Общая хирургия (Стручков) 1988

Эти явления резко усиливают и без того очень тяжелую интоксикацию. Значительно нарушается функция печени. Микробы и их токсины в большом количестве попадают в лимфатические пути и кровь, значительная часть их по системе воротной вены поступает в печень, где подвергается обезвреживанию. Часть токсинов, всосавшихся через иариетальную брюшину, проникает не­ посредственно в общее кровяное русло, усиливая общую интоксикацию и ухуд­ шая функцию сердечно-сосудистой системы, которая сильно нарушается с первых часов развития перитонита. Для больных перитонитом характерны малый, частый пульс, акроцианоз, похолодание конечностей, серо-землистый цвет кожи и заостренные черты лица. Артериальное давление обычно ниже 100 мм рт. ст., венозное давление несколько повышается. Нарушения функции печени и почек приводят к тяжелой азотемии и уремии.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Поскольку перитонит — вторичное заболе­ вание, то его клиническая картина наслаивается на симптомы первичного забо­ левания. Больной предъявляет жалобы на боли в животе, слабость, жажду, одышку и др. Осмотр позволяет заметить заостренные черты лица, серо-зем­ листый цвет кожи, запавшие глаза, грудной тип дыхания, неподвижность' брюшиой стеики, вздутие живота, сохранение сознания при некоторой затор­ моженности реакций на различные раздражители, глухой голос. Отмечаются также сухость слизистых оболочек, сухой, обложенный язык, повторная рвота, срыгивания. При пальпации живота определяются напряжение и болезненность брюшной стенки, которые почти всегда выражены несколько больше в области источника перитонита.

К ранним местным симптомам перитонита относятся боли, напряжение мышц живота, тошиота и рвота, наличие выпота в брюшной полости.

Локализация и сила б о л е в ы х о щ у щ е н и й изменяется в различных стадиях развития перитонита, однако этот симптом является одним из основ­ ных. Важен также симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина Блюмберга), заключающийся в том, что боль усиливается в момент внезапного снятия руки с брюшной стенки при ее глубокой пальпации. Напряжение мышц брюшной стенки — наиболее постоянный симптом, который имеет не только большое диагностическое, но и дифференциально-диагностическое значение, так как появляется в начальных стадиях развития перитонита и более рез­ ко выражен в области органа, явившегося источником воспаления брю­

шины.	симптомы, наблюдающиеся с начала перитонита
Т о ш н о т а и р в о т а

и во всех фазах его развития. Они носят рефлекторный характер. Вначале рвотные массы состоят из содержимого желудка, в дальнейшем в них появля­ ется примесь желчи и содержимого тонкой кишки. По мерс развития воспале­ ния брюшины рвота повторяется все чаще, носит упорный характер и быстро приводит к тяжелому обезвоживанию организма и нарушению солсвого обмена и др.

Постоянным признаком развития процесса является накопление с первых же часов в брюшной полости серозно-фибринозного, фибринозно-гнойного или гнойного экссудата. При перфорациях к экссудату примешивается содержимое полого органа (желчь, содержимое желудка, кишечника).

П а р а л и ч ж е л у д к а и к и ш е ч н и к а является постоянным призна­ ком перитонита. Исключения иногда наблюдаются только в самых ранних фазах его развития: у некоторых больных возникает усиленная перистальтика, приводящая к поносу. По мере развития процесса эти явления прекращаются. При введении больших доз антибиотиков иногда сохраняется перистальтика. Симптомами паралича желудочно-кишечного тракта являются вздутие жи­ вота, отсутствие стула и отхождения газов. При аускультации живота отме­ чается «гробовая тишина», т. е. отсутствие кишечных шумов.

260

Большое значение в клинической картине тбйного перитонита придают общим симптомам, часть из которых выявляется уже при осмотре больного. К ним относятся характерные изменения общего вида: заостроениые черты лица, запавшие глаза, бледность кожных покровов с серо-землистым оттенком и несколько синюшной окраской. В начале развития воспаления брюшины об­ ращают на себя внимание беспокойное поведение больного, его испуганно­ вопрошающий взгляд, потрескавшиеся губы. В особо тяжелых случаях отме­ чается желтушная окраска кожи и склер, что указывает на септическое течение перитонита и плохой прогноз в связи с развитием гемолитических процессов или несостоятельностью функции печеии.

Положение больного определяется болями, возникающими при движении, и стремлением уменьшить давление экссудата в брюшной полости. Обычно больной лежит на спине неподвижно, с несколько приведенными к животу бедрами: это обеспечивает расслабление мышц брюшной стенки и уменьшение болей. Сознание сохраняется во всех фазах течения перитонита. Пульс уча­ щается до 120— 140 в минуту, плохого наполнения. Характерно неуклонное понижение артериального давления.

В начале развития воспаления брюшииы температура тела обычно по­ вышается до 38 —39 “ С, но по мере распространения процесса нередко сни­ жается до нормы и даже бывает пониженной. Озноб служит неблагоприятным симптомом, указывающим на септическое течение и переход гнойного процесса на вены внутрибрюшных органов с развитием тромбофлебита. Нарушения функции почек выражаются в появлении в моче белка, эритроцитов, лейкоци­ тов, зериистых цилиндров и расстройстве выделительной функции.

Значительные изменения выявляются в составе крови. Быстро нарастает анемия с уменьшением количества эритроцитов, содержания гемоглобина, увеличиваются СОЭ, лейкоцитоз (число лейкоцитов достигает 14 -30- 109/л) с нентрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Антибиотикотерапия нередко снижает яркость симптомов перитонита, они становятся плохо выраженными (незначительное повышение температуры тела и учащение пульса, слабовыражениое напряжение мыши жинота, незна­ чительные боли и др.). Учитывая это обстоятельство, можно избежать ошибок в диагностике острого гнойного перитонита.

Дифференцировать перитонит необходимо от острой непроходимости ки­ шечника, панкреатита, кровоизлияния в брюшную полость, приступа печеноч­ ной или почечной колики, тромбоза сосудов брыжейки, тока, нишевой инток­ сикации, центральных пневмоний, множественных переломов ребер и др.

Л е ч е н и е . Больные с гнойным перитонитом нуждаются в немедленной госпитализации и экстренной операции. Проводится комплексное лечение, включая оперативные и консервативные методы. Задачи операции — ликви­ дация первичного очага инфекции, удаление гноя и обеспечение не только од­ нократного, но и повторного введения антибиотиков в брюшную полость (вве­ дение дренажей). При невозможности ликвидации очага инфекции, вызвав­ шего перитонит, операцию производят с целью создания надежного оттока гиоя из брюшиой полости (дренирование).

Общими задачами консервативных мероприятий являются: 1) борьба с инфекцией и интоксикацией; 2) стимуляция иммунитета и пеепецифической резистентности организма; 3) улучшение функций органов и систем.

Больным с подозрением на перитонит до установления диагноза или до решения вопроса о необходимости операции не следует применять наркотики, а также холод или грелку на живот, так как это может сгладить клиническую картину. Уменьшение болей нередко ведет к отказу от операции и запазды­ ванию последней. Противопоказано применение мероприятий или препаратов, усиливающих перистальтику кишечника.

261

Введение наркотиков (1 мл 2 % морфина или пантопона) для уменьшения болевых ощущений допустимо только после установления диагноза перед опе­ рацией.

Диагноз гнойного перитонита является абсолютным показанием к опера­ ции. Отказ от операции допустим только в исключительных случаях при крайне тяжелом состоянии больного: спутанное сознание, отсутствие пульса, арте­ риальное давление ниже 60 мм рт. ст. и др., т. е. по существу в агональном или предагональном состоянии.

До широкого применения антибиотиков операция считалась непоказанной при пневмококковых и гонококковых перитонитах. Таких больных лечили кон­ сервативно, рассчитывая на осумковывание процесса. В настоящее время по­ давляющее большинство хирургов считает операцию показанной во всех слу­ чаях перитонита. Такая точка зрения основана на том, что, во-первых, до опе­ рации трудно быть абсолютно уверенным в наличии гонококкового или пневмо­ коккового перитонита; во-вторых, удаление во время операции гноя при этих двух формах перитонита и введение в брюшную полость антибиотиков значи­ тельно уменьшают угрозу летального исхода.

При тяжелых послеоперационных перитонитах, несмотря на консерватив­ ное или оперативное лечение, наблюдалась очень высокая летальность. В связи с этим еще совсем недавно предпочтение отдавали выжидательной тактике и консервативному лечению. В настоящее время хирурги располагают большими возможностями в отношении улучшения нарушенных функции организма (пе­ реливание крови, оксигеиотерапия, капельное введеиие жидкостей, сердечные средства и др.), что позволяет успешно повторно оперировать тяжелобольных с послеоперационными перитонитами. При ранних операциях у таких больных иногда удается ликвидировать источник перитонита (восстановление герме­ тичности швов и др.), но чаще прибегают к хорошему дренированию и перио­ дическому введению через дренаж в брюшную полость антибиотиков.

Противопоказанием к операции служат явные признаки начинающегося отграничения, осумковывания перитонита. На это обычно указывает непре­ рывное улучшение показателей при динамическом наблюдении: улучшение общего состояния, уменьшение зоны напряжения мышц живота и болезнен­ ности при пальпации, прекращение рвоты, урежение и улучшение наполнения пульса, снижение температуры тела и др. Операция, произведенная в этом пе­ риоде, может способствовать переходу отграничивающегося местного перито­ нита в общий, разлитой. Поэтому хирургическое вмешательство в подобных случаях представляет больший риск для больного, чем консервативное лече­ ние. Только после полного отграничения и образования осумкованного гной­ ника брюшной полости может потребоваться его вскрытие, если он сам ие опорожнится в просвет кишки.

П р е д о п е р а ц и о н н а я п о д г о т о в к а . Для уменьшения интоксика­ ции и улучшения кровообращения большое значение имеет внутривенное вве­ дение изотонического раствора хлорида натрия, 5 % раствора глюкозы, гемо­ деза и других кровезаменителей до, во время и после операции. При низком артериальном давлении, выраженной анемии и тяжелом токсикозе эффективно медленное переливание 250— 500 мл крови и введеиие сердечных средств.

О п е р а ц и о н н ы й д о с т у п должен обеспечить возможность осмотра всей брюшной полости и ее органов, которые могут быть источником перито­ нита. В случаях разлитого перитонита наиболее удобным является срединное чревосечение выше и ниже пупка с обходом его слева. При отграниченном пе­ ритоните разрез должен соответствовать локализации источника процесса. Задача хирурга — ликвидировать источник перитонита. Так, при воспалениях брюшины, развившихся в результате воспаления червеобразного отростка или желчного пузыря, последние удаляют.

262

При перитонитах, вызванных прободением язвы желудка или кишки, резекция последних в условиях гнойного перитонита опаснее, чем ушивание, поэтому обычно ограничиваются тщательным ушиванием перфоративного от­ верстия. Ранняя диагностика и удовлетворительное состояние больного позво­ ляют произвести резекцию желудка или кишки.

Последующей задачей операции являются проведение туалета брюшной полости, освобождение ее от гноя, после чего в нее вводят раствор антибио­ тиков. Следует учитывать, что антибиотик должен действовать не только на стрептококк и стафилококк, но и на кишечную палочку, которая играет боль­ шую роль в ассоциации микробов, вызывающих перитонит.

Вопрос о дренировании брюшной полости или зашивании ее наглухо ре­ шается индивидуально. Установлено, что при оперировании больных в ранних фазах развития перитонита и удалении очага инфекции глухой шов брюшной полости обеспечивает более благоприятное течение послеоперационного пе­ риода, особенно если он сочетается с введением ирригаторов для инъекции антибиотиков.

Показаниями к дренированию брюшной полости при перитоните служат следующие состояния:

1)гнилостно-анаэробный характер инфекции;

2)наличие очагов гнойно-некротического процесса, которые ие могут быть

удалены (некротический панкреатит, некроз брюшины и клетчатки и др.);

3)невозможность удаления или надежной перитоиизации первичного источника;

4)поздние фазы общего разлитого гнойного перитонита с тяжелыми изме­ нениями брюшины при обильном продуцировании гноя.

Большое значение для выздоровления имеет правильное лечение в после­ операционном периоде.

Общими задачами послеоперационного лечения следует считать: 1) борь­ бу с инфекцией и интоксикацией; 2) стимуляцию иммунитета и неспецифи­ ческой резистентности организма; 3) нормализацию нарушенных функций ор­ ганов и систем.

Борьба с инфекцией должна вестись путем рационального применения антибиотиков и обеспечения надежной эвакуации гиоя при тенденции к его накоплению. Вид антибиотиков, их комбинации, дозировки и выбор путей введения при перитоните определяются индивидуально для каждого больного.

Борьба с интоксикацией должна включать мероприятия, обеспечивающие разведение, выведение, разрушение токсинов. Для разведения необходимо вводить в организм больного ежедневно минимум 3—4 л жидкости в виде изо­ тонического раствора хлорида натрия, кровезаменителей, 5 % раствора глю­ козы и др. Обильное введение жидкостей и переливание крови содействуют активизации функции почек, улучшению выведения токсинов с мочой. Умень­ шению интоксикации способствует активная аспирация желудочно-кишечного содержимого с помощью тонкого двухканального зонда, введенного через нос, и др. Активизация окислительных процессов имеет большое значение для уси­ ления процессов разрушения токсинов: большую роль играют оксигеиотерапия, переливание крови и введение больших доз глюкозы с аскорбиновой кислотой. Как средства дезинтоксикации показаны такие кровезаменители, как гемодез, поливииол и др.

Потеря больших количеств белка и разрушение углеводов требуют по­ стоянной заботы об их доставке в организм больного. Это достигается регу­ лярным переливанием небольших доз крови, парентеральным введением боль­ ших доз раствора глюкозы, белковых препаратов (плазма, сыворотка, белко­ вые гидролизаты и др.) и витаминов.

263

Кроме перечисленных мероприятий, для борьбы с нарушениями функции сердечно-сосудистой системы необходимо вводить сердечные средства. Выбор и доза сердечных средств определяются состоянием сердечной деятельности при динамическом наблюдении. Для профилактики нарушений функции орга­ нов дыхания и профилактики осложнений со стороны легких большое значение имеют регулярная перемена положения больного и систематически проводи­ мая дыхательная гимнастика, оксигенотерапия, вдыхание аэрозолей и др.

Основой профилактики гнойных перитонитов являются правильная орга­ низация скорой и неотложной помощи, ранняя госпитализация и своевремен­ ное лечение больных с острыми хирургическими заболеваниями и травмой ор­ ганов брюшной полости.

Панариции

Панарицием называется гнойное воспаление тканей пальца. Больные с панарицием и его осложнениями составляют 20—25 % посетителей хирурги­ ческих кабинетов поликлиник. В настоящее время в связи с профилактикой и лечением микротравм, а также с улучшением лечения панарициев в поликли­ никах это заболевание редко дает осложнения, требующие лечения в стацио­ наре.

Возбудителем панариция чаще всего бывает стафилококк, значительно реже — стрептококк, нередко выявляется смешаннаи флора.

Существенную роль в развитии панариция играют мелкие травмы, которые ие вызывают сильной боли и поэтому не привлекают к себе должного внимания. Если пострадавший своевременно не получит необходимой медицинской по­ мощи, то внедрившиеся микробы приводит к развитию панариции

К л а с с и ф и к а ц и я . Существенное значение для развития папариция имеют особенности анатомического строения пальцев и кисти. В связи с этим в основе многих классификаций лежит анатомический принцип. Выделяются следующие виды панариция: 1) кожный; 2) подкожный; 3) костный; 4) сустав­ ной; 5) сухожильный (тендовагинит); 6) паронихия; 7) подногтевой; 8) пандактилит (поражение всех тканей пальца) (рис. 13.19).

О с о б е н н о с т и а н а т о м и ч е с к о г о с т р о е н и я . 11алец осуществ­ ляет много важных функций и имеет довольно сложное строение. Достаточо сказать, что его питают четыре артерии и иннервируют четыре нерва. На пальце в непосредственной близости расположены сосуды и нервы, три сустава, фаланги, сухожилия и сухожильные влагалища. Анатомо-физиологическая близость этих образований, своеобразие строения, и взаимосвязанность соз­ дают особо благоприятные условия для распространения патологического про­ цесса.

Кожа ладонной поверхности пальцев и кисти в отличие от тыльной поверх­ ности не имеет волос и сальных желез, зато в ней заложено значительное коли­ чество потовых желез. Эпителиальный слой ее в несколько раз толше, чем на тыльной поверхно­

сти.

Подкожная жировая клетчатка ладонной поверхности пальца имеет ячеистое строение вследствие того, что разделена плотными фиб­ розными, вертикально идущими тяжами. Эти тяжи с одной стороны прикрепляются к сосоч-

Рис. 13.19. Локализация гноя при различных видах панариция (схема).

264

Рис. 13.20. Синовиальные влагалища ладони и паль­ цев кисти (схема).

ковому слою кожи, с яругой - к надкостнице, сухожильным влагалищам или к ладонному апоневрозу кисти. Препятствуя распростране­ нию воспалительного процесса в ширину, они создают условия для его продвижения в глуби­ ну, к кости и сухожильным влагалищам. Упру­ гость клетчатки, обусловленная наличием фиб­ розных тяжей, приводит к тому, что при воспа­ лительном процессе резко повышается внутри­ тканевое давление, что нарушает питание тка­ ней и вызывает их некроз.

Фиксированная фиброзными тяжами кожа ладонной поверхности почти неподвижна. На тыльной поверхности пальцев и кисти кожа под­ вижная, подкожная клетчатка рыхлая и имеет

большое количество лимфатических сосудов, широко анастомозирующих с лимфатическими сосудами ладонной поверхности. Эти особенности способст­ вуют тому, что развитие воспалительного процесса на ладонной поверхности ведет к развитию отека прежде всего на тыльной поверхности пальцев и кисти. Незнание этого может привести к ошибке при диагностике локализации гной­ ного очага.

Сухожильные влагалища II, III и IV пальцев располагаются изолироваиио друг от друга и от синовиальных сумок предплечья. Сухожильное влагалище I пальца сообщается с лучевой, а V пальца — с локтевой синовиальной сум­ ками. В связи с этим при запущенных панарициях этих пальцев всегда есть опасность перехода гнойного процесса на предплечье (рис. 13.20).

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Постоянным симптомом панариция явля­ ется сильная боль, что связано с особенностями строения подкожной клетчатки пальца и его иннервацией. Краснота на ладонной поверхности пальцев при панарициях выражена слабо. На ладони она обычно отсутствует. Функция пальца и кнсти при воспалительном процессе нарушена: палец находится в полусогнутом положении, а попытки его выпрямления резко болезненны. Со­ седние здоровые пальцы также могут находиться в полусогнутом положении, но движения в них возможны и малоболезнеины (рис 13.21).

Кожный панариций. Воспалительный процесс локализуется в толще самой кожи. Кожный панариций развивается вслед за незначительным поверхност­ ным повреждением кожи (заноза и др.). Эпидермис отслаивается экссудатом, который просвечивается через поверхностный слой кожи. Вокруг гнойного очага нередко отмечаются гиперемия кожи и даже лимфангит.

Л е ч е н и е . Показано оперативное вмешательство. Операция состоит в удалении отслоившегося эпидермиса, что можно сделать без обезболивания. Отслоенный эпидермис следует удалить полностью: если останется карман с гноем, процесс будет прогрессировать. В центре раневой поверхности после снятия эпидермиса нередко можно заметить свищевое отверстие, ведущее в подкожную клетчатку, что свидетельствует о наличии так называемого панари­ ция в форме запонки. Такой панариций относят к подкожным и очаг вскрывают так же, как при подкожном панариции (см. далее).

После снятия эпидермиса при неосложненном кожном панариции лучше всего наложить повязку с синтомициновой эмульсией или индифферентной мазью. При кожном панариции с лимфангитом слегка страдает общее состоя-

265

Рис. 13.21. Зоны болезненности при ост­ рых нагноительных процессах на ладони и пальцах кисти.

		1— костный				панариций;			2 — суставный панари­
		ций;	3 —		подкожный панариций; 4 — сухожиль­
		ный	панариций;				5 — мозольный			абсцесс ладони;
		6 — теидобурсит					I	пальца; 7-		теидобурсит V
		пальца.
		иис. В таких случаях после удаления
		эпидермиса					накладывают повязку с
		гипертоническим раствором хлорида
		натрия			и		назначают			антибиотики
		внутримышечно. Конечность иммоби­
		лизуют косыночной повязкой.
			Подкожный панариций. Это ча­
		сто встречающаяся форма. Воспали­
		тельный процесс локализуется глав­
		ным образом на дистальной (ногте­
		вой)		фаланге,				но	распространяется
		и на другие фаланги.
			П а т о л о г о а н а т о м и ч е с ­
		к а я			к а р т и н а .				При	подкожном
		панариции отмечаются								некроз клет­
,	■	чатки			и	ее		гнойное		расплавле-
		ние.		припухлость,					ограничение под­
Основными симптомами являются		боль,

вижности пальца и нередко повышение температуры тела. Во всех случаях рез­ кая боль носит пульсирующий характер. Определяемая пальпацией пальца локальная боль позволяет точно установить точку наибольших изменений тка­ ней, что важно для вскрытия очага. Определяют место наибольшей болезнен­ ности с помощью пуговчатого зонда.

Поздняя диагностика и неправильное лечение приводят к распростране­ нию процесса и превращению подкожного панариция в костный, суставной

панараций или	тендовагинит (рис.
13.22).	. .,
Л е ч е н и е .	Основными метода­

ми лечения являются раннее хирурги­ ческое вмешательство и широкое применение антибиотиков. В начале

развития	панариция	внутривенно
вводят	новокаин-пенициллиновый
раствор	по следующей методике:
100 000—200 000 ЕД		пенициллина

растворяют в 20—40 мл 0,5 % раст­ вора новокаина. В нижней трети предплечья накладывают жгут и в одну из вей тыла кисти по направле­ нию к периферии конечности вводят приготовленный раствор. Жгут дер­ жат 7— 10 мин; за этот период дистальнее него наступает анестезия.

I

Рис. 13.22. Запущенный панариций.

266

При безуспешности консервативного лечения или при обращении больного в разгар воспалительного процесса показано срочное хирургическое вмеша­ тельство, которое должно проводиться не позже первой бессонной ночи боль­ ного. Успех операции определяется полнотой обезболивания и хорошим обес­ кровливанием пальца. Хорошее обезболивание дает проводниковая анестезия по Лукашевичу — Оберсту по следующей методике. На основание проксималь­ ной фаланги накладывают прокипяченный тонкий резиновый жгут. Дистальнее жгута с тыльной поверхности пальца вводят с обеих сторон по 2 мл 2 % раст­ вора новокаина, причем иглу во время инъекции постепенно продвигают впе­ ред, к ладонной поверхности пальца. Необходимо выждать 10 мин после инъекции новокаина, в противном случае может ие наступить достаточного обезболивания. В особо тяжелых случаях показан кратковременный наркоз.

Для вскрытия подкожного панариция ногтевой фаланги наиболее распро­ страненным является продольный разрез через точку наибольшей болезнен­ ности. Применяют также овальный и полуовальный разрезы, с помощью кото­ рых удается хорошо обнажить некротический гнойный очаг, иссечь его и дре­ нировать.

Показания к овальному разрезу по Клаппу должны быть ограничены, так как после него остаются длительно незаживающие раиы, а в дальнейшем фор­ мируется грубый рубец на рабочей поверхности пальца. В связи с этим лучше применять полуовальные (клюшкообразные) разрезы с двух сторон.

При правильно проведенном разрезе должно быть обнаружено и обрабо­ тано место очага некроза и гнойного расплавления ткаией.

После иссечения некроза или вскрытия гнойного очага в угол раны вводят марлевую или резиновую полоску, смоченную антибиотиками, гипертони­ ческим раствором хлорида натрия и др. и накладывают фиксирующую повязку.

На средней и проксимальной фалангах подкожный панариций вскрывают продольным разрезом через точку наибольшей болезненности, в угол раны вводят полоску-распорку. Через 48 ч ее удаляют. Последующее лечение со­ стоит в перевязках с гипертоническим раствором хлорида натрия, ванночках

сперманганатом калия и лечебной физкультуре.

Впоследние годы после иссечения очага некроза и обработки раны анти­ биотиками стали прибегать к наложению глухого шва. Методика состоит в сле­ дующем. После вскрытия воспалительного очага тщательно удаляют все не­

жизнеспособные ткани и на раиу накладывают швы. Затем в раневую полость и окружающие мягкие ткаии с помощью шприца и иглы вводят до 500 ООО ЕД одного из антибиотиков. Палец и кисть фиксируют повязкой, обеспечивающей надежный покой конечности.

В первые 2—3 дня после операции раз в сутки в область операционного поля вводят раствор пенициллина. Швы снимают иа 7—9-й день. Все другие виды лечения (УВЧ-терапия, ультрафиолетовое облучение и лечебная гим­ настика) надо начинать с 3—4-го дня.

При наличии у больного общей реакции назначают внутримышечно анти­ биотики 4—6 раз в сутки. Первичное заживление раны при подкожном пана­ риции после наложения глухого шва при оперативном вмешательстве наблю­ дается в 80—92 % случаев.

Костный панариций. Различают первичный костный панариций, развиваю­ щийся после инфицированных колотых ран с повреждением надкостницы или кости, и вторичный костный панариций, возникающий как осложнение подкож­ ного панариция.

В ранней стадии развития симптомы костного панариция те же, что и под­ кожного, но выражены резче. Характерным симптомом для костного панари­ ция является колбообразное утолщение ногтевой фаланги (рис. 13.23); во время пальпации пальца определяется резкая боль. При исследовании пугов-

267

	Рис. 13.23. Костный панариций.
	чатым	зондом		болезненность отмечается
	на всем протяжении пораженной фалан­
	ги. Страдает общее состояние больного.
	Температура тела повышается до 39—
	40 °С, отмечаются головная боль, нередко
	озноб. На		рентгенограмме деструктивные
	изменения		в	фалангах	обнаруживают
	спустя	10— 14		дней после	начала забо­
	левания.
	Диагноз уточняют во время опера­
	ции.
	В ранней стадии костного панари­
	ция проводят энергичное лечение пеницил­
	лином, который вводят местно в сочетании
	с новокаиновой футлярной блокадой паль­
	ца, а также в вены тыльной поверхности
I ■	кисти. Местное			применение пенициллина
	целесообразно			сочетать с	внутримышеч­

ным введением других антибиотиков. Палец и кисть должны быть им­ мобилизованы гипсовой лонгетой. .> ■ Если в течение 2 сут консервативное лечение безуспешно, показано хирур­ гическое вмешательство. Операцию целесообразнее проводить под проводни­ ковой анестезией по Лукашевичу — Оберсту. Необходимо хорошее обескров­

ливание пальца. На ногтевой фаланге делают полуовальный разрез.

В ранней стадии заболевания оперативное вмешательство ограничивается вскрытием очага в пределах мягких тканей и тщательным удалением некротизированной клетчатки. На фаланге никаких манипуляций не производят. Операцию заканчивают дренированием раны или наложением глухого шва, как описано ранее.

Дальнейшее лечение состоит в смене повязок и введении антибиотиков. Через 8— 10 дней необходимо получить рентгеновский снимок. При наличии крупных секвестров показано их удаление. Мелкие секвестры обычно расплав­ ляются и повторного вмешательства не требуют. При костном панариции про­ цесс может распространиться на сустав или на сухожильное влагалище.

Суставной панариций. Это гнойное воспаление межфалангового или пястно-фалангового сустава. Микроорганизмы могут попасть в сустав при ко­ лотых ранах и открытых повреждениях или заболевание возникает в резуль­ тате распространения гнойного процесса при подкожном и костном панариции,

а также при гнойном тендовагините.	к	- -i:
Основными симптомами являются	постоянная боль в пальце, веретено­

образный его вид, покраснение кожи. Гнойный процесс разрушает боковые связки сустава, в результате чего появляются ненормальная подвижность его, а затем и крепитация. Вначале процесс поражает только мягкие ткани сустава, потом разрушаются хрящи и суставные поверхности фаланг. При наличии в суставе гноя показана артротомия: сустав вскрывают двумя параллельными разрезами и промывают антибиотиками. В подкожную клетчатку для преду­ преждения склеивания вводят резиновую полоску.

В случае, если рентгенографически определяется разрушение суставных поверхностей, показана их резекция. При суставных панарициях I пальца очень важно сохранить подвижность сустава. Для этого необходимо после опе­ рации начинать ранние движения, способствующие образованию нового су-

268

става. При запушенных тяжелых суставных панарициях может потребоваться ампутация пальца.

Тендовагинит (воспаление сухожильных влагалищ). Гнойное воспаление сухожильных влагалищ развивается в результате непосредственного попада­ ния в них микроорганизмов или вследствие перехода воспалительного процесса при других формах панариция.

Тендовагинит — наиболее тяжелый вид гнойного воспаления, сопро­ вождающийся, как правило, изменением общего состояния больного и приво­ дящий к длительному нарушению функции кисти.

Сухожильные влагалища И, III, IV пальцев начинаются от основания ног­ тевых фаланг и заканчиваются слепыми мешками на 1—2 см проксимальиее головок пястпых костей, что на коже соответствует дистальной ладонной складке. Внутри влагалища сухожилия кровоснабжаются сосудами, прохо­ дящими в их брыжейке. Сухожилия, лишенные влагалища, со всех сторон окружены рыхлой клетчаткой, н которой проходит значительное количество питающих их сосудов.

При тендовагините экссудат сухожильного влагалища сдавливает сосуды брыжейки или способствует их тромбозу, что может привести к некрозу сухо­ жилия.

Сухожильные влагалища I и V пальцев также начинаются от основания ногтевых фаланг, но проксимальные их концы не заканчиваются слепо, а сооб­ щаются с синовиальными сумками ладони — лучевой и локтевой. Обе сино­ виальные сумки проходят через канал запястья и заканчиваются в нижией трети предплечья, в пространстве Пирогова, в клетчатке над квадратным пронатором.

Для гнойных тендовагинитов II, III и IV пальцев характерны опухание пальца, согнутое его положение, ограничение активных движений, сильные боли при движении, особенно при попытках разгибания и при давлении пуговчатым зондом по ходу сухожилия. Больные жалуются на недомогание, голов­ ную боль; температура тела повышена.

Л е ч е н и е . В первые часы заболевания рекомендуется пункция сухо­ жильного влагалища е эвакуацией экссудата и последующим введением анти­ биотиков. Прокол сухожильного влагалища делают в пределах средней фа­ ланги пальца. Сухожильное влагалище вмещает не более 1,5—2,0 мл Жид­ кости, поэтому вводят антибиотики в высокой концентрации (100 000— 200 000 ЕД иа 1мл новокаина). После отсасывания шприцем содержимого су­ хожильного влагалища в пего вводят один из антибиотиков, для устранения болей введение лучше производить мод наркозом закисью азота.

Если консервативное лечение неэффективно, показана операция, которая производится под наркозом в условиях стационара. При сочетании оператив­ ного вмешательства с применением антибиотиков вполне достаточно сделать два параллельных разреза по ладонно-боковой поверхности средних фаланг и один разрез на ладони для вскрытия слепого мешка влагалища.

Раны дренируют резиновыми выпускниками, проводя их над сухожилием, чтобы не повредить брыжейки, так как в противном случае можно вызвать некроз сухожилия. Кисть и палец фиксируют гипсовой лоигетой. Через 2 сут выпускники извлекают и назначают физиотерапевтические процедуры и гим­ настику.

В настоящее время при операции по поводу гнойного тендовагннита чаще стали применять наложение глухого шва. После вскрытия сухожильного вла­ галища последнее промывают антибиотиками и рану зашивают. Между швами и в окружающие мягкие ткани вводят антибиотики в 1 мл 0,25 % раствора но­ вокаина. После операции инъекции антибиотика повторяют в течение 2— 4 дней.

269