Руководство по факультетской терапии (Болдуева)

81

Пальпация и аускультация периферических сосудов — снижение пульсации на периферических сосудах, а также выслушивание шума на артериях может свидетельствовать о наличии периферического атеросклероза. Полезно также определение плече-лодыжечного индекса — АД сист., измеренное на лодыжке/АД сист., измеренное на плече.

Измерение артериального давления имеет самое главное значение в диагностике гипертонической болезни (табл. 4.1). Как уже было сказано выше, стандартом измерения является аускультативный метод нашего соотечественника Н. С. Короткова.

			Таблица 4.1
Классификация уровня АД у здоровых лиц и пациентов
	с артериальной гипертензией
Уровень АД	Систолическое АД (мм рт. ст.)		Диастолическое АД (мм рт. ст.)
Оптимальное	<120	и	<80
Нормальное	120–129	и/или	80–84
Высокое нормаль-	130–13	и/или	85–89
ное
АГ I степени	140–159	и/или	90–99
АГ II степени	160–179	и/или	100–109
АГ III степени	≥180	и/или	≥110

Если значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) попадают в разные категории, то степень тяжести артериальной гипертензии оценивается по более высокой категории. Наиболее точно степень артериальной гипертензии может быть определена только у пациентов с впервые диагностированной гипертензией и у больных, не принимающих антигипертензивные препараты.

Стадии гипертонической болезни

I стадия — у пациента имеет место только повышение артериального давления выше 140/90 мм рт. ст., степень артериальной гипертензии (уровень артериального давления) может быть при этом любой.

II стадия — помимо повышения артериального давления (любое значение выше 140/90 мм рт. ст.) у пациента есть морфологическое поражение одного или нескольких органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг, сосуды).

III стадия — помимо повышения артериального давления (также любое значение выше 140/90 мм рт. ст.) имеется нарушение функции органов-мишеней (ассоциированные клинические состояния).

Внимание!

Степень артериальной гипертензии и стадия гипертонической болезни — разные понятия!

82

Исследование других органов (печень, легкие, почки) при неосложненном течении гипертонической болезни обычно не обнаруживает каких-либо изменений, которые появляются при развитии осложнений или отражают причину симптоматической артериальной гипертензии.

Методы диагностики

Обязательные исследования:

–общий анализ крови и мочи;

–содержание в плазме крови глюкозы (натощак);

–содержание в сыворотке крови общего холестерина, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, триглицеридов, креатинина;

–определение клиренса креатинина или скорости клубочковой фильтрации;

–ЭКГ.

Исследования, рекомендуемые дополнительно:

–содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия;

–ЭхоКГ;

–определение микроальбуминурии;

–исследование глазного дна;

–УЗИ почек и надпочечников;

–УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий;

–рентгенография органов грудной клетки;

–суточное мониторирование АД (для диагностики артериальной гипертензии и распределения АД в течение суток);

–определение лодыжечно-плечевого индекса (см. раздел «Физикальное исследование»);

–определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий);

–пероральный тест толерантности к глюкозе;

–количественная оценка протеинурии.

Укаждого конкретного пациента могут быть использованы дополнительные, более сложные методы, чаще всего для исключения симптоматических гипертензий.

Стратификация (распределение по группам) риска пациентов

сгипертонической болезнью

Всовременной медицине необходимо не только поставить правильный диагноз, но и определить прогноз развития осложнений и смерти у каждого конкретного пациента, это необходимо, в том числе, и для определения тактики лечения, о чем будет сказано ниже.

Взависимости от степени повышения АД, наличия факторов риска, поражения органов-мишеней, наличия сахарного диабета, метаболического синдром

иассоциированных клинических состояний все больные АГ могут быть отнесены к одной из четырех групп риска: низкого, среднего, высокого и очень высокого дополнительного риска (табл. 4.2). Термин «дополнительный риск» используется, чтобы подчеркнуть, что риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них у пациентов с АГ всегда больше, чем средний риск в популяции.

83

				Таблица 4.2
	Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов
		с гипертонической болезнью
			АД, мм рт. ст
	ФР, ПОМ, АКС
		АГ 1-й степени	АГ 2-й степени	АГ 3-й степени
	Нет ФР	Низкий дополни-	Средний дополни-	Высокий дополнитель-
		тельный риск	тельный риск	ный риск
	1–2 ФР	Средний дополни-	Средний дополни-	Очень высокий допол-
		тельный риск	тельный риск	нительный риск
	≥3 ФР, ПОМ, МС	Высокий дополни-	Высокий дополни-	Очень высокий допол-
	и СД	тельный риск	тельный риск	нительный риск
	АКС	Очень высокий до-	Очень высокий до-	Очень высокий допол-
		полнительный риск	полнительный риск	нительный риск

Примечание: МС — метаболический синдром; ФР — факторы риска; ПОМ — поражение органов-мишеней; СД — сахарный диабет; АКС — ассоциированные клинические состояния.

Разберем некоторые понятия и определения. Хочется сказать, что запоминать конкретные цифры из представленной ниже информации на настоящем этапе обучения вам вовсе не обязательно. Для этого у вас будет еще 2 курса обучения и вся врачебная жизнь. Главное, вы должны понять — по каким принципам можно поставить диагноз гипертонической болезни, какие методы диагностики использовать, а к данному разделу относиться как к справочнику.

Факторы риска — это факторы, наличие которых говорит о возможности развития у пациента заболевания. При гипертонической болезни к таким факторам относят:

–возраст (мужчины >55 лет; женщины >65 лет);

–курение;

–дислипидемия: общий холестерин (ОХС) >5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛПНП>3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛПВП<1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин или триглицериды >1,7 ммоль/л (150 мг/дл);

–глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л (102–25 мг/дл);

–нарушение толерантности к глюкозе;

–семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у мужчин <55 лет; у женщин <65 лет);

–абдоминальное ожирение (окружность талии >102 см для мужчин и >88 см

для женщин) при отсутствии метаболического синдрома.

Поражение органов-мишеней — морфологические изменения со стороны ранее указанных органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг, сосуды). При этом уже имеются морфологические проявления, однако заболеваний с определенной клинической картиной пока нет.

84

Сердце: гипертрофия левого желудочка, определяемая по ЭКГ различными способами, и по ЭхоКГ: индекс массы миокарда левого желудочка ≥125 г/м2 для мужчин и ≥110 г/м2 для женщин.

Сосуды:

–ультразвуковые признаки утолщения стенки артерии или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов, увеличения скорости пульсовой волны от сонной к бедренной артерии >12 м/с;

–лодыжечно-плечевой индекс <0,9.

Почки:

–небольшое повышение сывороточного креатинина: 115–133 мкмоль/л (1,3– 1,5 мг/дл) для мужчин или 107–124 мкмоль/л (1,2–1,4 мг/дл) для женщин;

–низкая скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м2 (MDRDформула) или низкий клиренс креатинина <60 мл/мин (формула Кокроф- та–Гаулта) (подробно об этих показателях написано в главе «Хронический пиелонефрит, хроническая болезнь почек»);

–микроальбуминурия 30–300 мг/сут;

–отношение альбумин/креатинин в моче ≥22 мг/г (2,5 мг/ммоль ) для мужчин и ≥31 мг/г (3,5 мг/ммоль ) для женщин.

Ассоциированные клинические состояния — не только морфологические изменения, но и дисфункция (заболевания), возникшие в ранее упомянутых органах.

Головной мозг:

–ишемический, геморрагический мозговой инсульт; транзиторная ишемическая атака.

Заболевания сердца:

–инфаркт миокарда;

–стенокардия;

–коронарная реваскуляризация;

–хроническая сердечная недостаточность.

Заболевания почек:

–диабетическая нефропатия;

–почечная недостаточность: сывороточный креатинин >133 мкмоль/л

(1,5 мг/дл) для мужчин и >124 мкмоль/л для женщин.

Заболевания периферических артерий:

–расслаивающая аневризма аорты;

–симптомное поражение периферических артерий.

Гипертоническая ретинопатия:

–кровоизлияния или экссудаты на сетчатке глаза;

–отек соска зрительного нерва.

Метаболический синдром — симптомокомплекс, состоящий из одного основного критерия — абдоминальное ожирение (окружность талии >80 см для женщин и >94смдлямужчин)идвух (из трех) дополнительных — дислипидемия(описанавыше), нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет, АД ≥130/85 мм рт. ст.

Высокий и очень высокий риск может быть определен у пациентов с:

–АД сист. ≥180 мм рт. ст. и/или АД диаст. ≥110 мм рт. ст.;

–сахарным диабетом;

–метаболическим синдромом;

85

–наличием ≥3 факторов риска;

–поражением органов-мишеней;

–ассоциированными клиническими состояниями.

Итак, проведя детальное обследование пациента, зная факторы риска, поражение органов-мишеней, наличие ассоциированных клинических состояний, можно с помощью табл. 4.2 определить уровень риска.

Таким образом, для того, чтобы поставить диагноз, необходимо:

–оценить жалобы пациента;

–собрать анамнез для установления факторов риска, иногда поражения ор- ганов-мишеней, ассоциированных клинических состояний (перенесенные заболевания);

–при помощи объективного осмотра подтвердить сам факт повышения АД, оценить поражение органов-мишеней, иногда ассоциированных клинических состояний;

–при помощи лабораторных и инструментальных методов выявить/подтвердить наличие некоторых факторов риска, установить поражение орга- нов-мишеней и ассоциированных клинических состояний.

При формулировании диагноза по возможности максимально полно должны быть отражены факторы риска, поражение органов-мишеней, ассоциированные клинические состояния, сердечно-сосудистый риск. Степень повышения АД обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной артериальной гипертензией, у остальных больных пишется достигнутая степень артериальной гипертензии.

Необходимо помнить, что стадия определяется поражением органов-мишеней и необходима только для термина «Гипертоническая болезнь», принятого только в нашей стране, степень артериальной гипертензии любого генеза — уровнем АД.

Для понимания изложенного материалы ниже приводятся примеры формулировки диагноза.

Примеры формулировки диагноза

1. ГБ I стадии. Степень АГ 2. Риск 2 (средний). Дислипидемия.

У пациента нет поражения органов-мишеней, поэтому стадия I; степень определяется по уровню АД; поскольку у пациента один фактор риска — дислипидемия — риск средний.

2. ГБ I стадии. Степень АГ 2. Риск 1 (низкий).

У пациента нет поражения органов-мишеней, поэтому стадия I, нет никаких факторов риска, поэтому риск низкий.

3. ГБ I стадии. Степень АГ 1. Сахарный диабет 2-го типа. Риск 3 (высокий). У пациента артериальная гипертензия 1 степени, нет поражения органов-мише- ней — стадия I, однако есть сахарный диабет 2-го типа, что и определяет высокий риск. 4. ГБ II стадии. Достигнутая степень АГ 3. Дислипидемия. Гипертрофия ле-

вого желудочка. Риск 4 (очень высокий).

86

У пациента есть поражение органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, которую не надо указывать в диагнозе, здесь приведена для понимания изложения), поэтому II стадия; 1 фактор риска — дислипидемия, однако, учитывая степень артериальной гипертензии 3, риск очень высокий.

5.ГБ II стадии. Достигнутая степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий).

У пациента II стадия ГБ, поскольку есть поражение органов-мишеней — доказанный атеросклероз крупных сосудов; с учетом 2 степени артериальной гипертензии и наличия поражения органов-мишеней — риск высокий.

6.ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ в 2000 г.). ГБ III стадии. Достигнутая степень АГ 1. Риск 4 (очень высокий).

У данного пациента III стадия ГБ, так как имеются ассоциированные клинические состояния — постинфарктный кардиосклероз и стенокардия, что независимо от уровня АД определяет очень высокий риск.

Лечение

Основная цель лечения больного с гипертонической болезнью — максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности. Эта цель достигается:

1. Снижением АД до целевых значений.

Целевые значения АД для всех категорий пациентов: АД сист. <140 мм рт. ст., АД диаст. <90 мм рт. ст.; для лиц с нефропатией: АД сист. <130 мм рт. ст., АД <80 мм рт. ст.

Нижняя граница снижения определена АД сист. до 110–115 мм рт. ст.

иАД диаст. до 70–75 мм рт. ст.

Упожилых пациентов, при исходном уровне САД ≥160 мм рт. ст. можно поддер-

живать уровень САД в пределах 140–150 мм рт. ст., а не проводить его снижение ниже 140/90.

2. Воздействием на основные модифицируемые факторы риска.

Таким образом, нам необходимо не только снизить АД и уменьшить степень выраженности клинических проявлений, но и направить все усилия на изменение образа жизни пациента.

					Таблица 4.3
		Тактика ведения пациентов в зависимости от уровня риска
			сердечно-сосудистых осложнений
	ФР, ПОМ, АКС			АД, мм рт. ст.
			АГ 1-й степени	АГ 2-й степени	АГ 3-й степени
	Нет ФР		Изменение ОЖ на не-	Изменение ОЖ на	Изменение ОЖ +
			сколько месяцев, при	несколько недель, при	+ начать лекар-
			отсутствии контроля	отсутствии контроля	ственную терапию
			АД — начать лекар-	АД — начать лекар-
			ственную терапию	ственную терапию

				87
				Окончание табл. 4.3
			АД, мм рт. ст.
	ФР, ПОМ, АКС
		АГ 1-й степени	АГ 2-й степени	АГ 3-й степени
	1–2 ФР	Изменение ОЖ на	Изменение ОЖ на	Изменение ОЖ +
		несколько недель, при	несколько недель, при	+ немедленно на-
		отсутствии контроля	отсутствии контроля	чать лекарственную
		АД — начать лекар-	АД — начать лекар-	терапию
		ственную терапию	ственную терапию
	≥3 ФР, ПОМ,	Изменение ОЖ + на-	Изменение ОЖ + на-	Изменение ОЖ +
	МС и СД	чать лекарственную	чать лекарственную	+ немедленно на-
		терапию	терапию	чать лекарственную
				терапию
	АКС	Изменение ОЖ + не-	Изменение ОЖ + не-	Изменение ОЖ +
		медленно начать лекар-	медленно начать лекар-	+ немедленно на-
		ственную терапию	ственную терапию	чать лекарственную
				терапию

Примечание: ФР — факторы риска; ПОМ — поражение органов-мишеней; МС — метаболический синдром; СД — сахарный диабет; АКС — ассоциированные клинические состояния; ОЖ — образ жизни.

Как следует из табл. 4.3, определение риска сердечно-сосудистых осложнений проводится на основании наличия факторов риска, диагностики поражения органов-мишеней, а также клинических проявлений со стороны этих органов. Это необходимо не только для определения прогноза каждого конкретного пациента, но и для выбора тактики ведения.

Итак, как следует из данной таблицы, всем пациентам с высоким и очень высоким риском необходимо сразу же назначать медикаментозную терапию, рекомендуя мероприятия по изменению образа жизни параллельно. У пациентов низкого и среднего риска можно подождать несколько недель или месяцев, интенсифицировать мероприятия по изменению образа жизни, оценить их эффективность, а лишь потом назначать гипотензивные препараты.

Немедикаментозное лечение

Так что же должен делать пациент с гипертонической болезнью для изменения образа жизни?

1.Отказаться от курения.

2.Снизить вес (индекс массы тела <25 кг/м2), а для пациентов с абдоминальным ожирением — добиться уменьшения объема талии меньше 94 см для мужчин и 80 см для женщин.

3.Снизить потребление алкогольных напитков менее 30 г/сут алкоголя (в пересчете на чистый этанол) для мужчин и 20 г/сут для женщин.

4.Увеличить физические нагрузки — регулярная аэробная (динамическая) физическая нагрузка по 30–40 мин не менее 4 раз в неделю.

88

5.Снизить потребление поваренной соли до 5 г/сут.*

6.Изменить режим питания с увеличением потребления растительной пищи, увеличением в рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния, а также уменьшением потребления животных жиров.

7.При наличии гиперлипидемии снизить уровень общего холестерина (путем назначения статинов) ниже 4,5 ммоль /л (175 мг/дл) и ХС ЛПНП <2,5 ммоль /л (100 мг/дл) у больных гипертонической болезнью при наличии ассоциированных клинических состояний, а также у пациентов с высоким и очень высоким риском значения ХС ЛПНП должны быть <1,7 ммоль /л.

Врач должен объяснить пациенту, что без изменения образа жизни медикаментозное лечение будет малоэффективным. Придется увеличивать дозы препаратов, назначать дополнительные средства, что грозит как полипрагмазией, так

итребует материальных затрат.

Медикаментозное лечение

В настоящее время для лечения гипертонической болезни рекомендованы 5 основных классов антигипертензивных препаратов: ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов AT1 (БРА), антагонисты кальция (АК), β-адреноблокаторы (β-АБ), диуретики. В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться α-АБ, агонисты имидазолиновых рецепторов и прямые ингибиторы ренина.

Как вы видите, согласно представленному выше современному патогенезу гипертонической болезни в настоящее время применяются:

–препараты, воздействующие на РААС: иАПФ, блокаторы рецепторов AT1, прямые ингибиторы ренина;

–препараты, воздействующие на симпатическую нервную систему: β-адре- ноблокаторы, α-адреноблокаторы;

–препараты, действующие на общее периферическое сопротивление: антагонисты кальция;

–препараты, действующие на ОЦК/солевой обмен: салуретики;

–препараты центрального действия: агонисты имидазолиновых рецепторов. Выбор конкретного препарата или комбинации препаратов определяется

индивидуально у каждого конкретного пациента с учетом сопутствующей патологии, осложнений заболевания, а иногда, к сожалению, и стоимостью препарата.

По современным представлениям, у большинства пациентов необходимо использовать комбинированную терапию (2 или 3 препарата в течение суток, одним из трех препаратов должен быть диуретик). В зависимости от суточного профиля

* Знаете ли вы, что в обычных продуктах питания, входящих в нашу продуктовую корзину, хлопья кукурузные содержат соли 660 мг/100 г, капуста квашеная и сыр — 800 мг/100 г, черный хлеб — 430 мг/100 г. Проведенные исследования показали, что эффективность низкосолевой диеты, в отличие от других немедикаментозных методов, сопоставима с медикаментозной терапией. Например, у индейцев нескольких племен, которые живут в изоляции и поэтому практически не употребляют соль, не наблюдается артериальная гипертензия.

89

АД препараты могут назначаться как одновременно однократно в сутки, так и быть разнесены во времени в течение дня. Применение фиксированных комбинаций АГП в одной таблетке повышает приверженность больных лечению. Дальнейшая коррекция назначенной терапии определяется индивидуально.

Главное, что должен понимать сам врач и что должен объяснить обратившемуся к нему пациенту:

•Медикаментозное лечение бесполезно без изменения образа жизни.

•Лечение гипертонической болезни не может быть «курсовым», как при инфекционных заболеваниях, а длится всю жизнь пациента с момента установления диагноза.

•Лекарственные препараты, а именно — дозировка, конкретные наименования, могут меняться в зависимости от развития к ним резистентности, побочных эффектов, а также появления в арсенале врача новых веществ, но лечение должно оставаться постоянным.

•Тот препарат, который эффективно снижает АД соседу или другу пациента, может не подходить вашему больному, поэтому нельзя заниматься самолечением.

•Необходимо стараться достичь целевых уровней АД, не существует АД «по возрасту» или по каким-либо иным причинам.

•У некоторых категорий пациентов, особенно пожилых, необходимо добиваться целевых значений АД постепенно, так как быстрое снижение АД у этих лиц может быть опасным.

•При появлении клинической картины, связанной со снижением АД, у лиц, которые ранее не принимали никаких препаратов, следует провести коррекцию назначенной терапии, но объяснить пациенту, что отказываться от лечения совсем не следует, информируя о прогнозе и возможном развитии осложнений.

Ксожалению, при ведении пациента с артериальной гипертензией можно столкнуться с определенными трудностями, которые будут изложены ниже.

Рефрактерная (резистентная к лечению) гипертензия — это артериальная гипертензия, при которой назначенное лечение — изменение образа жизни и рациональная комбинированная терапия с применением адекватных доз не менее 3 препаратов (один из них диуретик) — не приводит к достаточному снижению АД и достижению его целевого уровня.

Основные причины рефрактерной артериальной гипертензии:

–прием лекарственных препаратов, повышающих АД (глюкокортикоиды, гормональные контрацептивы, местные сосудосуживающие средства (лечение ринита) и др.);

–невыявленные симптоматические артериальные гипертензии;

–синдром обструктивного апноэ сна;

–тяжелое поражение органов-мишеней;

–перегрузка объемом вследствие избыточного потребления поваренной соли и/или неадекватной терапии диуретиками;

–псевдорезистентность («гипертензия белого халата», нарушение правил измерения АД, отсутствие приверженности лечению — пациент нарушает

90

рекомендации по изменению образа жизни и дозированию лекарственных препаратов).

Истинная распространенность резистентной артериальной гипертензии на настоящий момент неизвестна. Медикаментозная терапия, даже при полной приверженности пациента к гипотензивным препаратам, далеко не всегда позволяет достигнуть целевых значений АД. Поэтому в последние годы разрабатываются методы немедикаментозной терапии данной проблемы. Одним из таких методов является селективная катетерная денервация почечных артерий.

Исследования на животных показали, что селективная денервация почечных артерий методом радиочастотной аблации снижает симпатическую активность почечных нервов, приводя к снижению концентрации норадреналина в почках, падению активности ренина плазмы и повышению почечного кровотока. Почечный нерв сопровождает почечную артерию на всем протяжении и расположен в ее адвентиции. Устройство для радиочастотной аблации вводится в просвет почечной артерии через стандартный бедренный доступ с применением эндоваскулярной катетерной технологии (рис. 4.5). В проведенных клинических исследованиях с привлечением пациентов с резистентной артериальной гипертензией показаны обнадеживающие результаты, в связи с чем данный метод в настоящее время внедряется в клиническую практику.

Злокачественная артериальная гипертензия. При злокачественной артериальной гипертензии наблюдается крайне высокое АД (>180/120 мм рт. ст.) с развитием тяжелых изменений сосудистой стенки (фибриноидный некроз), что приводит к кровоизлияниям и/или отеку соска зрительного нерва, ишемии тканей и нарушению функции различных органов. При злокачественной артериальной гипертензии происходят увеличение натрийуреза, гиповолемия, а также повреждение эндотелия и пролиферация гладкомышечных клеток сосудов. Все эти изменения сопровождаются дальнейшим выбросом в кровяное русло вазоконстрикторов и еще бóльшим повышением АД. Необходимо исключить вторичный генез артериальной гипертензии.

Рис. 4.5. Схема селективной катетерной денервации почечных артерий