирует натриевые каналы, препятствует вхождению Са2+ в клетку, ингибирует фосфодиэстеразу IV типа, оказывает прямое действие на гладкую мускулатуру ЖКТ (главным образом толстой кишки). Избирательно влияет на различные отделы кишечника и желчных

путей: устраняет спазм гладкой мускулатуры, но не оказывает влияния на нормальную моторную функцию. Не обладает антихолинер-гическим действием. Не вызывает рефлекторной гипотонии мышц, их чрезмерной релаксации.

Показания к применению. Спазм гладкой мускулатуры, диспепсические расстройства при функциональных и органических заболеваниях органов ЖКТ: кишечная колика, желчная колика; синдром раздраженной толстой кишки, дискинезии желчных путей, дивер-тикулиты, энтериты, колиты и т.д.

НЛР. В редких случаях головокружение, головная боль, кожные аллергические реакции. При передозировке - повышение возбудимости ЦНС.

Противопоказания. Индивидуальная непереносимость препарата. С осторожностью назначают при беременности и лактации.

23.3. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СЛАБИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ

Слабительные средства классифицируют (условно) по упрощенному механизму действия (на самом деле он более сложен, включает изменение транспорта ионов, функций нервных сплетений в кишечной стенке, выделение биологически активных веществ):

-средства, раздражающие рецепторы кишечника (препараты растений, содержащих антрагликозиды; фенолфталеин, изафенин, бисакодил, касторовое масло);

-средства, увеличивающие объем кишечного содержимого (солевые слабительные, препараты морской капусты);

-средства, размягчающие каловые массы (вазелиновое, оливковое и другие растительные масла).

Средства, раздражающие рецепторы кишечника

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Препараты растений, содержащих антрагликозиды, состоят из сахаров и производных антрацена, например эмодина и хризофа-новой кислоты.

Фармакокинетика. После всасывания в тонкой кишке препараты подвергаются биотрансформации в печени с высвобождением эмодина и хризофановой кислоты. Эмодин и хризофановая кислота

выделяются с мочой, грудным молоком, потом, придавая им желтый (в кислой среде) или красный (в щелочной среде) цвет.

Фармакодинамика. Метаболиты антрагликозидов - эмодин и хри-зофановая кислота экскретируются в толстую кишку, раздражают рецепторы ее слизистой оболочки и рефлекторно усиливают перистальтику (преимущественно толстой кишки), что приводит к более быстрому опорожнению кишечника и восстанавливает его нормальное функционирование, не мешая пищеварению. Эффект наступает через 8-12 ч после приема.

НЛР. Коликообразные боли в животе, метеоризм, тошнота, рвота, утомляемость, кожная сыпь, диарея, нарушение водно-электролитного баланса, судороги.

Показания. Запор (гипо- и атония кишечника), вялая перистальтика толстой кишки (в том числе после операций, родов). Подготовка к рентгенологическим исследованиям.

Противопоказания. Гиперчувствительность, кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, кровотечения из ЖКТ, из половых путей, цистит, спастический запор, нарушение водно-электролитного баланса.

Ревеня дланевидного корень (ревеня таблетки*) принимают внутрь 1-2 раза в сутки.

Сеннозиды А и В принимают перед сном. При отсутствии эффекта через несколько дней увеличивают дозу. Сеннозиды А и В нарушают абсорбцию тетрациклинов.

Крушины ольховидной кору принимают внутрь в виде сиропа, отвара, жидкого или сухого экстракта.

Фенолфталеин и изафенин*3 влияют на слизистую оболочку кишечника, замедляя всасывание электролитов и воды и усиливая его перистальтику.

Фармакокинетика. Препараты частично всасываются в кровь и выделяются почками, окрашивая мочу в красный цвет (в щелочной среде).

Фармакодинамика. Фенолфталеин и изафенин*3 стимулируют преимущественно толстую кишку. Продвигаясь с каловыми массами по кишечнику, они угнетают Na+, К+-АТФазу мембран клеток, блокируют всасывание ионов натрия и воды, стимулируя гладкомы-шечные клетки кишечника. Слабительный эффект развивается через 4-8 ч после приема. Кишечно-печеночная циркуляция пролонгирует их действие (эффект фенолфталеина длится 2-3 сут).

НЛР. Фенолфталеин не рекомендуют принимать длительное время в связи с его кумулятивными свойствами и раздражающим действием на почки. Изафенин* по сравнению с фенолфталеином менее токсичен. Описаны случаи развития токсического гепатита при приеме этих препаратов.

Касторовое масло* при приеме внутрь гидролизуется липазой в тонкой кишке с образованием рицинолевой кислоты, которая вызывает раздражение рецепторов кишечника (на всем его протяжении) и рефлекторное усиление перистальтики. Слабительный эффект наступает через 5-6 ч. Препарат также вызывает рефлекторное сокращение миометрия.

Противопоказания. Отравление жирорастворимыми веществами, беременность, острые воспалительные заболевания кишечника (аппендицит).

НЛР. Метеоризм, тошнота, рвота, диарея, коликообразные абдоминальные боли. При длительном применении и передозировке возможны развитие меланоза кишечника, нарушения водно-электролитного баланса, судороги.

Бисакодил повышает секрецию слизи в толстой кишке, ускоряет и усиливает его перистальтику. Действие обусловлено прямой стимуляцией нервных окончаний в слизистой оболочке кишечника.

Противопоказания. Ущемленная грыжа, кишечная непроходимость, боли в животе неясного генеза, кровотечения из ЖКТ.

НЛР. Возможны коликообразные боли по ходу кишечника, диарея, что может привести к чрезмерным потерям жидкости и электролитов.

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Средства, увеличивающие объем кишечного содержимого

К этой группе относят солевые слабительные и гидрофильные коллоиды.

Солевые слабительные

Фармакодинамика. Солевые слабительные (натрия сульфат, магния сульфат, карловарская соль искусственная*, моршинская слабительная соль*, макрогол, лактулоза) практически не всасываются при приеме внутрь, создают высокое осмотическое давление и удерживают воду в кишечнике, вызывая его растяжение, усиление перистальтики и учащение дефекации. Кроме того, натрия сульфат оказывает прямое раздражающее действие на рецепторы кишечника. Солевые слабительные

также увеличивают секрецию холецистокинина клетками слизистой оболочки тонкой кишки, расслабляют сфинктер Одди. Слабительный эффект препаратов развивается через 4-6 ч после приема, из-за этого их обычно назначают утром натощак.

Показания к применению. Для быстрого и сильного слабительного эффекта назначают однократно. Благодаря способности задерживать всасывание токсинов из кишечника солевые слабительные можно применять при отравлениях.

Макрогол (форлакс *). Высокомолекулярное вещество, представляющее собой длинные линейные полимеры, которые с помощью водородных связей способны удерживать молекулы воды. Увеличивает объем содержащейся в кишечнике жидкости, усиливая перистальтику. Восстанавливает рефлекс эвакуации, не изменяет рН химуса. Слабительное действие наступает через 24-48 ч после приема. Не абсорбируется в ЖКТ и не подвергается метаболизму.

Противопоказания. Гиперчувствительность, эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки толстой кишки, кишечная непроходимость (частичная и полная), абдоминальные боли неясной этиологии, беременность, период лактации.

Лактулоза (Дюфалак*)

Слабительный препарат с гиперосмотическим, гипоаммониеми-ческим действием стимулирует перистальтику кишечника, улучшает всасывание фосфатов и солей кальция.

Лактулоза обладает высокой эффективностью у больных с печеночной прекомой и комой, печеночной энцефалопатией, хроническим запором и другими патологическими состояниями (подробно см. 22-6).

Гидрофильные коллоиды (препараты морской капусты) при поступлении в ЖКТ сильно набухают и, увеличиваясь в объеме, вызывают раздражение рецепторов слизистой оболочки кишечника, приводя к усилению перистальтики и умеренному слабительному эффекту через 8-10 ч. Противопоказаны при пиелонефрите, геморрагическом диатезе и других состояниях, при которых противопоказаны препараты йода.

Средства, размягчающие каловые массы

Препараты этой группы (вазелиновое масло*, миндальное масло, свечи с глицерином*) не всасываются, размягчают каловые массы и облегчают их продвижение. Эффект развивается через 8-10 ч.

Свечи с глицерином* при введении в прямую кишку слегка раздражают ее слизистую оболочку и рефлекторно стимулируют дефекацию. Противопоказаны при геморрое в стадии обострения, трещинах заднего прохода, воспалительных заболеваниях и опухолях прямой кишки.

23.4. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ПРЕПАРАТОВ

ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДИАРЕИ

Смекта* содержит активное вещество - диоктаэдрический смек-тит, оказывающий выраженное обволакивающее и адсорбирующее действие. Стабилизирует слизисто-бикарбонатный барьер, образует поливалентные связи с гликопротеинами слизи и препятствует ее разрушению пищеварительными ферментами. Смекта* защищает слизистую оболочку желудка и кишечника от неблагоприятного действия ионов водорода, желчных солей, микроорганизмов и их токсинов, а также других раздражителей.

Лоперамид (Имодиум*)

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Фармакокинетика. После приема внутрь хорошо всасывается, действие развивается быстро и продолжается 4-6 ч, связь с белками плазмы - 97%. Не проникает через гематоэнцефалический барьер. Т1/2 составляет 9-14 ч. Полностью расщепляется в печени, выводится преимущественно с желчью (в виде конъюгированных метаболитов).

Фармакодинамика. Лоперамид снижает тонус и моторику гладкой мускулатуры кишечника путем связывания с опиатными рецепторами кишечной стенки, уменьшая высвобождение ацетилхолина и простагландинов. Замедляет перистальтику и увеличивает время прохождения кишечного содержимого. Повышает тонус анального сфинктера, способствует удержанию каловых масс и урежению позывов к дефекации.

НЛР. Запор, обусловленный фармакодинамическими эффектами препарата.

Противопоказания. Дивертикулез, кишечная непроходимость, острый язвенный колит, диарея на фоне псевдомембранозного энтероколита, дизентерии и других инфекций ЖКТ.

При диарее, связанной с нарушением состава микрофлоры кишечника, широко применяют бифидобактерии бифидум, колибактерин сухой* (кишечные палочки), бактисубтил*, линекс*.

Бактисубтил* содержит споры бактерий штамма IP 5832 Bacillus subtilis (не входит в состав нормальной кишечной микрофлоры). Споры бактерий устойчивы к действию желудочного сока, в кишечнике образуют вегетативные формы. Эти формы бактерий высвобождают ферменты, расщепляющие углеводы, жиры, белки. В результате образуется кислая среда, противодействующая гниению. Препарат нормализует синтез витаминов группы В и К в кишечнике. Режим дозирования - индивидуальный в зависимости от тяжести заболевания и без учета возраста и массы тела пациента.

Линекс* поддерживает и регулирует физиологическое равновесие кишечной микрофлоры, оказывает также иммуностимулирующее действие.

Глава 24. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

К диффузным заболеваниям соединительной ткани относят ревматоидный артрит, ювенильный артрит, системную красную волчанку, склеродермию, дерматомиозит, синдром Шегрена. Наиболее распространены ревматоидный артрит и системная красная волчанка, этиология которых неизвестна.

24.1. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ревматоидный артрит рассматривают как распространенный хронический полиартрит1 с неспецифическим воспалением периферических суставов, обычно симметричным. Нередко наряду с суставным синдромом отмечают системные проявления.

Эпидемиология. Распространенность составляет около 1%. Женщины болеют в 2-3 раза чаще мужчин.

Патогенез. При ревматоидном артрите в суставах разворачиваются два взаимосвязанных процесса: активация и пролиферация2 иммунокомпетентных клеток (лимфоцитов, макрофагов) с выработкой аутоантител и выделением медиаторов воспаления, а также пролиферация клеток синовиальной оболочки3, которые образуют агрессивную грануляционную ткань - паннус, разрастающуюся в суставе и разрушающую хрящ и субхондральную кость.

Активацию иммунной системы считают первичным процессом, запускающим пролиферацию синовиацитов.

При ревматоидном артрите капилляры врастают в хрящ, способствуя проникновению паннуса и деструкции. Клетки паннуса размножаются, несут на своей поверхности много молекул адгезии, выделяют протеолитические ферменты и разрушают близлежащие

1Артрит - воспаление сустава, полиартрит - воспаление нескольких суставов.

2Пролиферация - разрастание ткани путем образования новых клеток.

3Синовиальная оболочка - соединительнотканная оболочка, покрывающая сустав снаружи.

ткани - хрящ и субхондральную кость. Разрушение хряща и субхон-дральной кости приводит к образованию эрозий суставных поверхностей, деформации суставов с подвывихами, а затем к анкилозиро-ванию1 суставов.

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Симптомокомплекс ревматоидного артрита. Заболевание может начинаться остро, с одновременного поражения многих суставов, или (чаще) прогрессирует постепенно.

Воспалительный процесс в суставе вызывает боль, припухлость и ограничение движения. Скованность и боль в мелких суставах кистей и стоп усиливаются к утру, после длительного пребывания в одном положении, и исчезают при движениях. Наряду с этим появляются нарушение сна, недомогание, дневная слабость, повышенная утомляемость, похудение.

Суставные проявления. Суставы деформируются, особенно заметна деформация межфаланговых суставов, они становятся веретенообразными. Типичным для ревматоидного артрита считают отклонение пальцев рук в локтевую сторону (ульнарная девиация) и одновременное соскальзывание сухожилий разгибателей с пястно-фаланговых суставов.

К системным проявлениям ревматоидного артрита относятся подкожные ревматоидные узелки (плотные подкожно расположенные узелки в области костных выступов, около суставов и на разгиба-тельных поверхностях), васкулит2, плевральный или перикардиаль-ный выпот, синдром Шегрена (сухость слизистой оболочки рта, глаз и других слизистых оболочек).

Течение и тяжесть заболевания. Течение заболевания хроническое, ревматоидный артрит может начаться в любом возрасте (чаще в 25-50 лет). Заболевание может приводить к прогрессирующему разрушению как суставных, так и внесуставных структур.

Диагноз и методы обследования. Диагностика основана на жалобах больного (боли в суставах и утренняя скованность). Большое значение имеет осмотр пораженных суставов (симметричное поражение и ульнарная девиация).

Главным серологическим признаком ревматоидного артрита считают ревматоидный фактор, который выявляют у 80-90% больных (серопозитивный ревматоидный артрит) (табл. 24-1).

1Анкилоз - неподвижность сустава, обусловленная развитием фиброзной, хрящевой или костной спайки между суставными поверхностями сочленяющихся костей.

2Васкулит - воспаление сосудов.

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Типичные рентгенологические признаки ревматоидного артрита:

-симметричное увеличение объема околосуставных мягких тканей;

-околосуставной остеопороз1;

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

-сужение суставной щели;

-краевые эрозии суставов;

-отсутствие выраженных костных разрастаний2. Американской ревматологической ассоциацией предложены четкие диагностические критерии ревматоидного артрита. Диагноз ревматоидного артрита считают корректным только тогда, когда у больного имеются не менее 4 критериев. Длительность существования 1-4 критериев должна быть не менее 6 нед.

Диагностические критерии ревматоидного артрита (Американская ревматологическая ассоциация, пересмотр 1987

г.):

-утренняя скованность, продолжающаяся не менее 1 ч;

-артрит не менее чем трех суставов;

-артрит суставов кисти (лучезапястных, пястно-фаланговых или проксимальных межфаланговых);

-симметричность артрита;

-ревматоидные узелки;

-выявление ревматоидного фактора в сыворотке крови методом, дающим в контрольной группе не более 5% положительных результатов;

-рентгенологические изменения (изменения в кисти - эрозии или явный околосуставной остеопороз).

24.2. ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ювенильный ревматоидный артрит развивается до 16 лет и во многих отношениях сходен с ревматоидным артритом взрослых. При юве-нильном ревматоидном артрите поражение одного или нескольких суставов сохраняется в течение 3 мес и более. Чаще наблюдаются олигоартрит (50%) и полиартрит (40%). У детей младшего возраста заболевание протекает в тяжелой форме (синдром Стилла), преимущественно с системными проявлениями.

1Остеопороз - уменьшение минеральной плотности костной ткани.

2Краевые костные разрастания - остеофиты типичны для другого распространенного заболевания суставов - остеоартроза.

Эпидемиология. Распространенность составляет 1 случай на 1000 детей.

Симптомокомплекс ювенильного ревматоидного артрита. Основное проявление (70%) - суставной синдром. Однако в отличие от ревматоидного артрита взрослых в патологический процесс наиболее часто вовлекаются крупные суставы - коленные, тазобедренные, голеностопные, лучезапястные, локтевые. У детей в патологический процесс вовлекаются шейный отдел позвоночника и челюстно-височные суставы, в результате чего развивается патогномоничная для детей микрогнатия - «птичья челюсть» с ограничением открывания рта. Вовлечение в процесс тазобедренных суставов отражается на осанке ребенка (усиливается лордоз), походка становится «утиной».

Одновременно с суставным синдромом развивается мышечная атрофия, преимущественно проксимальнее пораженного сустава. У части детей с тяжелым течением заболевания (до 30%) могут возникать внесуставные проявления: длительная (недели, месяцы) фебрильная лихорадка, преимущественно в утренние часы, кожные высыпания, увеличение лимфатических узлов, спленомегалия, поражение сердца (миокардит, перикардит), поражение легких (пневмо-нит), поражение глаз с прогрессирующим падением остроты зрения вплоть до полной слепоты.

Диагноз ювенильного ревматоидного артрита устанавливают на основании критериев, перечисленных ниже.

Диагностические критерии ювенильного ревматоидного артрита (Американская ревматологическая ассоциация, пересмотр 1987 г.):

-начало заболевания до 16 лет;

-поражение одного сустава или более с припухлостью/выпотом либо два следующих признака: ограничение функции, болезненность при пальпации, повышение местной температуры;

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

-длительность суставных изменений не менее 6 нед;

-исключение всех других ревматических заболеваний.

24.3. СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Системная красная волчанка - самое частое диффузное заболевание соединительной ткани у взрослых. Основные клинические проявления обусловлены васкулитом с преимущественным поражением мелких сосудов. До 90% больных системной красной волчанкой жалу-

ются на суставные проявления от преходящих артралгий до острого полиартрита, возникающие иногда за несколько лет до появления других симптомов.

Эпидемиология. Распространенность составляет 1 случай на 1000 населения. Заболевание чаще встречается у молодых женщин (90%) и детей.

Патогенез. Патологический процесс развивается главным образом в основной субстанции соединительной ткани с повреждением базальной мембраны клубочков почки, кожи, сосудов, плевры, перикарда и эндокарда.

Под воздействием ряда факторов (повышенная инсоляция, очаговая инфекция, ЛС, генетические факторы) возникают дефицит Т-супрессоров и компенсаторное увеличение количества В-лимфоцитов. В крови больного образуются аутоантигены к собственной ДНК. В результате реакции аутоантигена (собственная ДНК) с аутоантителами образуются циркулирующие иммунные комплексы, которые фиксируются на различных органах и тканях организма, вызывая иммунное воспаление (увеличение концентрации простагландинов, лейкотриенов, комплемента). Аутоиммунные механизмы способствуют самоподдержанию и непрерывному про-грессированию патологического процесса.

Образование иммунных комплексов, их осаждение на базальной мембране сосудов приводят к распространенным васкулитам и нарушению микроциркуляции в различных органах и системах. В результате отложения фибрина и микротромбирования капилляров, арте-риол и венул развивается ДВС-синдром, что приводит к ишемии и геморрагиям в органах. Морфологически это проявляется дезорганизацией соединительной ткани и васкулитами. Поражаются практически все органы и ткани.

Симптомокомплекс. Заболевание может начинаться неожиданно с лихорадки, имитирующей острую инфекцию, или постепенно на протяжении месяцев, лет с эпизодами повышения температуры и общего недомогания. Возможны изменения любых органов и систем.

Наиболее частый симптом системной красной волчанки - артрит (90%) с симметричным поражением мелких и средних суставов. Разрушения кости обычно не происходит. При длительном течении артрита возможны сухожильные контрактуры с вторичной деформацией суставов.

На коже в области скул появляется эритема в виде «бабочки».

Возможны также дискоидные изменения кожи и эритематозные1, плотные макулопапулезные2 высыпания на открытых участках шеи, верхней части грудной клетки и локтях, язвы на слизистых оболочках. Часто отмечают рецидивирующий плеврит (сухой или экс-судативный), перикардит. Генерализованная лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов) чаще развивается у детей и молодых пациентов, возможна спленомегалия (увеличение селезенки) (10% случаев).

При преимущественном поражении ЦНС преобладают головные боли, изменения личности, психозы, эпилептические судороги. Поражение почек может быть незначительным или, наоборот, неуклонно прогрессировать (волчаночный нефрит), приводя к смерти. Наиболее часто отмечается протеинурия.

Методы обследования и диагностика. Заподозрить системную красную волчанку можно на основании жалоб и данных общего осмотра. Для системной красной волчанки специфичны антитела к ДНК. Обнаружение в крови LEклеток - менее специфичный признак заболевания (см. табл. 24-1). Большое значение имеют показатели крови, отражающие системную воспалительную реакцию - СОЭ и C-реактивный белок. Однако эти показатели неспецифические, они не входят в диагностические критерии, их показатели могут повышаться при любом воспалительном процессе.

При рентгенологическом исследовании у больных системной красной волчанкой признаки эрозии суставов не определяются.

В настоящее время в диагностике системной красной волчанки используют критерии, представленные ниже. Диагноз правомочен при наличии любых четырех критериев.

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi