4 курс / Фак. Педиатрия, эндокринология / Кафедра №1 / Весенний семестр / Маастрихт VI

Для переписки:

Бордин Дмитрий Станиславович, д.м.н., зав. отделом патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних

Бордин

отделов пищеварительного тракта; профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии;

Дмитрий

профессор кафедры общей врачебной практики и семейной медицины

Станиславович

Ливзан Мария Анатольевна, член-корр. РАН, д.м.н., профессор, ректор, заведующий кафедрой факультетской терапии

d.bordin@mknc.ru

и гастроэнтерологии

Осипенко Марина Федоровна, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней

лечебного факультета

Мозговой Сергей Игоревич, д.м.н., доцент, профессор кафедры патологической анатомии

Андреев Дмитрий Николаевич, к.м.н., доцент, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней

и гастроэнтерологии; научный сотрудник лаборатории функциональных методов исследования в гастроэнтерологии

Маев Игорь Вениаминович, акад. РАН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней

и гастроэнтерологии

Резюме

EDN: KQDIHJ

Представлен анализ наиболее важных изменений и положений консенсуса Маастрихт VI, опубликованного в августе

2022 г. В создании консенсуса принимал участие 41 эксперт из 29 стран. Разработаны рекомендации по пяти направ-

лениям: (1) показания к лечению и клинические ассоциации инфекции Helicobacter pylori (H. pylori), (2) диагностика,

(3) лечение, (4) профилактика рака желудка, (5) H. pylori и микробиота желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с учетом

уровня доказанности и силы рекомендаций. Сделан акцент на молекулярное тестирование, которое становится все

более доступным методом исследования в мире как для выявления H. pylori, так и для оценки чувствительности этой

бактерии к антибиотикам. Рост резистентности штаммов H. pylori к прежде эффективным антибактериальным сред-

ствам способствует внедрению в клиническую практику новой стратегии лечения, подразумевающую определение

чувствительности H. pylori к антибактериальным средствам перед назначением терапии у конкретного пациента. Наряду

с персонализированным подходом к лечению предложены стратегии выбора эмпирической терапии, основанные

на оценке локальной резистентности H. pylori к антибиотикам, а также на систематизации данных об эффективности схем

терапии в регионе. Особое внимание привлекают новые данные об эффективности стратегий первичной и вторичной

экспериментальная и клиническая гастроэнтерология | № 205 (9) 2022

experimental & clinical gastroenterology | № 205 (9) 2022

Corresponding

Dmitry S. Bordin, Doctor of Medical Sciences, Head. Department of Pathology of the Pancreas, Biliary Tracts and Upper

author:

Digestive Tract; Professor of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases and Gastroenterology; Professor,

Dmitry S. Bordin

Department of General Medical Practice and Family Medicine; ORCID: 0000–0003–2815–3992

d.bordin@mknc.ru

Maria A. Livzan, Doctor of Medicine, Corresponding member of the Russian Academy of Sciences, Professor, Rector, Head

of the Department of Faculty Therapy and Gastroenterology; ORCID 0000–0002–6581–7017, Scopus Author ID: 24341682600

Marina F. Osipenko, Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases,

Faculty of Medicine; ORCID: 0000–0002–5156–2842

Sergei I. Mozgovoi, Doctor of Medical Sciences, Associate Professor, Professor of Pathology Department;

ORCID: 0000–0002–6733–5572

Dmitrii N. Andreev, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Associate Professor of the Department

of Propaedeutics of Internal Diseases and Gastroenterology; Researcher, Laboratory of Functional Research Methods

in Gastroenterology; ORCID: 0000–0002–4007–7112

Igor V. Maev, Academician of the Russian Academy of Sciences, Doctor of Medical Sciences, Professor,

Head of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases and Gastroenterology; ORCID: 0000–0001–6114–564X

Маастрихт V. Подчеркивается, что тактика эради-

не случай-контроль и когортных исследований,

кации является предпочтительной и более эффек-

не показали повышенного риска кровотечения

тивной в сравнении с плацебо и кислотосупрес-

у инфицированных H. pylori у пациентов, прини-

сивной стратегией в долгосрочной перспективе,

мающих антикоагулянты [3].

а перед постановкой достоверного диагноза функ-

В отношении экстрагастродуоденальных прояв-

циональной диспепсии необходимо исключить

лений инфекции H. pylori по-прежнему говорит-

H. pylori-ассоциированный гастрит.

ся о недостаточной доказательности имеющих-

Блок положений в итоговом документе в раз-

ся данных о причинно-следственной связи этих

деле «Показания/ассоциации» (Показания к ле-

ассоциаций (WG 1. Положение 15). Вместе с тем,

чению и клинические ассоциации инфекции

эрадикация H. pylori рекомендуется пациентам

H. pylori) касается необходимости тестирования

с необъяснимой железодефицитной анемией, иди-

на наличие H. pylori, и при обнаружении ин-

опатической тромбоцитопенической пурпурой

фекции, назначения эрадикационной терапии

и дефицитом витамина B12 (WG 1. Положение 13),

в случае предполагаемой длительной терапии

что отмечалось и в предыдущей версии консенсуса.

ингибиторами протонной помпы (ИПП), посколь-

Еще одно положение посвящено новой коро-

ку пролонгированный прием ИПП изменяет то-

навирусной инфекции. Отмечено, что COVID-19

пографию H. pylori-ассоциированного гастрита,

негативно повлиял на профилактику и лечение

обусловленную миграцией патогена и воспаления

множества состояний, включая заболевания, ас-

в проксимальном направлении из антрального

социированные с H. pylori. Многие профилакти-

отдела в тело желудка. Таким образом, устранение

ческие и скрининговые мероприятия в отноше-

H. pylori улучшает течение гастрита. Также акту-

нии онкологических заболеваний, в том числе по

ально выявление и эрадикация H. pylori у боль-

колоректальному раку, были изменены или даже

ных MALT-лимфомой, в том числе и на поздних

временно прекращены с последующей интенси-

стадиях, и у пациентов, длительно принимающих

фикацией их проведения в периоды улучшения

нестероидные противовоспалительные препара-

эпидемиологической ситуации. В период пандемии

ты (НПВП)/аспирин. Новым и крайне важным

сократилось количество плановых амбулаторных

в согласительном документе является положение

консультаций, в том числе гастроэнтерологиче-

10, которое говорит об отсутствии данных, по-

ских [4]. Проведение дыхательного теста было

зволяющих предположить, что антикоагулянты

прекращено во многих медицинских учрежде-

(кумарины, прямые пероральные антагонисты

ниях по всей Европе, что привело к снижению

и антагонисты витамина К) увеличивают риск

качества диагностики H. pylori, поскольку вместо

кровотечения у пациентов с инфекцией H. pylori

него могли использоваться менее точные диагно-

(Согласие 91%, уровень доказательности 1А). При

стические методики. Сообщалось о негативном

этом отмечено, что потенциальное влияние ин-

влиянии COVID-19 на показатели выявления рака

фекции H. pylori на риск желудочно-кишечного

[5]. Вместе с тем, следует отметить, что при со-

кровотечения у пациентов, принимающих анти-

блюдении правил гигиены и стерилизации риск

коагулянты, изучено недостаточно. Отдельные

передачи CΟVID-19 при проведении эндоскопии

результаты исследований, выполненных в дизай-

оценивается как низкий [6].

морфологической верификации, а также деталь-

к внутреннему фактору и париетальным клеткам.

ного описания микрорельефа слизистой оболочки

Серологическое исследование позволяет получить

желудка («картирование») с помощью эндоско-

дополнительную информацию и помочь клини-

пии высокого разрешения. Особо подчеркивается,

цисту в определении необходимости проведения

что после проведения абляции или подслизистой

эндоскопического исследования с биопсией (WG2.

диссекции дополнительно требуется подтвержде-

Положение 6).

ние отсутствия или эрадикация H. pylori, а также

С учетом растущей антибиотикорезистентности

дальнейшее наблюдение пациента с проведением

новым в сравнении с предшествующим консенсу-

эндоскопического исследования.

сом является положение о молекулярных методах

Экспертами было уделено особое внимание вы-

диагностики (в частности, полимеразная цепная

явлению атрофии слизистой оболочки желудка

реакция (ПЦР) в реальном времени, полногеном-

не только в ассоциации с инфекцией H. pylori, но

ное секвенирование и цифровая ПЦР) для выявле-

и в аспекте аутоиммунного воспаления как еще од-

ния мутаций H. pylori, связанных с устойчивостью

ного этиологического фактора гастрита с формиро-

к кларитромицину, левофлоксацину, тетрациклину

ванием атрофии преимущественно в теле желудка.

и рифампицину. При этом эксперты допускают

При клиническом подозрении на аутоиммунный

повторное использование для молекулярного те-

гастрит (АИГ) требуется определение гастрина 17,

стирования с помощью ПЦР биоптатов желудка,

соотношения пепсиногенов, а также аутоантител

извлеченных из экспресс-тестов на уреазу.

к данному антибактериальному средству реко-

дикации, эффективность его применения в схемах

мендуется применение классической квадротера-

второй линии составила 78%, третьей – 80%, а чет-

пии с препаратами висмута в качестве основного

вертой – 66% [23]. Таким образом, данный анти-

выбора и квадротерапии без препаратов висмута

бактериальный препарат обладает существенным

(«одновременная» или «сопутствующая») в качестве

потенциалом для использования в рамках терапии

альтернативного. Таким образом, в Маастрихте VI,

«спасения» и может рассматриваться в России.

как и в предшествующем консенсусе, сделан упор

В консенсусе Маастрихт VI также сделаны акцен-

на важность локальной резистентности с ограни-

ты на оптимизации схем эрадикационной терапии

чением выбора тройной терапии регионами с низ-

за счет улучшения кислотосупрессии. Так, исполь-

кой резистентностью к кларитромицину (рис. 1).

зование высоких доз ИПП два раза в день повышает

Отдельно стоит отметить, что сохранена 14-дневная

эффективность тройной терапии, однако остается

продолжительность терапии для основных базовых

неясным, повышают ли высокие дозы ИПП два

схем эрадикации первой линии, включая тройную

раза в день эффективность квадротерапии. В пред-

терапию с кларитромицином, висмут-содержащую

ставленном документе впервые сформулировано

квадротерапию, а также квадротерапию без препа-

заключение об эффективности нового класса ан-

ратов висмута («одновременная» или «сопутствую-

тисекреторных препаратов – калий-конкурентных

щая»). 10-дневный режим висмут-содержащей ква-

блокаторах калиевых каналов (P-CAB). Указано, что

дротерапии допустим только при использовании

P-CAB в комбинированной терапии превосходят

препарата Пилера, однако он недоступен в России.

традиционные ИПП или не уступают им в тройной

Схемами эмпирического выбора второй ли-

терапии первой и второй линий и имеют преимуще-

нии (когда тест на чувствительность к антибак-

ство у пациентов с инфекцией, устойчивой к анти-

териальным препаратам недоступен) являются

биотикам. Последний метаанализ Zhang M. и соавт.

фторхинолон-содержащая квадротерапия (ИПП

(2022 г.), обобщивший результаты 7 исследований

+ левофлоксацин + амоксициллин + висмут)

(более 1000 пациентов), показал, что использование

или фторхинолон-содержащая тройная тера-

P-CAB в схемах эрадикации значительно повышает

пия (ИПП + левофлоксацин + амоксициллин),

эффективность лечения в сравнении с традицион-

а также висмут-содержащая квадротерапия.

ными ИПП (ОР: 1,17; 95% ДИ: 1,08–1,28) [24].

Недавний метаанализ показал, что в сравнении

Отдельно в консенсусе Маастрихт VI рассма-

с 7-дневной тройной терапией с кларитромици-

тривается выбор схем эрадикационной терапии

ном фторхинолон-содержащие схемы показыва-

у пациентов с аллергией на антибактериальные

ют значительно большую эффективность (ОШ:

препараты пенициллинового ряда, у которых ис-

4,29, 95% ДИ: 1,67–12,12), в том числе превышая

пользование амоксициллина невозможно. Стоит

висмут-содержащую квадротерапию (ОШ: 2,25,

отметить, что эта категория пациентов достаточно

95% ДИ: 1,10–4,62) [16]. Лимитирующим фактором

обширна и составляет от 5 до 10% от общего пула

использования фторхинолон-содержащих схем

больных [25, 26].

лечения может являться лишь высокая резистент-

Экспертами консенсуса у пациентов с аллергией

ность к антибактериальным препаратам этого ряда

на пенициллин в качестве терапии первой линии

с возрастающей динамикой. Так, в ряде последних

рекомендуется квадротерапия с висмутом, тогда

метаанализов показано, что первичная устойчи-

как в качестве терапии второй линии – квадро-

вость к левофлоксацину в США находится на уров-

терапия с висмутом (если она не была назначена

не 37,6% (95% ДИ: 26,3–50,4%), в Китае – 35% (95%

ранее) и схема, содержащая фторхинолоны. В свою

ДИ: 30–40%), а в России – 20% (95% ДИ: 12,6–28,6)

очередь замена амоксициллина на метронидазол

[17–19]. В качестве терапии «спасения» при неэф-

в схеме классической тройной терапии считается

фективности указанных выше схем эрадикацион-

неприемлемой. Эта позиция подтверждается дан-

ной терапии и отсутствия возможности провести

ными Hp-EuReg, который продемонстрировал, что

анализ на чувствительность микроорганизма кон-

у пациентов с аллергией на пенициллин показатель

сенсусом Маастрихт VI регламентируется исполь-

эффективности квадротерапии с висмутом значи-

зование тройной терапии с рифабутином (ИПП

тельно превышает таковой при использовании схе-

+ амоксициллин + рифабутин). Действительно,

мы с ИПП, кларитромицином и метронидазолом

рифабутин рассматривается как перспективное

(91% против 69%, p < 0,001) [27].

средство в рамках эрадикационной терапии, по-

Неудача в проведении эрадикации с примене-

скольку H. pylori обладает высокой in vitro чув-

нием оптимизированной современной терапии

ствительностью к данному препарату, а также не

указывает на наличие резистентности и на то, что

имеет перекрестных механизмов резистентности

данную терапию больше не следует рекомендовать

с кларитромицином, метронидазолом или лево-

и использовать, если местная чувствительность

флоксацином [20, 21]. Недавний систематический

не подтверждена исследованием в культуре или

обзор и метаанализ Gisbert J. P. (2021 г.), обобщив-

молекулярным тестированием [28].

ший результаты 39 исследований (более 9000 па-

Особое внимание уделено контролю эрадикации.

циентов), продемонстрировал, что устойчивость

Он должен проводиться через 4–6 недель после

патогена к рифабутину находится на крайне низком

завершения терапии. При этом для повышения

уровне – 0,13% (95% ДИ: 0,04–0,22) [20]. Подобные

диагностической ценности контрольного теста

результаты были получены в последнем метаанали-

настоятельно не рекомендуется использовать ан-

зе в США – 0,17% (95% ДИ: 0,0–10,9%) [22]. Согласно

тибиотики или висмут в течение 4–6 недель перед

данным регистра Hp-EuReg, проанализировавшего

исследованием. Ингибиторы протонной помпы

500 случаев применения рифабутина в схемах эра-

следует отменить за 14 дней до теста.

Максимальный (100%) уровень согласия с наивыс-

ского гастрита (выраженные атрофические изме-

шим уровнем доказательства получило положение

нения или кишечная метаплазия, как в антраль-

о том, что H. pylori является основным этиоло-

ном отделе, так и в теле желудка, OLGA/OLGIM

гическим фактором аденокарциномы желудка,

III/IV) должны проходить высококачественную

включая проксимальный рак желудка. Авторы

эндоскопию каждые 3 года [38, 39].

консенсуса подчеркивают, что воздействие средо-

Вопреки ранним сообщениям, в которых атро-

вых факторов менее значимо по отношению к воз-

фия желудка и кишечная метаплазия рассматри-

действию инфекции H. pylori и вирус Эпштейна-

вались как точки невозврата, снижение риска

Барр являются независимыми факторами риска

развития рака желудка на 53% было обнаружено

рака желудка.

в популяции, в которой проводилась массовая эра-

Новыми в сравнении с прежним консенсусом

дикация H. pylori, в которую также были включены

являются данные о том, что H. pylori ассоцииро-

пациенты с атрофическим гастритом. Эффект оста-

ван с раком желудочно-пищеводного перехода,

новки прогрессирования атрофического гастрита

который квалифицирован как отдельная единица

в рак желудка становится еще более очевидным

в классификации IARC [29]. Ряд исследований

при снижении риска развития рака желудка на 50

убедительно показал, что существует, по край-

и 52% по данным исследований у пациентов, пере-

ней мере, два основных этиологических фактора

несших эндоскопическую резекцию рака желудка

для аденокарциномы желудочно-пищеводного

на ранней стадии и у пациентов с предраковыми

перехода. Первый – персистирующее воспаление,

поражениями соответственно [40–42].

вызванное рефлюксом, а второй – хроническое

Особо подчеркнуто, что для первичной про-

воспаление слизистой оболочки желудка, вклю-

филактики рака желудка не существует более

чая слизистую оболочку кардиального отдела,

эффективного подхода, чем эрадикация H. pylo-

вызванное, главным образом, инфекцией H. pylori

ri. Исследования с добавлением антиоксидантов

[30–33].

в пищу имели некоторые незначительные эффекты

птомным пациентам с семейным анамнезом рака

следованиях с длительным периодом наблюдения

желудка (не относится к наследственному раку

[43, 44]. В настоящее время нет однозначного от-

желудка) в возрасте 45 лет и старше, а также лицам

вета, обладают ли витамины и другие антиокси-

в возрасте старше 50 лет. В некоторых западных

дантные добавки потенциальной способностью

странах программы скрининга колоректального

предотвращения прогрессирования предопухо-

рака начинаются в возрасте 50 лет. В это время

левых изменений (атрофия и кишечная метапла-

примерно у 10% пациентов, инфицированных

зия). Аспирин, ингибиторы ЦОГ-2, метформин

H. pylori, уже могут быть предраковые пораже-

и статины – все они являются потенциальными

ния желудка (атрофия, кишечная метаплазия).

кандидатами на роль лекарственных препара-

Распространенность выраженных предраковых

тов, снижающих вероятность прогрессирования

поражений в Европе в старшей возрастной группе

предраковых изменений в неоплазию за счет на-

достигает 19% [34–37]. Для снижения затрат и по-

личия подтвержденной антипролиферативной

вышения качества, скрининг и лечение инфекции

активности; однако окончательные данные кли-

H. pylori можно сочетать со скринингом колорек-

нических испытаний отсутствуют [45]. Стратегией

тального рака в странах со средним и высоким

выбора при ведении лиц из группы высокого риска

риском развития рака желудка.

после эрадикации H. pylori является регулярное

Эндоскопическое исследование с проведением

эндоскопическое наблюдение через определенные

биопсии слизистой оболочки желудка для ста-

промежутки времени.

дирования гастрита необходимо для прогноза

Учитывая эпидемиологическую значимость

в отношении рака. Выраженная атрофия (OLGA/

инфекции H. pylori, воздействие рака желудка на

OLGIM III/IV) при хроническом гастрите, ассо-

жизнь отдельного человека и экономику здраво-

циированном с H. pylori, связана с гораздо более

охранения, а также высокий уровень антибиоти-

высоким риском развития рака желудка по срав-

корезистентности, крайне актуальной является

нению с атрофией при аутоиммунном гастрите.

разработка терапевтической вакцины против

Пациенты с выраженными стадиями атрофиче-

H. pylori.

типовую микробную картину желудка с преоб-

у детей младше 18 лет. Разница между детьми, ранее

ладанием Actinobacteria, Bacteroidetes, Firmicutes

не получавшими антибиотики, и детьми, получав-

и Proteobacteria, и Streptococcus в качестве наиболее

шими лечение, уменьшается с возрастом.

доминирующего рода. При этом H. pylori суще-

Широкое применение антибактериальной те-

ственно влияет на состав микробиоты желудка.

рапии значительно расширило и разнообразило

Изменение состава микробиома желудка ассоци-

экспрессию генов устойчивости микроорганизмов

ировано не только с инфицированием H. pylori,

к антибиотикам. В этой связи отмечено, что эра-

но и с модуляцией кислотной продукции как под

дикационная терапия H. pylori может способство-

воздействием антисекреторных средств, так и в ре-

вать селекции отдельных резистентных штаммов

зультате прогрессирования хронического гастрита

микробиоты кишечника. В свою очередь, лечение

на всех этапах каскада Correa.

антибиотиками по другим клиническим показани-

Воздействие антибиотиков в раннем возрасте

ям может привести к формированию резистентных

оказывает долгосрочное влияние на кишечную

штаммов H. pylori.

микробиоту. Данные, полученные на животных

В консенсусе Маастрихт VI подчеркнуто, что

моделях, у младенцев и детей, позволяют предпо-

только некоторые пробиотики эффективны

ложить, что антибиотики вызывают изменения

в уменьшении побочных эффектов со стороны

в составе и функциях микробиоты, которые могут

желудочно-кишечного тракта, вызванных эра-

сохраняться в течение многих лет. У младенцев воз-

дикационной терапией. Пробиотики могут ока-

действие антибиотиков связано с первоначальным

зывать положительное влияние на эрадикацию

снижением разнообразия микробиоты и влияет на

H. pylori за счет уменьшения побочных эффектов,

обилие нескольких видов бактерий. Изменение ми-

связанных с применением антибиотиков. Кроме

кробиоты, вызванное макролидами, ассоциирова-

того, некоторые штаммы пробиотиков ингиби-

но с повышенным риском развития бронхиальной

руют H. pylori несколькими путями, включая

астмы и увеличения массы тела. Изменения микро-

выработку антимикробных веществ или конку-

биоты у детей сохраняются спустя месяцы после

ренцию с H. pylori за колонизацию и выживание.

применения антибиотиков, при этом полная «пере-

Различные метаанализы рандомизированных кон-

загрузка» состава микробиоты в сторону «исходно-

тролируемых исследований оценивали эффектив-

го» состава маловероятна. Метаанализ когортных

ность пробиотиков в повышении эффективности

исследований показал, что воздействие различных

эрадикационной терапии H. pylori, демонстрируя

классов антибиотиков было связано с различными

в целом положительные результаты, но преиму-

рисками развития воспалительных заболеваний

щества показаны только для определенных штам-

кишечника. Применение антибиотиков является

мов Lactobacillus, бифидобактерии и S. boulardii

важным фактором риска развития болезни Крона

[47, 48, 51, 53].

Появление нового европейского консенсусного

ным препаратам и индивидуальных особенностей

документа по диагностике и лечению инфекции

пациента. Представлены подробные алгоритмы

H. pylori углубляет наши представления о данной

действий с учетом ранее проводимых схем терапии.

проблеме. Подчёркнута необходимость рассматри-

Развитие аденокарциномы желудка связано

вать данный микроорганизм как патоген, а гастрит,

с H. pylori. Эрадикация этой инфекции остается

им вызванный, как инфекционное заболевание

ключевым фактором первичной профилактики

и, соответственно, всем пациентам независимо

рака профилактики, как индивидуальной, так

от наличия и выраженности клинических прояв-

и в популяции в целом. Четкое понимание и стра-

лений проводить эрадикационную терапию. Не

тификация рисков с учетом тяжести изменений

исключена возможная связь H. pylori с экстрагаст-

слизистой оболочки желудка поможет выстроить

родуоденальными расстройствами, но за исключе-

индивидуальную программу лечения и наблюде-

нием некоторых заболеваний (железодефицитной

ния в группах риска. Взаимоотношения H. pylori

анемией, идиопатической тромбоцитопенической

с микробиомом пищеварительного тракта сложны,

пурпуры и дефицита витамина В12). Все остальные

многообразны и безусловно нуждаются в активном

состояния требуют дальнейшего изучения.

дальнейшем изучении.

Применение современных диагностических

Задачи на ближайшие 5 лет включают в себя

тестов расширяет возможности индивидуализа-

реализацию миссии глобальной профилактики

ции терапии, поскольку позволяет определять не

рака желудка; необходимость лучшего понимания

только наличие H. pylori в слизистой желудка, но

и контроля устойчивости к антибиотикам, кото-

и чувствительность патогена к антибактериаль-

рая продолжает резко расти; усовершенствование

ным препаратам, что становится все более и более

схем лечения H. pylori, включая достижение опти-

важным в эпоху быстрого роста резистентности

мального подавления кислотности, поиск новых

микрофлоры к антибиотикам.

антибактериальных средств, а также улучшение

Обсуждены и приведены все возможные на се-

понимания роли и функционирования желудоч-

годняшний день схемы эрадикации в зависимости

ного микробиома с поиском селективных пробио-

от диагностических возможностей региона, чув-

тиков, которые могут использоваться в схемах

ствительности микрофлоры к антибактериаль-

эрадикации H. pylori.

экспериментальная и клиническая гастроэнтерология

| № 205 (9)

2022

experimental & clinical gastroenterology | № 205 (9) 2022

Таблица 1.

Положение

Уровень

Согласие

Основные поло-

доказанности

жения, уровень

Рабочая группа 1 (WG1). Показания /ассоциации

доказанности, сила

(Показания к лечению и клинические ассоциации инфекции H. pylori)

рекомендаций.

Положение 1

А1

100%

H. pylori всегда вызывает гастрит, независимо от наличия сим-

птомов или осложнений.

Положение 2

А1

94%

H. pylori является патогеном для желудка. Ассоциированный

с H. pylori гастрит является инфекционным заболеванием.

Положение 3

А1

94%

Test-and-treat (тестируй и лечи) является подходящей стратегией

для неисследованной диспепсии

Положение 4

А1

92%

Эндоскопия не требуется при начальном исследовании дис-

пепсии в районах с низкой распространенностью H. pylori.

Гастрит, ассоциированный с H. pylori, связан с увеличением,

Положение 5

А1

100%

уменьшением или полным отсутствием изменений секреции

кислоты в желудке.

Эрадикация H. pylori превосходит плацебо или кислотосупрес-

Положение 6

А1

100%

сивную терапию для долгосрочного облегчения диспепсии, но

преимущество невелико.

Перед постановкой достоверного диагноза функциональной

Положение 7

В1

100%

диспепсии необходимо исключить гастрит, ассоциированный

с H. pylori.

Положение 8

А1

100%

Использование аспирина или НПВП увеличивает риск язвенной

болезни и ее осложнений у инфицированных H. pylori субъектов.

Тестирование на H. pylori рекомендуется пациентам из группы

высокого риска, которые уже длительное время принимают

Положение 9

А1

100%

аспирин. Тестирование и лечение H. pylori рекомендуются для

пациентов, ранее не получавших лечение, которые начинают

длительную терапию НПВП. Лицам из группы высокого риска

может потребоваться дополнительная терапия ИПП.

Нет данных, позволяющих предположить, что антикоагулянты

Положение 10

А1

91%

(кумарины, прямые пероральные антикоагулянты и антагони-

сты витамина К) увеличивают риск кровотечения у пациентов

синфекцией H. pylori.

Положение 11

А1

94%

Длительное лечение ИПП изменяет топографию гастрита, ассо-

циированного с H. pylori.

Положение 12

А1

97%

Эрадикация H. pylori улучшает течение гастрита у лиц, длительно

принимающих ИПП.

Эрадикация H. pylori рекомендуется пациентам с необъяснимой

Положение 13

А1

97%

железодефицитной анемией (ЖДА), идиопатической тромбоци-

топенической пурпурой (ИТП) и дефицитом витамина B12.

Эрадикация H. pylori является терапией первой линии для лече-

ния локализованной MALT-лимфомы желудка низкой степени

Положение 14

А1

100%

злокачественности. Эрадикационная терапия H. pylori также ре-

комендуется в случаях недоказанной инфекции H. pylori и может

принести пользу даже на более поздних стадиях заболевания.

H. pylori была положительно и отрицательно связана с неко-

Положение 15

D2

90%

торыми экстрагастродуоденальными расстройствами. Однако

причинноследственная связь этих ассоциаций окончательно

не доказана.

Положение 16

A1

86%

Пандемия COVID-19 негативно повлияла на лечение заболеваний,

ассоциированных с H. pylori.

Рабочая группа 2 (WG 2)

Диагностика

У молодых пациентов с диспепсией (возраст до 50 лет) без спец-

Положение1

А1

97%

ифического риска и тревожных симптомов рекомендуется неин-

вазивное тестирование на инфекцию H. pylori.

У больных c диспепсией старше 50 лет требуется эндоскопия

Положение 2

В 1

94%

верхних отделов пищеварительного тракта. Функциональная

серология может рассматриваться как дополнительный диагно-

стический инструмент.

Когда показана эндоскопия, она должна: 1) применять наилуч-

шие доступные технологии; 2) включать забор биопсии. Биопсии,

Положение 3

А2

100%

полученные в соответствии с утвержденными протоколами,

должны привести как к этиологическому диагнозу, так и к оценке