Клиническая фармакология и фармакотерания внутренних болезней (Л.Л. Бобров)

лечения контролируется с помощью фармакологических ЭКГ-проб и суточного мониторирования ЭКГ для диагностики безболевых эпизодов ишемии,

		Лечение острых коронарных синдромов
Выделяют следующие типы острых коронарных синдромов(ОКС): с патологическим
зубцом Q	(соответствует	крупноочаговому		проникающему		инфаркту	миокарда), без
патологического зубца Q (соответствует мелкоочаговому пепроникающему инфаркту миокарда)
и нестабильную стенокардию. В зарубежной литературе последние два состояния объединены в
одну группу. Отнесение нестабильной стенокардии к группе ОКС оправдано с точки зрения
близости	патогенеза	этих	состояний. Результаты		прижизненной		ангиографии	и
патоморфологических исследований пациентов с ОКС свидетельствуют							,о чтотомпри
нестабильной стенокардии, как и при инфаркте миокарда, практически всегда имеет место
тромбоз коронарной артерии на месте дефекта поверхности атеросклеротической бляшки.
Распознавание вариантов ОКС на этапе острой(острейшей) стадии инфаркта миокарда
проводится	на основании	опенки изменений конечного комплекса реполяризации; подъем
сегмента 5Т соответствует первому варианту, а отсутствие измененийST - второму варианту
ОКС. При всех формах синдрома показано назначение антиагрегантов(аспирин от 160 до 325
мг/сут) и базисной антиишемической терапии. В случае подъема сегментаST на ЭКГ больному
показаны тромболитики, при отсутствии подъема - прямые антикоагулянты.

Нестабильная стенокардия

Нестабильная

стенокардия

включает

впервые

возникшую

и

прогрессирующую

стенокардию, стенокардию покоя и стенокардию в ранний постинфарктный период.

Впервые возникшая стенокардия диагностируется

на

основании

появления первых

приступов стенокардии в течение1 мес. Неопределенность ее дальнейшего развития заставляет

относиться к ней как к форме ИБС с неопределенным прогнозом и высоким риском осложнений.

Больных следует тщательно обследовать и наблюдать

в

стационарных

.условияхЛишь

убежденность

в

отсутствии

прогрессирования

болезинфаркта,

миокарда

допускает

проведение нагрузочных тестов. В этом случае и по прошествии двух месяцев от возникновения

болей медикаментозная терапия не отличается от рекомендуемой при стабильной стенокардии

напряжения.

Прогрессирующая стенокардия характеризуется необъяснимым увеличением частоты и

продолжительности приступов стенокардии, внезапным снижением переносимости физических

нагрузок, иногда присоединением стенокардии покоя. При этом состоянии высок риск развития

инфаркта миокарда,

внезапной

смерти,

аритмических

и

других

осложнений

ИБС, поэтому

ведение больных соответствует таковому при остром инфаркте миокарда.

Ранняя постинфирктния стенокардия- чрезвычайно опасная форма степокардии,

указывающая либо на распространение зоны инфаркта, либо на высокий риск его повторения. В

данной ситуации необходим диагностический поиск ее причин и интенсивная терапия инфаркта

миокарда.

Больные с нестабильной стенокардией нуждаются

в срочном помещении в блок

интенсивной терапии кардиологического отделения. Из антиангинальных средств им назначают

нитраты, в том числе и в/в инфузии нитроглицерина, иногда АК. Нифедипин и большие дозы

нитратов у больных со склонностью к гипотонии используют с осторожностью ввиду опасности

снижения

перфузии

ишемизированной

зоны

миокарда

и

распространения.

некроза

Патогенетически оправдана комбинация верапамила или

дилтиазема

и

нитратов, БАБ и

нитратов. Наряду с антиангинальными средствами, обязательно назначают антитромбоцитарные

средства (аспирин) и

антикоагулянты (гепарии). Применение

тромболитиков

целесообразно

лишь при начальных явлениях стенокардии, когда в коронарных артериях часто регистрируются

пристеночные тромбы. В случае неэффективности максимальной комбинированной терапии

целесообразно хирургическое лечение.

Инфаркт миокарда

Формирующйся инфаркт характеризуется наличием некупируемого обычными средствами болевого синдрома типичной или атипичной локализацинфарктоподобнымн, изменениями ЭКГ и повышением уровней миокарднальных ферментов.

Основные задачи лечения больного с формирующимся инфарктом миокарда: купирование болевого синдрома;

лизирование тромба и профилактика ретромбоза; профилактика опасных для жизни аритмий; гемодинамическая и нейрогуморальная разгрузка сердца;

предотвращение деструкции мембран и энергодефицита кардиомиоцитов; физическая и психологическая реабилитация, ранняя диагностика и терапия

осложнении инфаркта. Общетерапевтические меры курации больных с инфарктом включают нахождение в палате интенсивной терапии, строгий постельный режим и состоящую только из жидкости диету на24 ч, кислородотеранию через носовой катетер(3-4 л/мин), слабительные средства, постоянное ЭКГ-мониторирование.

Борьба с болевым синдромом

Важна для улучшения самочувствия пациента, снижения активности симпатической нервной системы и потребности миокарда в кислороде.

Морфин является препаратом выбора ввиду высокой анальгетической активности и снижения тревожности при минимальном подавлении сердечной деятельности. Применяют его

по 2-4 мг (реже но 10-20 мг) в/в медленно, каждые 15-30 мин			при контроле АД и частоты
дыхания (возможно угнетение дыхания и развитие гипотонии).
Промедол вводят в/в по 20-40 мг с интервалом 10-20 мин до эффекта.
Миперидин (демерол) вводят	по 25-50	мг в/в. Он в	меньшей степени	стимулирует
вагусную активность, особенно у больных с нижним инфарктом.
С целью предупреждения	побочных	явлений(гипотензия, брадикардия,		диспепсия)

применяют атропина сульфат, антигистаминные средства.

Нейролептаналгезия метод обезболивания, сочетающий в/в или в/м введение5-8 MГ нейролептика дроперидола и 0,05-0.1 мг наркотического анальгетика фентанила.

Уменьшение болей достигается за счет снижения потребности миокарда в кислороде. С этой целью проводят в/в введениенитроглицерина со скоростью5 мкг/мин с последующим повышением на 5 мкг/мин до купирования болевого синдрома или снижения систолического АД более чем на 10 % от исходного (не ниже 100 мм рт.ст.). Изосорбида-динитрат вводят 50 мг в 50 мл р-ра со скоростью 1-2 мг/ч, увеличивая дозу постепенно каждые 15 мин в зависимости от величины АД. Если боли не рецидивируют, после 24-48 ч в/в введения переходят на внутреннее применение нитратов.

Эффективное средство борьбы с болевым синдромомингаляция закиси азота с кислородом. Подача смеси осуществляется с возрастающим процентным содержанием закиси азота (не более 70 %). При достижении эффекта закись азота и кислород подаются в равной про-

порции (поддерживающая концентрация закиси азота - 3040%).
Сохранение жизнеспособности миокарда
Достигается применением нитратов, БАБ, антиагрегантов и антикоагуляптов.
Нитраты сужают зону инфаркта за счет улучшения					нарушенного	при ишемии
соотношения между потребностью и доставкой кислорода.
БАБ при раннем назначении (менее 48 ч от возникновения ангинозного приступа) также
обладают способностью уменьшать зону ннфаркта за счет снижения потребности миокарда в
кислороде. Противопоказаниями для их использования являются ЧСС менее50 в мин,
систолическое	АД менее100	мм	рт.	ст., блокады сердца, отек	легких, бронхоспазм,
предшествующее лечение верапамилом.
Метопролол назначают по 5 мг внутривенно 3 раза с интервалом 15 мин, затем по 25-
50 мг внутрь каждые 6 ч в течение двух суток, далее по 100 мг каждые 12 ч.
Атенолол вводят двукратно по 5 мг болюсно, с интервалом 5 мни, далее по 50 мг
каждые 12 ч в течение 2 суток, затем по 50-100 мг/сут однократно.
Эсмолол	используют	в	виде	пробной дозы500 мкг/кг за 1	мин, затем в	виде

поддерживающей инфузии 50-250 мкг/кг/мин.

Антиагреганты и антикоагулянты препятствуют прогрессированию внутрикоронарного тромбообразования.

Аспирин применяют по 160-325 мг/сут.

Гепарин начинают вводить болюсом в/в 5000-10000 ЕД, затем капельно в течение 24-48 ч со скоростью 1000-1200 ЕД/ч под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (N=40-55 с), которое должно поддерживаться 1,5в -2 раза больше исходного. Применяют также подкожное введение гепарина в двух режимах: по 7500-12500 ЕД дважды в сутки либо по 50002500 ЕД через 6 ч в течение 5-7 диен. Целесообразно за несколько дней до

его отмены назначить непрямой антикоагулянт.

При лечении больных с ИМ без патологического зубцаQ широко используются низкомолекулярные гепарины, не требующие частого лабораторного контроля.

Фрагмин применяют по 120 МЕ/кг подкожно 2 раза вдень в течение1-й недели, затем но 7500 ME подкожно 1 раз в день в течение 4 5 нед.

Тромболитическая терапия

Проводится при возникновении выраженного некупируемого ангинозного приступа длительностью более 30 мин, с характерными для инфаркта изменениями ЭКГ по типу подъема сегмента SТ по крайней мере на1 мм в двух и более смежных отведениях или остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса.

Тромболитическая терапия требует учета ряда моментов:

тромболитики вводят в течение2-6 ч после первых симптомов инфаркта миокарда (наиболее эффективны они в первые90 мин) лучше в сочетании с антитромбоцитарными

средствами и/или антикоагулянтами;
если в предшествующие инфаркту3-6				мес. больной		получал стрептокиназу			или
анистреплазу, то при необходимости повторного тромболизиса во избежание анафилактического
шока следует вводить ТАП;			5в-20%
после	успешного тромболизиса				случаев	возможно	рестенозирование и
реокклюзия.
Для профилактики рестенозов после тромболизиса прибегают к раннему введению в/в
болюса гепарина в 2000 ЕД с последующим п/к введением его через 9 ч в дозе 12 500 ЕД и
назначением через несколько дней аспирина в дозе 160-325 мг/сут.
Абсолютные		противопоказания		к	тромболизису: кровотечение			на	момент
обследования, недавнее нарушение мозгового кровообращения или травма головы, недавнее (2-4
нед) большое хирургическое вмешательство или желудочно-кишечное кровотечение, геморраги-
ческий диатез, расслаивающая аневризма аорты.
Относительные противопоказания: наличие кровотечений (свежих и по данным
анамнеза), сниженная свертываемость крови, неконтролируемая АГ (особенно выше 200/120 мм
рт. ст.), применение обладающих антигенными свойствами тромболитиков(стрептокиназы и
анистреплазы)	через 5	дней и далее	в	течение6-12 мес.		после их первой инфузии,
необходимость хирургического вмешательства, признаки дегенеративных изменений в артериях
у лиц старше 75 лет.
Стрептокиназа		назначается в	дозе1-1,5 млн. ЕД,			разведенных	в 100-150		мл
физиологического р-ра в/в капельно в течение1 ч. Возможно дробное введение по500-75 тыс.

ЕД за 10 мин дважды с интервалом 15 мин.

ТАП обеспечивает наибольшую вероятность полного восстановления кровотока по инфаркт-зависимой коронарной артерии и в отличие от стрептокиназы не обладает повышенной иммуногенностью. В то же время терапия этим препаратом увеличивает риск внутричерепного кровоизлияния. Применяют его в обшей дозе100 мг: сначала 10 мг болюсом, затем 50 мг в течение последующего 1 ч и по 20 MI двукратно в оставшиеся2 ч. Существует ускоренный режим введения: болюсное введение 15 мг, затем в/в капельное введение50 MI или 0,75 мг/кг массы тела в течение последующих 30 мин и далее инфузия 35 мг или 0,50 мг/кг в течение последующего 1 ч.

Гемодинамическая и нейрогуморальная разгрузка сердца

Может обеспечиваться в/в введением нитроглицерина в виде1% раствора или в виде лекарственных препаратов (перлинганит, нитро-мак и др.). Начальная скорость инфузий- 5 мкг/мин, с постепенным увеличением (каждые 5-10 мин) на 5-10 мкг/мин под контролем АД.

	БАБ уменьшают симпатическую нейрогуморальную стимуляцию миокарда. С этой
целью	применяются	препараты, не	обладающие	собственной	симпатомиметической
активностью (метонролол). Наилучший эффект достигается при их применении у больных,
перенесших ИМ с патологическим зубцомQ, при сохраняющейся стенокардии и наличии
желудочковой экстрасистолии.
	Применение НАПФ, начиная с 1-х		суток инфаркта, способствует		предотвращению
сердечной недостаточности и снижению летальности. Обычно используют минимальные дозы:
каптоприл - по 6.25 мг 2		раза в сутки; эналаприл - по 2.5 мг 1 раз в сутки, периндоприл - но 1 мг
1 раз в сутки с увеличением дозы до оптимального эффекта.

АК (веранамил и дилтиазем) наиболее эффективны в предотвращении реинфаркта и стенокардии у больных без патологического зубца Q.

Предотвращение деструкции мембран и эисргодефицити кардиомшщитов

Обеспечивается лекарственными средствами, обладающими цитопротекторым действием.

Heomoн назначают в 1-е сутки инфаркта по 2-4 г в/в струйно с последующей капельной инфузией 8-12 г в течение двух часов, на 2-е сутки - по 4 г в/в капельно 2 раза в день и на 3-й сутки - но 2 г в/в капельно2 раза вдень. При затяжном, рецидивнрующем течении инфаркта, развитии острой сердечной недостаточности курс лечения может быть продолжен.

Tpuметазидин назначаюг в табл. по 20 MГ 3 раза в день. Курс лечения 2-4 нед.

Профилактики опасных для жизни аритмий

С помощью глюкозо-инсулин-калиевой смеси проводится у большинства больных в остром периоде инфаркта.

Лидокаин применяется главным образом при неустойчивой желудочковой тахикардии по схеме: в/в болюсом 1,0-1.5 мг/кг, при необходимости спустя5-10 мин повторное введение 0,5-0,75 мг/кг, затем капельная инфузия со скоростью1-4 мг/мин. Профилактическое применение его у больных инфарктом миокарда без жизнеугрожающих нарушении ритма не рекомендуется в связи с повышением риска асистолии.

Бретилия тозилат назначают при рецидивирующей желудочковой тахикардии. Вводят в/в болюсом в дозе 5 мг/кг.

Амиодарон вводят в/в по 5 мг/кг, но не более 450 MГ за 5-10 мин с последующей капельной инфузией 300 мг в течение двух часов.

БАБ используют по истечении острого периода инфаркта.

Физическая и психологическая реабилитация

Преследует цель формирования у больного взвешенного отношения к своему состоянию

иоптимистичного представления о жизни после инфаркта. При определении дальнейшей

лечебной тактики	больному	выполняют	нагрузочные ЭКГ-пробы с медикаментами для
назначения оптимальной терапии, обеспечивающей переносимость необходимых нагрузок.
Проводят программы тренировок, повышая у пациента толерантность к физическим нагрузкам.
При необходимости	применяют	седативные	и психотропные средства. Важно понимание

больным необходимости нивелирования факторов риска путем изменения образа жизни и постоянной лекарственной терапии.

Осложнения острого периода инфаркта миокарда

Появление после инфаркта рецидивирующих болей в грудной клетке или признаков ишемии миокарда на ЭКГ в покое свидетельствует о возможности развитиярецидивирующего инфаркта миокарда. Больных с признаками постинфарктной ишемии следует лечить с использованием противосвертывающей терапии и назначением аспирина, антиангинальной терапии с внутривенным введением нитроглицерина, БАБ и (или) ЛК. Если пациент уже получал эти препараты, их применение должно быть интенсифицировано.

Дисфункция правого желудочки

Может быть улучшена назначением добутамина или допамина в низких дозах( 5 мкг/кг/мин). При брадикардии используется электрокардиостимуляция правого предсердия. В случае развития преходящей полной АВ-блокады с брадикардней может потребоваться эндокардиальная стимуляция правого желудочка.

Острая правожелудочковая недостаточность

Наблюдается при поражении более40% его мышечной массы, либо при вовлечении в

зону некроза рефлексогенных зон миокарда. В результате	прогрессирующей		дисфункции
возможно развитие системной гипотензии и кардиогеиного	шока, сердечной	астмы		и отека
легких. Терапия кардиогенного шока включает:
· поддержание адекватного перфузионного давления в	жизненно	важных		органах(в/в
введение низких доз допамина, добутамина);
· снижение легочного давления заклинивания посредством уменьшения			преднагрузки и

стимуляции диуреза;

·снижение сосудистого сопротивления при поддержании среднего артериального давления не ниже 60 мм рт. ст. путем в/в введения натрия нитропруссида или нитроглицерина.

Лечение сердечной астмы и отека легких предусматривает в/в введение мочегонных

(лазикс по 80-160 мг в/в, при необходимости -до общей дозы1000 мг), негликозидных инотропных средств, нитратов, а также наложение жгутов на конечности, кислородотерапию с пеногасителями. Терапия менее выраженной сердечной недостаточности проводится с помощью НАПФ, диуретиков и сердечных гликозидов.

Нарушения проводимости и сердечного ритма

Терапия при АВ-блокаде первой степени и блокады типа МобитцI требуется лишь при развитии брадикардии. Используются беллатаминал по1 табл. 3-4 раза вдень, атропин по 15 кап. на прием или 0,5-1,0 мг в/в.

Блокада типа Мобитц II, развивающаяся обычно после инфаркта передней локализации, как правило, требует установки временного электрокардиостимулятора. При развитии полной блокады сердца, даже преходящей, необходима постоянная стимуляция. Препараты

атропиноподобного действия оказывают временный эффект и используются до установки электрокардиостимулятора.

Односторонняя блокада ножек пучка Гиса не требует специфической терапии.

При фибрилляции и трепетании предсердий дигоксин, верапамил, дилтиазем и (или) БАБ способны ограничивать частоту АВ-проведения. При желудочковых нарушениях ритма постоянный прием антиаритмических препаратов неэффективен, а проаритмогенпые эффекты некоторых из них (эпкаинид, флекаинид) могут даже увеличить смертность.

Системные тромбоэмболии

На фоне острого инфаркта миокарда приводят к церебральной, мезентериальной, почечной или периферической ишемии. Эмболы возникают при отрыве пристеночных тромбов левого желудочка, встречающихся у 20-40 % больных с передними инфарктами миокарда. Ранняя антикоагулянтная терапия (гепарин в/в в течение3-5 дней с последующим назначением варфарина) уменьшает риск развития осложнения.

Перикардит

Имеет место в30-50 % случаев трансмурального инфаркта. Причиной развития перикардиального воспаления является также иммунный ответ на миокардиальные антигены (синдром Дресслера). Лечение состоит из назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин, индометацин) либо, при устойчивых клинических проявлениях, кортикостероидов (дексаметазон - 8 мг в/в или предиизолон60 мг внутрь). В большинстве случаев перикардита следует прервать терапию генарином или варфарппом.

Постоянная медикаментозная терапия после перенесенного инфаркта

При отсутствии абсолютных противопоказаний все больные после инфаркта миокарда должны получать постоянную терапию аспирином, обеспечивающую снижение частоты его возникновения.

Долгосрочное применение БАБ без симпатомиметической активности(атеполол но 50100 мг/день, метопролол по 100 мг 2 раза в день, пропранолол по 60 MI 3 раза в день, тимолол по 10 мг 2 раза в день) уменьшает смертность после инфаркта миокарда.

Больным с непереносимостью БАБ, с наличием бронхиальной астмы или диабета, при отсутствии легочного застоя или нарушения функции левого желудочка показан постоянный прием дилтиазема.

Антикоагулянтная терапия варфарином в течение3 мсс. показана больным с наличием подвижных или “на ножке” пристеночных тромбов.

Постоянная терапия дигоксином(0,125-0,5 мг вдень) оказывается эффективной у больных с ритмом галопа, наличием застоя в легких, фракцией выброса левого желудочка менее 35 % или фибрилляцией предсердий.

Петлевые и тиазидовые диуретики показаны для постоянного приема при застойных явлениях вследствие желудочковой дисфункции.

Назначение каптоприла от 6,25 до 50 MI 3 раза в день непрерывным курсом уменьшает размеры левого желудочка, повышает фракцию выброса и продлевает жизнь.

			Безболевые формы ИБС
Они	представлены	безболевыми		эпизодами ишемии у больных со стенокардией
напряжения,	после перенесенного ИМ, с			доказанным стенозированием хотя бы одной
коронарной артерии на 50-75% и более, с нестабильной стенокардией.
В случае регулярных и частых эпизодов безболевой ишемии при средних, особеннои,
малых физических нагрузках			назначают	прием антиангинальных средств под контролем
состояния больного с помощью нагрузочных тестов до и через1 -2 ч после приема препарата.
Наиболее достоверное действие на безболевые эпизоды ишемии миокарда оказываютБАБ.
Достаточно	эффективны нитраты и АК			однако, у некоторых больных возможно		развитие
“синдрома	обкрадывания”.	В	случае	неэффективности	применяется	ангиопластика

(аортокоронарное шунтирование неэффективно в отношении безболевых эпизодов ишемии).

В лечении безболевой ишемии при нестабильной стенокардии предночительны нитраты, антиагреганты, антикоагулянты, тогда как АК и БАБ применяются с осторожностью.

Синдром Х

Этот термин относится к типичным приступам стенокардии при нормальных коронарных ангиограммах. У больных с синдромом Х может отмечаться ишемия миокарда при нагрузках и безболевые эпизоды ишемии. Лечение его возможно с помощью ,БАБК, антагонистов аденозина (аминофиллина), препаратов метаболического действия.

Оглушение (станнирование) и гибернация миокарда.

Эти синдромы проявляются пролонгированной дисфункцией миокарда при тяжелой острой ишемии с последующим возвратом нормальной сократимости(оглушение) или стойкой депрессией функции левого желудочка при хронической ишемии (гибернация).

Оглушение миокарда обнаруживается в связи с кумулятивной депрессией функции миокарда при повторных эпизодах ишемии, с последующими периодами реперфузии, после

операций с остановкой сердца, гипотермией и кардиоплегией, после	тромболнтической
реперфузии, после кратковременной коронарной окклюзии при баллонной ангиопластике. Для
лечения его в случаях доказанной при эхокардиографии или	сцинтиграфии преходящей
дисфункции миокарда (акинезии или гипокипезин), а также до и	после реперфузионных
процедур оправдано применение АК, антиоксидантов и антиагрегантов.
Лечение гибернации миокарда предусматривает хирургическую реваскуляризацию
миокарда. Возможно восстановление функции миокарда с помощью НАПФ.

Терапия ИБС при некоторых сопутствующих состояниях

При брадикардии целесообразен прием нитратов, дигидропиридиновых произвольных АК, возможно назначение БАБ с внутренней симпатомиметической активностью. При тахикардии применяют БАБ и фенилаткиламиновые производные .АКПри желудочковой и предсердной аритмии наиболее эффективны БАБ в сочетании с нитратами или. ПриАК нарушениях проводимости БАБ противопоказаны. С осторожностью применяются препараты калия и НАПФ.

При выраженной гипотонии допустимы лишь незначительные дозы трех основных групп препаратов. Предпочтение отдается средствам селективным в отношении коронарных

артерий (нисолдипин). С		осторожностью	и	в небольших дозах		используютсяБАБ с
симпатомиметической активностью, противопоказаны мочегонные средства.
При артериальной гипертензии препаратами выбора являются БАБ в сочетании с АК и
НАПФ. Малые дозы мочегонных при ежедневном приеме также эффективны и безопасны. При
резком и выраженном повышении АД используются в/в формы нитратов.
Лечение ИБС при наличии перенесенного инфаркта миокарда должно обеспечивать
замедление процессов атеро- и кардиосклероза (липид-снпжающие препараты), уменьшение
ремоделирования миокарда (ИАПФ). Среди антиишемических средств предпочтительны БАБ.
Оправдано постоянное применение антиагрегантов или антикоагулянтов.
При сердечной		недостаточности	без	тахиаритмии	препаратами выбора		являются
нитраты, могут быть использованы дигидропиридиновые производныеЛК,						тогда как	при
тахиаритмии предпочтительны фенилалкиламиновые производные АК или дилтиазем в средней
терапевтической	дозировке. Целесообразно		использовать		мочегонные, небольшие		дозы
инотропных препаратов и НАПФ. Эффективны препараты с метаболическим действием.

При ИБС в сочетании с заболеваниями периферических сосудов липид-снижаюшне

препараты и антагонисты ангиотензина являются препаратами патогенетической значимости.

Нитраты и АК используются для купирования симптомов ИБС

и облитерирующего-

ате

росклероза. БАБ у больных этой группы противопоказаны.

При ИБС в сочетании с бронхообструктивпыми заболеваниями предпочтен не отдается

АК.

Нитраты

используются

с

осторожностью(депонируют

кровь

в

малом

круге

кровообращения). Симпатомиметики применяются ограниченно.

При сахарном диабете наиболее безопасными и эффективными средствами являются

нитраты, реже используются ЛК. БАБ противопоказаны из-за отрицательного действия на

гликемический профиль. В целях замедления развития микро- и макроангиопатий эффективен

постоянный прием НАПФ. При нарушениях микроциркуляции назначаются антиагреганты.

Среди

антидиабетических

препаратов

предпочтение

отдается

средствам, улучшающим

реологические свойства крови (диабетон).

При

нарушенной

функции

почек

целесообразно

назначение

липидснижающих

препаратов,

антиоксидантов

и

препаратов

реологической

направленности. Среди

антиишемических средств предпочтительны АК. БЛБ и НАПФ применяют с осторожностью первые отрицательно действуют на почечный кровоток, тогда как вторые могут усугублять нарушения фильтрационной функции и повышать уровень креатинина в крови.

Лечение ИБС в зависимости от биоритмов сердечно-сосудистой системы

Для больных со стабильной стенокардией, но данным суточного мониторирования ЭКГ, характерно увеличение частоты эпизодов ишемии миокарда(болевых и безболевых) в утренние (8-10 ч) и дневные (14-17 ч) часы вследствие увеличения симпатикотонии. В ранние утренние часы отмечено также увеличение частоты возникновения острого инфаркта миокарда, инсульта, внезапной смерти и желудочковых аритмий. Поэтому утром целесообразен прием препаратов короткого действия. Препараты длительного действия разумнее использовать с расчетом пика их концентрации на 14-17 ч. Поданным MOНИторирования ЭКГ, у конкретного пациента можно также установить индивидуальные колебания "опасных" промежутков времени и скоррегировать терапию, исходя из индивидуальных особенностей проявлении ИБС.

Хирургическое лечение

Аортокоронарное или маммарокоронарное шунтирование показаны больным со

стенозированием основного ствола левой коронарной						артерии 50%на		и	более, с	высокой
степенью	стенозов (более 70%) в			трех основных		коронарных		ветвях, возможнои, с
проксимальными стенозами (более 70%) двух основных коронарных ветвей, включая окклюзию
передней	нисходящей		ветви	левой	коронарной . артерииБаллонная				ангиопластнка,
эндартерэктомия,		стентирование		показаны	больным		с		выраженными, особенно
проксимальными, стенозами крупных коронарных ветвей.
Следует отметить необходимость медикаментозного лечения больных в- ипред
послеоперационный периоды. В последующем основное место отводится гиполипидемической
терапии, НАПФ и гемореологическим препаратам, предупреждающим прогрессированне ИБС.
Большое	значение	для	пациентов	этой	группы	имеют	нивелирование			факторов,	риска

расширение двигательного режима, низкохолестериновая диета.

Глава 3

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Частота артериальной гипертонии (АГ) среди населения составляет 10-20%). Это одна из основных причин смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. В 90-95% случаев АГ является признаком гипертонической болезни(ГБ), патологического состояния множественной этиологии и сложного патогенеза, проявляющегося стойкой длительной систолодиастолической гипертензией.

К настоящему времени разработаны достаточно эффективные подходы к лечению АГ. Через 20 лет после начала осуществления в США Национальной программы обучения населения терапевтическим мероприятиям при АГ(1972) удалось добиться снижения смертности от ИБС на 50% а от инсульта на 57% .

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Повышение

артериального

давления(АД)

обусловлено

нарушением

факторов,

регулирующих деятельность сердечно-сосудистой системы. Первичным считается фактор

наследственной предрасположенности. По концепции Ю.В. Постнова он заключается в распрос-

траненных нарушениях ион-транспортной функции и структуры цитоплазматической мембраны

клеток.

В

этих

условиях

сохранность

специфической

функции

клеток

обеспечивается

механизмом клеточной адаптации, связанным с регуляцией кальциевого обмена, с изменением

гормонально-клеточных

взаимоотношений, с

ростом

активности

нейрогуморальных систем

(гипоталамо-гипофизарно-надночечниковой, ренин-ангиотензин-альдостероновой, инсулярной).

Кальциевая перегрузка клетки увеличивает сократительный потенциал гладких мышц

сосудов и активирует клеточные факторы роста(протоонкогены). Происходящая при этом

гипертрофия

и гиперплазия

гадких мышц

сосудов

и

сердца

ведет к

реконструкции

сердца

(гипертрофия) и сосудов (повышенная сократимость, утолщение стенки и сужение просвета),

которые, являясь адаптивными, одновременно поддерживают гипертензию. Повышенное АД

ведет к возрастанию левожелудочкового сисголнческого давления, увеличению напряжения (и

гипертрофии) желудочка, возрастанию степепи повреждения миокарда свободнорадикальным

окислением.

Нарушения гемодинамики реализуются через патологию нейрогуморальных факторов в

системе

кратковременного

действия(адаптационной)

и

в

системе

длительного

действия

(интегральной). Первые заключаются в извращении барорецепторных

взаимоотношений

в

цепочке: крупные артерии - центры головного мозга-

симпатические

нервы - резистивные

сосуды - емкостные сосуды - сердце. а также в активации почечного эндокринного контура,

включающею

ренин-ангиотензиновый

механизм

и

резистивные

.

сосудыНарушения

в

интегральной системе регуляции представлены избыточной секрецией альдостерона, задержкой

натрия и воды, а также истощением депрессорньгх механизмов почек(простагландин Е2,

калликреин, брадикинин), сосудов (простациклин, калликреин-кининовая и дофаминэргическая

сосудистая

системы, эндотелиальный

редактирующий

фактор-

окись

азота)

и

сердца

(предсердный натрий-уретический фактор).

Важными

патогенетическими

факторами

ГБ

признаны

ткан

инсулинорезистентность,

сопряженная

с

усилением

реабсорбции

, натрктиявности

симпатической

нервной

системы, -экспрессией

протоонкогенов

и

ослаблением

вазодилататорных стимулов, а также повышение плотности рецепторов сосудистого русла и

миокарда и их чувствительности к адренергическим воздействиям под влиянием избыточной

секреции кортизола и тиреоидных гормонов. Сущеественная роль принадлежит нарушениям

биологического ритмa нейроэндокринных систем и гормонов, обеспечивающих регуляцию

ритмов сердечно-сосудистой системы. Обсуждается патогенетическая значимость снижения

продукции половых гормонов и их защитного действия в отношении сосудистого русла, влияния

на гемодинамику

локальных нейрогуморальных

систем(почечной, мозговой, сердечной,

сосудистой), реконструкции сосудов и утилизации вазоактивных гормонов.

Реконструкция сердца и сосудов, длительные периоды гипертензии

приводят

к

нарушениям диастолической и систолической функциям миокарда,

также церебральной,

коронарной и периферической гемодинамики с формированием типичных осложнений-

ар

териальной гинертензии (инсульт, инфаркт, сердечная и почечная недостаточность).

КРИТЕРИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Нормальный уровень АД зависит от возраста, пола, индивидуальных особенностей

человека и других факторов. В			последнее время привычные нормы АД существенно
пересмотрены. Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ(1999) АД в диапазоне от139/89 до
130/85 мм	рг. ст.,	ранее считавшееся			нормальным, теперь рассматривается,			как	“высокое
нормальное”, а интервал от140/90 до 159/94 мм рт. ст., бывшая пограничная АГ, перешел в
разряд мягкой гипертензии. Нормальным					считается АД в диапазоне от130/85 до 120/80 мм
рт.ст., а	меньшие	значения	определяют как“оптимальные”,				поскольку	они	связаны с
соответственно меньшим риском сердечно-сосудистых катастроф.
					Классификация АД
		Meждународнoe общество по гипертензии, ВОЗ ( 1999)
Категории				Систолическое АД (мм			Диастолическое АД (мм
					рт.ст.)		рт.ст.)
Оптимальное					< 120		< 80
Нормальное АД					< 130		<85
Высокое нормальное					130 – 139		85 - 89
Apтериальная гипертония
I степень АГ (мягкая) подгруппа:					140159		90 - 99
Пограничная АГ					140149		90-94
II степень АГ (умеренная)					160 - 179		100109
III степень АГ (тяжелая)					> 180		> 110
Изолированная систолическая АГ					> 140		<90
подгруппа:
пограничная АГ					140149		<90

Для постановки диагноза АГ необходимо подтверждение повышения АД повторными измерениями в течение нескольких недель, а при выявлении мягкой АГ - в течение 2 мес.

Установлено, что уровень АД прямо связан с величиной риска сердечно-сосудистых осложнении, причем эта связь HOCИТ независимый, непрерывный и устойчивый характер. Так, снижение диастолического давления у гипертоников до90-105 мм рт. ст., а систолического до 140-180 мм рт. ст. приводит к уменьшению риска инсульта на35-40%, а ишемической болезни сердца (ИБС) на 15-20%.

При анализе суточного профиля АД критическими считаются дневные показатели 140/90 мм рт. ст. и ночные 120/80 мм.рт.ст. Для количественной оценки величины"нагрузки давлением", оказываемой на органы-мишени, определяют индекс времени (ИВ), составляющий процент времени, когда в течение суток величины АД превышают критический(“безопасный”) уровень.

Суточный ритм АД оценивают на основе степени его ночного снижения(СНСАД),

которую определяют как разницу между	средним АД за день и ,завыраженнуюночь	в
процентах по отношению среднему АД за день: СНСАД =( АДдень-АДночн / АДдень * 100%.
Оптимальной признается СНСАД	от10 до 20%. При этом низкий и высокий

показатели, а также устойчивые ночные подъемы АД потенциально опасны как факторы

повреждения органов-мишеней, миокардиальных и церебральных катастроф. На основании
СНСАД применяют схему классификации больных: "дипперы" - 10% < СНСАД< 20%>; "нон-
дипперы - 0<СНСАД< l0%; “гипердипперы” - 20%, < СНСАД: “найт-пикеры” - СНСАД<0.
Недостаточная СНСАД наблюдается у ряда				пациентов		с(в ГБтом		числе	при
атеросклерозе сонных артерий), она характерца также для злокачественной и вазоренальной
гипертонии, хронической почечной недостаточности, синдрома Кушинга, застойной сердечной
недостаточности.
Повышенная	вариабельность АД		ассоциируется	с	изменениями		органов		мишеней
(ангиопатия сетчатки, гипертрофия левого желудочка сердца) и ростом частоты атеросклероза
сонных артерий. Нормативами критической вариабельности при мягкой							и	умеренной		АГ
являются: для систолического АД-		15/15 мм.рт.ст. (день/ночь),			для	диастолнческого 14/12
мм.рт.ст. (день/ночь).	Пациенты	относятся	к группе	повышенной			вариабельности			при

превышении хотя бы одного из четырех критических значений.

ЦЕЛИ АНТИГИПЕРГЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

1. Основная цель - снижение и поддержание АД на безопасном для здоровья пациента

(в пределах возрастных или индивидуальных норм) уровне.

2.Уменьшение выраженности и прогрессирования структурных изменений сердца и сосудов - субстрата кардиальных и церебральных осложнений болезни.

3.Снижение концентрации липопротеидов низкой и очень низкой плотности для профилактики атеросклероза, усугубляющего сосудистые поражения, обусловленные гипертензией.

4.Уменьшение инсулинорезистентности, способствующей гиперсимпатикотонии, задержке натрия и воды, росту коагуляционного потенциала крови, повышению концентрации атерогенных фракций липопротеидов и активации инсулиноподобных факторов , роус-та коряющих развитие атеросклероза.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГБ

Лечение больною ГБ требует соблюдения ряда принципиальных положений.

1. Пациент должен знать перспективы и цели лечения, необходимость проводить его многие годы или всю жизнь, чётко представлять, что только длительная и устойчивая нормализация АД может улучшить состояние его сердца и сосудов, снизить риск тяжелых осложнений.

2.Необходим систематический контроль АД со стороны пациента.

3.Следует стремиться к снижению АД до уровня“оптимального” или “нормального”

(ниже 130/85 мм рт.ст.) у молодых людей, людей среднего возраста, а также у больных сахарным диабетом. У пожилых пациентов приемлемо поддержание АД на уровне“высокого нормального” (ниже 140/90 мм рт.ст.). Чем выше общий кардиоваскулярный риск у данного пациента, тем упорней и настойчивей должно быть лечение гипертонии.

4.Лечение лиц с ПАГ и больныхI стадииГБ проводится, как правило, немедикаментозными методами - рациональная диета, снижение избыточной массы тела, борьба

сгиподинамией, курением аутогенная тренировка, уменьшение психоэмоциональных перегрузок (лишь при отсутствии эффекта через 1 -3 мес. назначаются лекарственные средства). При ГБ II и III стадии непрерывная фармакотерапия осуществляется на фоне немедикаментозного лечения.

5.Медикаментозное лечение целесообразно начинать с умеренной дозировки препарата, увеличивая ее, если нужно, до полной дозы, которая назначается сразу лишь при тяжелом течении болезни. В начале лечения умело подобранным препаратом или их сочетанием можно “расшатать” даже самую устойчивую гипертензию. Не следует стремится к быстрому в течение ближайших 4-10 дней снижению АД, особенно у пожилых лиц, страдающих церебральным атеросклерозом. Далее наступает фаза эффективного контроля АД с помощью достаточно больших доз препаратов. В третьей фазе лечения больные многие годы могут обходиться небольшими поддерживающими дозами лекарств, однако полная их отмена ведет к рецидиву гипертензии. Больной должен знать о возможных побочных эффектах назначенных препаратов, при возникновении которых следует обратиться к врачу для коррекции терапии.

6.При назначении лекарств необходимо учитывать клипико-патогенетические формы ГБ и сопутствующую патологию(ИБС, сахарный диабет и др.), индивидуальную реакцию больного на гипотензивные средства.

7.Использование сочетания лекарств должно основываться на знании фармакокинетики

и фармакодинамики гипотензивных средств. Применение фиксированных (патентованных) лекарственных смесей рационально после отработки дозировок каждого компонента.

8. Часто повторяющиеся гипертонические кризыуказание на необходимость

коррективов	в	лечении	больного, единичные кризы на фоне хорошо контролируемой
гипертензии	не	являются	показателем неэффективности терапии. На фоне применения

препаратов длительного действия при эпизодах небольшого повышения АД допустимо самостоятельное применение больными препаратов быстрого и короткого действия.