3 курс / ПВБ Пропедевтика внутренних болезней / Ответы на экзамен по терапии

проявляться не ранее чем на 10-й день после начала приема миелосана. Нормализация гемограммы и уменьшение размеров селезенки обычно наступают на 3—6-й неделе лечения при общей дозе препарата 250—300 мг. В дальнейшем назначается поддерживающая терапия в виде приема 2—4 мг миелосана 1 раз в неделю или периодически проводят курсы миелосанотерапии при появлении первых признаков обострения процесса (повышение количества лейкоцитов до 20—25*109/л, увеличение размеров селезенки) число тромбоцитов уменьшается до 100*109/л, прием миелосана временно прекращают.

Лучевая терапия может быть назначена в качестве первичного лечения главным образом в тех случаях, когда основным клиническим симптомом является спленомегалия. При этом уровень лейкоцитов должен быть не ниже 100* 109/л. Лучевую терапию прекращают при снижении количества лейкоцитов до 7—20*109/л. Дальнейшее поддерживающее лечение миелосаном назначают не ранее чем через 1 мес. после отмены лучевой терапии.

В прогрессирующей стадии хронического миелолейкоза применяют моно- и полихимиотерапию.

Миелобромол назначают при значительном лейкоцитозе, в случаях недостаточной эффективности миелосана по 125—250 мг в день под строгим контролем показателей периферической крови. Нормализация гемограммы обычно наступает через 2—3 нед от начала лечения. Для поддерживающей терапии применяют миелобромол в дозах 125—250 мг 1 раз в 5—7—10 дней.

При развитии резистентности к цитостатической терапии в стадии прогрессирования процесса может быть использован лейкоцитаферез в сочетании с одной из схем полихимиотерапии. Срочными показаниями к лейкоцитаферезу являются клинические признаки стаза в сосудах головного мозга (головные боли, чувство «тяжести» в голове, снижение слуха, ощущение «приливов»), обусловленные гиперлейкоцитозом и гипертромбоцитозом.

При бластном кризе применяют программы химиотерапии, используемые при острых лейкозах. Развитие анемии, тромбоцитопенических геморрагии и инфекционных осложнений служит показанием к трансфузиям эритроцитной массы, тромбоконцентрата и антибактериальной терапии.

При наличии экстрамедуллярных опухолевых образований, угрожающих жизни больного (миндалины, закрывающие просвет гортани и др.), используют лучевую терапию.

Трансплантация костного мозга может быть применена у больных хроническим миелолейкозом в хронической фазе заболевания. Она обеспечивает развитие клиникогематологической ремиссии у 70% больных.

Срочным показанием к спленэктомии при хроническим миелолейкозе является разрыв и угрожающий разрыв селезенки. К относительным показаниям относятся тяжелый абдоминальный дискомфорт, связанный с большими размерами органа, повторные перисплениты с резко выраженным болевым синдромом, «блуждающая» селезенка с опасностью перекрута ножки, глубокая тромбоцитопения, обусловленная явлениями гиперсплёнизма (встречается редко), выраженные гемолитические кризы.

73. Хронический лимфолейкоз: клиника, диагностика, лечение.

Хронический лимфолейкоз, или хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) — злокачественное клональное лимфопролиферативное заболевание, характеризующееся накоплением атипичных зрелых CD5/CD19/CD23-положительных В-лимфоцитов преимущественно в крови, костном мозге, лимфатических узлах, печени и селезёнке.

Причина хронического лимфолейкоза до настоящего времени остается неизвестной. Факторы внешней среды, такие как ионизирующая радиация, химические агенты (бензол и растворители в производстве резиновых изделий), лекарственные препараты, не играют явной роли в развитии этого заболевания. Хронический лимфолейкоз чаще встречается у родственников первой степени родства - отмечается не только более молодой возраст выявления болезни, но и большой процент других первичных опухолей. К сожалению, выздоровление при этом заболевании невозможно. Продолжительность жизни больных колеблется в очень широких пределах - в среднем 75 месяцев.

https://psv4.userapi.com/c848420/u420338333/docs/d9/719f0…48EYTztxl8Zu6HXZ-uVTPX8BJ1BKjqI1g3iSv95XoMRv6xWeV_1sLA	10.06.2019, 11Z21
	Стр. 161 из 163

Клиническая картина хронического лимфолейкоза весьма разнообразна. Около 40 - 60 процентов пациентов выявляется при отсутствии симптомов, связанных с болезнью, даже с очень высоким числом циркулирующих в крови лейкоцитов (до 100 тысяч и более). Часто наличие увеличенных лимфатических узлов или повышение числа лейкоцитов при медицинском осмотре является единственной причиной предположить диагноз хронического лимфолейкоза. При осмотре обычно выявляются плотные, безболезненные и подвижные лимфатические узлы, увеличение селезенки, печени. Лимфатические узлы постепенно увеличиваются в размерах, в первую очередь на шее, в подмышечных впадинах, затем в процесс вовлекаются узлы средостения, брюшной полости, паховой области.

У пациентов могут наблюдаться общие для всех лейкозов неспецифические проявления - слабость, утомляемость, ночная потливость, лихорадка, инфекционные и аутоиммунные болезни. Могут встречаться механические нарушения вследствие сдавливания опухолью (нарушения дыхания вследствие сдавления дыхательных путей). При диагностике у 15 процентов больных лимфолейкозом изначально выявляются признаки поражения костного мозга - выраженное снижение уровня гемоглобина (менее 11 г/л), тромбоцитов (менее 100 тысяч). Течение заболевания нередко осложняется присоединением аутоиммунных расстройств (гемолитическая анемия, тромбоцитопения), присоединением инфекций, появлением других опухолей.

При исследовании костного мозга выявляется увеличение лимфоцитов в миелограмме (свыше 30 процентов). Этот признак надежен для диагностики хронического лимфолейкоза. При проведении трепанобиопсии (исследование костного мозга, взятого из крыла тазовой кости) выявляется характерное диффузное разрастание лимфоидных клеток. Наиболее современным методом диагностики хронического лимфолейкоза является иммунофенотипирование клеток крови (исследуется венозная кровь). Данное исследование позволяет установить диагноз на ранней стадии с высоким уровнем достоверности.

Выделяется несколько форм течения хронического лимфолейкоза. При доброкачественной форме отмечается очень медленное, заметное лишь на протяжении 2 - 3 лет нарастание уровня лейкоцитов, редко превышающее 20 - 30 тысяч. Увеличение селезенки, периферических лимфоузлов или отсутствует, или минимальное. Больные с данной формой заболевания длительно обходятся без назначения химиотерапевтических препаратов либо им назначается сдерживающая программа лечения. Срок жизни сопоставим с общим в популяции.

Прогрессирующая форма характеризуется бурным ростом периферических лимфоузлов, селезенки, печени в течение нескольких месяцев. Уровень лейкоцитов в анализе крови достигает 100 - 200 тысяч и выше. При прогрессирующей форме лимфолейкоза больные нуждаются в интенсивной

полихимиотерапии в условиях гематологического отделения с последующим переходом на постоянную поддерживающую амбулаторную терапию.

Селезеночная форма отличается изолированным ростом размеров селезенки при нормальных размерах периферических лимфоузлов и умеренном повышении уровня лейкоцитов в анализе крови. Основным методом лечения является хирургический - удаление селезенки с последующим проведением химиотерапии.

Опухолевая форма хронического лимфолейкоза отличается очень большими, образующими конгломераты лимфоузлами. Поражаются все группы лимфоузлов - периферические, внутригрудные, брюшной полости. Очень часто резко увеличены миндалины. Уровень числа лейкоцитов в анализе крови чаще невысокий - до 50 тысяч, нарастает в течение недель или месяцев. Без лечения отмечается быстрая прогрессия. При проведении 6 - 8 курсов лечения обычно удается достигнуть значительного уменьшения размеров лимфоузлов. При стабилизации процесса осуществляется переход на поддерживающее лечение. Лучевая терапия в настоящее время не используется.

Большое разнообразие методов лечения хронического лимфолейкоза, отсутствие единой схемы обусловлено выраженной неоднородностью патологии, наличием большого числа вариантов течения. На выбор программы лечения может оказывать влияние комплекс прогностических факторов. Отягощающими являются: молодой возраст (около 30 - 40

https://psv4.userapi.com/c848420/u420338333/docs/d9/719f0…48EYTztxl8Zu6HXZ-uVTPX8BJ1BKjqI1g3iSv95XoMRv6xWeV_1sLA	10.06.2019, 11Z21
	Стр. 162 из 163

лет), раннее появление признаков интоксикации, быстрый рост опухолевой массы (лимфатические узлы, селезенка, печень), раннее снижение уровня гемоглобина, тромбоцитов в анализе крови, прогрессирующее похудание.

В настоящее время традиционный подход к терапии лимфолейкоза, где лозунг «не навреди» остается доминирующим. Нередко желание получить более ранний эффект за счет увеличения дозы препаратов, новых комбинаций лекарств таит риск развития осложнений, что при хроническом лимфолейкозе не оправданно. В связи с таким риском, с одной стороны, преимущественно пожилым возрастом больных, и возможностью существенно продлить им жизнь на нерадикальной терапии, с другой, основывается тактика сдерживающего лечения. Основная цель терапии - добиться социальной компенсации больных, сохраняя им привычный образ жизни, нередко - трудоспособность.

Основное лечение больных лимфолейкозом проводится вне стационара, где велика возможность контакта с агрессивной госпитальной инфекцией. Вопрос о госпитализации стоит при необходимости проведения курсов интенсивной химиотерапии, при подозрении на присоединение воспаления легких, подъемах температуры свыше 38 градусов, резком снижении уровня гемоглобина, тромбоцитов в анализе крови.

Лечение. Хронический лимфолейкоз является неизлечимым, однако медленнопрогрессирующим (индолентным) заболеванием.

Лечение не начинается сразу после подтверждения диагноза. Заболевание может сохранять стабильность годами, иногда в течение всей жизни больного. Часто наблюдается волнообразное течение с периодами увеличения и уменьшения опухолевого объема. Решение о необходимости начала терапии принимается обычно после периода более или менее длительного наблюдения.

Показания для начала лечения сформулированы в современных рекомендациях. Они отражают картину активной прогрессии заболевания, приводящей к ухудшению медицинского состояния больного и/или качества его жизни.

Из-за системного характера заболевания радиотерапия при ХЛЛ не применяется. Стандартом терапии являются химиотерапевтические режимы с включением нуклеотидных аналогов, алкилирующих препаратов и моноклональных антител.

Один из наиболее эффективных режимов — «FCR» (англ. fludarabine, cyclophosphamide, rituximab). Он позволяет получить полную ремиссию примерно у 85 % больных низкой группы риска. Однако этот

режим имеет побочные эффекты, которые не позволяют использовать его для пациентов пожилого возраста. Кроме того, режим малоэффективен для больных группы высокого риска (например, имеющих делецию 17p.

Режим FCR

Флударабин 25 мг/м2 в/в или 40 мг/м2 р.о. 1—3 дни Циклофосфамид 250 мг/м2 в/в 1—3 дни

Ритуксимаб 375 мг/м2 (1 курс) или 500 мг/м2 (2—6 курсы) 1 или 0 день

Активно исследуется возможность применения в терапии алкилирующего препарата бендамустин.

https://psv4.userapi.com/c848420/u420338333/docs/d9/719f0…48EYTztxl8Zu6HXZ-uVTPX8BJ1BKjqI1g3iSv95XoMRv6xWeV_1sLA	10.06.2019, 11Z21
	Стр. 163 из 163