4 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / 1 Преэклампсия АГ / Стрижаков, Игнатко, Давыдов Преэклампсия и эклампсия

поперечнополосатой мускулатуры всего тела, развивающиеся на фоне тяжелой ПЭ. Различают эклампсию беременных (65-75%), рожениц (25%), родильниц (1-2%). В 30% случаев эклампсия развивается непредвиденно, при «стертых», неучтенных симптомах заболевания. Особенно это характерно для эклампсии во время родов или в послеродовом

периоде, когда незначительно выраженные симптомы не учитывают, не предпринимают адекватных лечебных действий и обезболивания родов. Появление первого судорожного припадка эклампсии нередко провоцируется каким-либо внешним раздражителем: ярким светом, резким стуком, болью (при инъекциях, влагалищных исследованиях), сильными отрицательными эмоциями и т.д.

Типичный припадок судорог продолжается в среднем 1-2 мин и состоит из четырех последовательно сменяющихся периодов.

►Первый период - вводный: мелкие фибриллярные подергивания мышц лица, век. Взгляд становится неподвижным, глаза фиксируются, зрачки расширяются, отклоняясь кверху или в сторону. Через секунду глаза при частом подергивании век закрываются, так что зрачки уходят под верхнее веко, становится виден белок. Углы рта оттягиваются книзу; быстрые фибриллярные подергивания мимических мышц лица, в том числе век, быстро распространяются сверху вниз, с лица на верхние конечности. Кисти рук сжимаются в кулаки. Вводный период продолжается около 30 с.

►Второй период - период тонических судорог - тетанус всех мышц тела, в том числе дыхательной мускулатуры. Вслед за подергиванием верхних конечностей голова больной откидывается назад. Тело вытягивается и напрягается, позвоночник изгибается, лицо бледнеет, челюсти плотно сжимаются. Больная во время припадка не дышит, быстро нарастает цианоз. Продолжительность этого периода - 10-20 с. Несмотря на кратковременность, этот период самый опасный. Может наступить внезапная смерть, чаще всего от кровоизлияния в мозг.

►Третий период - клонические судороги. Неподвижно лежавшая до этого, вытянувшись в струнку, больная начинает биться в непрерывно следующих друг за другом клонических судорогах, распространяющихся по телу сверху вниз, вследствие чего она как бы подпрыгивает в кровати, резко двигая руками и ногами. Больная не дышит, пульс неощутим. Постепенно судороги становятся более редкими и слабыми и, наконец, прекращаются. Больная делает глубокий шумный вдох, сопровождающийся храпом и переходящий в глубокое редкое дыхание. Продолжительность этого периода от 30 с до 1,5 мин, иногда больше.

►Четвертый период - разрешение припадка. Изо рта выделяется пена, окрашенная кровью, лицо постепенно розовеет. Начинает прощупываться пульс. Зрачки постепенно сужаются. После припадка следует коматозное состояние. Больная без сознания, громко дышит. Это состояние может скоро пройти. Женщина приходит в сознание, ничего не помнит о

случившемся, жалуется на головную боль и общую разбитость. Иногда коматозное состояние без пробуждения через некоторое время переходит в следующий припадок. Число припадков может быть разным. В конце ХIХ - начале ХХ в. описывали случаи эклампсии с 50-100 припадками. В настоящее время крайне редко приходится наблюдать 3-4 припадка. Полное восстановление сознания в паузах между припадками имеет благоприятное значение, а глубокая кома знаменует тяжелое течение болезни. Если она продолжается часами, сутками, то прогноз плохой даже при прекращении припадков.

296

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Кома определяется в большей мере отеком мозга (результат нарушения авторегуляции церебрального кровотока на фоне острой АГ). При внутричерепных кровоизлияниях в результате разрыва мозговых сосудов прогноз ухудшается.

Усугубляют прогноз гипертермия, тахикардия, особенно при нормальной температуре тела, моторное беспокойство, желтуха, некоординированные движения глазных яблок, олигурия.

Встречается и бессудорожная эклампсия - это весьма редкая и чрезвычайно тяжелая форма. Картина заболевания при этом своеобразная: беременная жалуется на сильную головную боль, потемнение в глазах. Неожиданно может наступить полная слепота (амавроз), больная впадает в коматозное состояние при высоком АД. Очень часто бессудорожная форма эклампсии связана с кровоизлиянием в мозг. При этом возможен летальный исход в связи с кровоизлиянием в стволовую часть мозга.

Как правило, распознавание эклампсии трудностей не представляет. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с эпилепсией и уремией, некоторыми мозговыми заболеваниями (ишемический/геморрагический инсульт, менингит, опухоли и абсцессы головного мозга, тромбозы синусов, кровоизлияния, эпилепсия, гипергликемия). Об эпилепсии свидетельствуют анамнестические данные, отсутствие патологии в анализах мочи, нормальное АД, эпилептическая аура и эпилептический крик перед припадком.

15.3.1. Лабораторно-инструментальные исследования

С целью диагностики, определения тяжести заболевания и эффективности терапии необходимы общий (уровень Hb, Ht, количество тромбоцитов) и биохимический анализы крови (уровень белка и его фракций, активность печеночных ферментов, уровень креатинина, билирубина), мазок периферической крови, исследование коагуляционных свойств крови, общего и биохимического анализа мочи, диуреза; суточный мониторинг АД, мониторинг сатурации крови, пульса, дыхания, исследование концентрационной функции почек; состояния глазного дна. Обязательны УЗИ с оценкой темпов роста плода и допплероме-трия кровотока с сосудах системы «мать-плацента-плод» (табл. 15.3).

Таблица 15.3. Характерные изменения лабораторно-инструментальных показателей при преэклампсии

	Показатели	Норма	Характерные изменения
	Гемоглобин, г/л	110	Повышение значений вследствие гемоконцентрации и гиповолемии, которые усугубляют
	Гематокрит, %	31-39	вазоконстрикцию. Снижение гематокрита - возможный индикатор гемолиза
	Тромбоциты	150-	Снижение <100×109/л свидетельствует о развитии тяжелой ПЭ
		400×109/л
	Система гемостаза:		Снижение показателей - коагулопатия, свидетельствующая о тяжелой ПЭ.
	Фибриноген, г/л	2,6-5,6
	АЧТВ, с	28-38	Повышение показателей - гиперкоагуляция, свидетельствующая об активации
			внутрисосудистого тром-богенеза (хроническая форма ДВС)
	ПТИ, %	85-115
	Мазок		Наличие фрагментов эритроцитов (шизоцитоз, сфероци-тоз) свидетельствует о развитии
	периферической		гемолиза при тяжелой ПЭ
	крови
Окончание табл. 15.3
	Показатели			Норма	Характерные изменения
	Биохимические показатели крови
	Альбумин, г/л			28-40	Снижение указывает на повышение проницаемости эндотелия, характерное
					для ПЭ
					297

Креатинин, мкмоль/л	39,8-72,8	Повышение (более 90), особенно в сочетании с олигу-рией (менее 500
		мл/сут), указывает на тяжелую ПЭ
Билирубин, ммоль/л	8,5-20,5	Повышается вследствие гемолиза при поражении печени
Мочевая кислота, ммоль/л	0,12-0,28	Снижение
Клиренс креатинина		Повышение
Печеночные пробы
АСТ, ЕД./л (мкмоль/л)	10-20(0,17-
	0,34)
АЛТ ЕД./л (мкмоль/л)	7-35 (0,12-	Повышение уровня свидетельствует о тяжелой ПЭ
	0,6)
ЛДГ ЕД./л	250
Протеинурия, г/л	<0,3	Повышение при ПЭ
Микроальбуминурия, мг/л	30-300	Предиктор развития ПЭ
Оценка состояния плода
УЗИ (фетометрия, индекс		СЗРП, маловодие
амниотиче-ской жидкости)
Допплерометрия кровотока в		Повышение индексов сосудистого сопротивления выше нормативов для
маточных артериях		срока беременности
Допплерометрия в артерии		Повышение индексов сосудистого сопротивления выше нормативов для
пуповины		срока беременности; при тяжелой ПЭ - нулевой или реверсный
		диастолический кровоток
КТГ, нестрессовый тест		Признаки гипоксии
Биофизический профиль плода		Признаки внутриутробного страдания плода

Беременным, у которых ПЭ развилась до 20-й недели гестации, особенно при наличии отягощенного семейного тромботического анамнеза, перинатальных потерь, тяжелой ПЭ/эклампсии, показано исследование крови на врожденные дефекты гемостаза.

К высокотехнологичным методам исследования, используемым для прогнозирования развития и оценки степени тяжести ПЭ, относятся:

►эхокардиография беременной с определением типа центральной гемодинамики матери и значений общего периферического сосудистого сопротивления;

►изучение церебрального и почечного кровотока беременной;

►допплерометрия кровотока в маточно-плацентарных, плодово-плацен-тарных и плодовых сосудах.

При этом наиболее неблагоприятны гипокинетический тип центральной гемодинамики матери с повышенным общим периферическим сосудистым сопротивлением и выраженные нарушения церебральной гемодинамики независимо от показателей центральной гемодинамики матери и кровотока в почечных, маточных и спиральных артериях. Он выявляется только при тяжелой ПЭ и служит прогностическим маркером эклампсии, что требует всегда досрочного родоразрешения. При допплерометрии нарушения маточно-плацентарного кровотока у беременных группы высокого риска выявляются в 100% случаев (рис. 15.3), преимущественно при гипокинетическом типе гемодинамики матери.

298

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Рис. 15.3. Патологический спектр кровотока в маточной артерии

Первоначально при АГ во время беременности выявляются минимальные нарушения гемодинамики в системе «мать-плацента-плод», для которых характерны умеренное повышение сосудистого сопротивления в маточных артериях (чаще односторонние, без нарушения спектра кровотока) и артерии пуповины; нормальные показатели аортального, мозгового, внутрисердечного и органного кровотоков плода.

При умеренной ПЭ отмечают прогрессирующие нарушения гемодинамики, для которых характерны двусторонние нарушения кровотока в маточных артериях без изменения спектра, некритичное повышение сосудистого сопротивления в артерии пуповины (рис. 15.4), а также появление начальных признаков централизации артериального кровотока плода, проявляющееся в повышении сосудистого сопротивления в аорте плода и снижении - в СМА. Кроме того, отмечается ухудшение органной перфузии, прежде всего в почках плода, приводящее к снижению почасовой продукции мочи и маловодию.

При тяжелой ПЭ отмечаются двусторонние нарушения кровотока в маточных артериях с дикротической выемкой на спектре кровотока. К изменениям гемодинамики плода при выраженных нарушениях его состояния при ПЭ относятся нулевой или реверсный кровоток в артерии пуповины (рис. 15.5) в фазу диастолы, отсутствие диастолического компонента кровотока в аорте, повышение диастолического компонента в средней мозговой артерии.

Компьютерную томографию (КТ) и МРТ головного мозга назначают по следующим показаниям:

►судорожный синдром, возникший до 20-й недели беременности или в первые 2 сут после родов;

►эклампсия, резистентная к терапии магния сульфатом;

299

Рис. 15.4. Патологические кривые скорости кровотока в артерии пуповины при преэклампсии

(СДО =5,83)

Рис. 15.5. Реверсный кровоток в артерии пуповины в фазу диастолы при критическом состоянии плода на фоне тяжелой преэклампсии

►грубая очаговая неврологическая симптоматика;

►гемипарез;

►кома, сохраняющаяся после отмены седативной терапии в течение 24 ч.

15.3.2. Осложнения преэклампсии/эклампсии

Наиболее частые осложнения:

►поражения головного мозга (ишемия, отек, кровоизлияние, мозговая кома) отмечаются в 50% наблюдений;

►острая почечная недостаточность - в 14,3%;

►отек легких - в 21,4%;

►ДВС-синдром - в 5,6%;

300

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

►HELLP-синдром - в 7,1%;

►субкапсулярная гематома печени - в 7,6%;

►сепсис - в 14,3%;

►антенатальная гибель плода - в 34%;

►преждевременная отслойка плаценты - 14,3%. Причины летальности при ПЭ/эклампсии:

►поражения головного мозга (ишемия, отек, кровоизлияние, мозговая

кома) - 40%;

►острая почечно-печеночная недостаточность - 8%;

►массивное кровотечение - 28%;

►сепсис - 24%.

ПЭ может сочетаться со специфическими изменениями печени, объединенными в

понятие «HELLP-синдром» [H (hemolysis) - гемолиз, EL (elevated liver enzymes) - повышение активности ферментов печени; LP (low platelet count) - низкое число тромбоцитов]. HELLPсиндром - вариант тяжелого течения ПЭ, характеризующийся гемолизом эритроцитов, повышением уровня печеночных ферментов и тромбоцитопенией. Термин впервые предложен

L. Weinstein в 1982 г.

Данный синдром возникает у 4-12% женщин с тяжелой ПЭ. При этом на срок до 27 нед приходится 10%, срок 27-37 нед - 70%, после 37 нед - 20%. HELLP-синдром может развиваться и в течение 48 ч после родов (30%). Данное осложнение характеризуется высокой перинатальной смертностью - до 34% и летальностью - до 25%.

Основными этапами развития HELLP-синдрома при тяжелой форме ге-стоза считают аутоиммунное повреждение эндотелия, гиповолемию со сгущением крови и образование микротромбов с последующим фибринолизом. При повреждении эндотелия увеличивается агрегация тромбоцитов, что, в свою очередь, способствует вовлечению в патологический процесс фибрина, коллагеновых волокон, системы комплемента, IgG и IgM. Аутоиммунные комплексы обнаруживают в синусоидах печени и эндокарде. В связи с этим целесообразно использовать при HELLP-синдроме глюкокортикоиды и иммунодепрессанты. Разрушение тромбоцитов приводит к высвобождению тромбоксанов и нарушению равновесия в тромбоксан-простациклиновой системе, генерализованному артериолоспазму с усугублением АГ, отеку мозга и судорогам. Развивается порочный круг, разорвать который в настоящее время возможно только путем экстренного родоразрешения.

Кардинальный симптом HELLP-синдрома - гемолиз (микроангиопа-тическая гемолитическая анемия) - характеризуется появлением в крови сморщенных и деформированных эритроцитов, их разрушенных фрагментов, шизоцитов, полихромазией, повышением уровня непрямого билирубина и активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) >600 МЕ/л. При разрушении эритроцитов высвобождаются фосфолипиды, приводящие к постоянной вну-трисосдистой коагуляции (ДВСсиндрому). В связи с блокадой кровотока во внутрипеченочных синусоидах, отложением в них фибрина и дегенерацией печеночных клеток наблюдают повышение активности печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ). При обструкции кровотока и дистрофических изменениях в гепатоцитах происходит перерастяжение глиссоновой капсулы, сопровождающееся типичными жалобами (боли в правом подреберье и эпи-гастрии). Повышение внутрипеченочного давления

301

может привести к субкап-сулярной гематоме печени, которая разрывается при малейшем механическом повреждении (повышение внутрибрюшного давления при родоразрешении через естественные родовые пути и др.).

Тромбоцитопения (<100×109/л) вызвана истощением числа тромбоцитов вследствие образования микротромбов на фоне поврежденного эндотелия сосудов.

HELLP-синдром обычно возникает в III триместре беременности, чаще на сроке 35 нед и более. Для заболевания характерно быстрое нарастание симптомов. Первоначальные проявления неспецифичны: тошнота и рвота (в 86% случаев), боли в эпигастральной области и особенно в области правого подреберья (в 86% случаев), выраженные отеки (в 67% случаев), головная боль, утомляемость, недомогание, двигательное беспокойство, гиперрефлексия. Характерные признаки заболевания - желтуха, рвота с кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающая печеночная недостаточность, судороги и выраженная кома.

Тяжелые эпигастральные боли, не купирующиеся приемом антацидов, должны вызывать настороженность. Одним из характерных симптомов (часто поздним) данного осложнения бывает симптом «темной мочи» (цвета «Кока-колы»).

Диагноз HELLP-синдром правомочен при наличии всех или нескольких нижеперечисленных критериев.

► Гемолиз:

• наличие фрагментированных эритроцитов в мазке периферической крови (в норме не более

0,2%);

• активность ЛДГ >600 МЕ/л;

• концентрация непрямого билирубина >12 г/л;

• снижение содержания гаптоглобина.

► Повышение активности ферментов печени:

• АСТ >70 МЕ/л.

► Тромбоцитопения:

• количество тромбоцитов <100×106.

Клиническая картина HELLP-синдрома вариабельна и включает следующие симптомы:

► боли в животе, правом подреберье (86-90%); ► тошноту, рвоту (45-84%); ► желтуху; ► головную боль (50%); ► олигурию,

► симптомы ПЭ [АГ(80%), массивную протеинурию >2 г/л (85-96%)]; ► нарушение сознания;

► чувствительность при пальпации в правом верхнем квадранте живота

302

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

(86%);

►отеки (55-67%);

►массивные акушерские кровотечения. Однако в 10-20% случаев нет АГ и протеинурии. Осложнения при HELLP-синдроме:

►ПОНРП;

►респираторный синдром взрослых;

►разрыв подкапсульной гематомы печени;

►острая почечная недостаточность;

►хронический ДВС-синдром;

►эклампсия;

►кровоизлияние в головной мозг;

►смерть.

Дифференциальная диагностика HELLP-синдрома проводится со следующими заболеваниями и клиническими синдромами:

►острый жировой гепатоз (дистрофия печени);

►аппендицит;

►инсульт;

►холецистит;

►гастроэнтерит;

►идиопатическая тромбоцитопения;

►панкреатит;

►пиелонефрит;

►катастрофический АФС;

►тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП);

►вирусный гепатит;

►рвота беременных.

Ведение HELLP-синдрома, так же как и тяжелой ПЭ, заключается в оценке тяжести состояния, стабилизации пациентки с последующим родоразрешени-ем. Течение послеродового периода у родильниц с HELLP-синдромом более тяжелое, с олигурией и медленным восстановлением биохимических параметров. Высокие дозы глюкокортикоидов могут приводить к улучшению, однако только в отношении восстановления биохимических параметров, увеличения количества тромбоцитов, но не предотвращения заболевания. Риск рецидива составляет 20%.

Врачебная тактика при HELLP-синдроме:

►немедленная госпитализация;

►стабилизация состояния пациентки;

303

►оценка состояния плода;

►контроль АД;

►решение вопроса о родоразрешении. При сроке беременности >34 нед показано экстренное родоразрешение. При сроке беременности≤34 нед - экстренная профилактика РДС плода и родоразрешение с обеспечением последующей интенсивной терапии.

Принципы интенсивной терапии HELLP-синдрома:

►коррекция метаболического ацидоза с помощью 4% раствора натрия гидрокарбоната (до 100-

200 мл);

►инфузионная терапия (кристаллоиды);

►стимуляция диуреза (введением диуретиков) до 200-250 мл/ч; при олигу-рии - заместительная почечная терапия;

►глюкокортикоиды - для подготовки легких плода и профилактики РДС после рождения;

►нормализация гемостаза: СЗП (15-20 мл/кг); тромбоцитарная масса, фактор свертывания крови VIII (Криопреципитат♠) - 1 доза/10 кг массы тела; менадиона натрия бисульфит (витамин К) - 2-4 мл, транексамовая кислота (Транексам♠) - 10-15 мг/кг и инфузия 1-5 мг/кг в час;

►антибактериальная терапия (цефалоспорины III-IV поколения, карбапе-немы);

►нутритивная поддержка;

►ингибиторы протонной помпы.

Методы родоразрешения при HELLP-синдроме

КС. Условия - при малом гестационном сроке и незрелой шейке матки. Особенности: предпочтительная общая анестезия при количестве тромбоцитов менее 75×109/л; при количестве тромбоцитов <50×109/л - переливание тромбоцитарной массы (5-10 доз); перитонизация не проводится; обязательно дренирование брюшной полости; необходим мониторинг состояния женщины в течение последующих 48 ч.

Роды через естественные родовые пути. Условия: при готовности родовых путей, индукция родов окситоцином. Особенности: возможно введение наркотических анальгетиков; проведение перидуральной аналгезии (при количестве тромбоцитов >80×109/л).

Острый жировой гепатоз беременных чаще развивается у первородящих. В клиническом течении заболевания различают два периода. Первый - безжелтушный, который может продолжаться от 2 до 6 нед. Для него характерны снижение или отсутствие аппетита, слабость, изжога, тошнота, рвота, боли и чувство тяжести в эпигастрии, кожный зуд, снижение массы тела. Второй - желтушный, характеризуется выраженной клиникой печеночно-почечной недостаточности: желтуха, олигурия, периферические отеки, скопление жидкости в серозных полостях, маточное кровотечение, антенатальная гибель плода. При остром жировом гепатозе беременных часто равивается печеночная кома с нарушением функции головного мозга от незначительных нарушений сознания до его глубокой потери с угнетением рефлексов. При биохимическом исследовании крови выявляются гипербилирубинемия за счет прямой фракции, гипопротеинемия (менее 60 г/л), гипофибриногенемия (менее 2 г/л), не выраженная тромбоцитопения, незначительный прирост трансаминаз.

15.4. Лечение преэклампсии

304

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по акушерству сайта https://meduniver.com/

Лечение отеков осуществляют в условиях женской консультации. При отсутствии эффекта лечения или прогрессировании заболевания (снижение диуреза, гипопротеинемия) показана госпитализация в отделение патологии беременных родильного дома.

Лечение беременных с ПЭ в амбулаторных условиях недопустимо. Оно проводится только в акушерском стационаре крупного родовспомогательного учреждения регионального уровня, оснащенного современной лечебно-диагностической аппаратурой. Комплексная патогенетическая терапия включает:

►создание лечебно-охранительного режима;

►быстрое и бережное родоразрешение;

►восстановление функций жизненно важных органов (инфузионно-транс-фузионная терапия, гипотензивная терапия, нормализация реологических и гемостазиологических свойств крови, восстановление структурно-функциональных свойств клеточных мембран и клеточного метаболизма).

Получить полный эффект от лечения, особенно при тяжелых формах ПЭ, не представляется возможным.

Лечебно-охранительный режим создают с помощью седативной и психотропной терапии. У беременных с гестационной АГ и умеренной ПЭ предпочтение следует отдавать седативным средствам растительного происхождения - валерианы лекарственной корневища с корнями (Валериана♠) по 1 таблетке 3 раза в день, пустырника травы экстракт (Пустырника экстракт♠) по 20 капель 3 раза в день; в сочетании с траквилизаторами - диазепам по 5-15 мг/сут, хлордиазепоксид (Элениум♠) по 10-30 мг/сут.

При тяжелой ПЭ все манипуляции проводят на фоне транквилизаторов и нейролептиков: диазепам (Реланиум♠) 0,5% 2,0 мл, дроперидол 0,25% 2,0-4,0 мл внутримышечно или внутривенно.

Большое значение в лечении ПЭ имеет магнезиальная терапия (профилактика судорожных приступов). Магния сульфат подавляет выделение нервными окончаниями ацетилхолина и катехоламинов, уменьшает возбудимость и сократимость гладких мышц. За счет этого он обладает легким наркотическим, гипотензивным, мочегонным, противосудорожным действием, снижает внутричерепное давление. Используют в следующих суточных дозах:

►при умеренной ПЭ - 12-20 г/сут;

►при тяжелой - 25-50 г/сут.

При магнезиальной терапии обязательно проводят мониторинг: дыхания (более 12 в минуту), частоты дыхания (>16 в минуту), сатурации кислорода (95-100%), сухожильных рефлексов, диуреза. При диурезе <100 мл/4 ч необходимо снизить инфузию до 0,15 г/ч. В течение первых 20 мин вводят 4-6 г магния сульфата. Поддерживающая доза составляет 1-2 г/ч. При передозировке препарата (снижение коленного рефлекса) показано внутривенное введение 10% раствора кальция хлорида.

Антигипертензивная терапия должна отвечать следующим требованиям:

►безопасность препарата для плода;

►назначение препаратов с учетом звеньев патогенеза ПЭ;

305