4 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / 2 Экстрагенитальная, ВУИ / АиГ Весна 2

Глава 22. Беременность, роды и послеродовой период...

695

22.2.1. Бессимптомная бактериурия Asymptomatic bacteriuria

Бессимптомная бактериурия — получение результатов двух последовательных бактериологических исследований мочи с одним и тем же возбудителем при отсутствии клинической симптоматики инфекционного поражения почек и мочевыводящих путей.

Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

– О23.0 Инфекция почек при беременности.

22.2.1.1.Эпидемиология Epidemiology

NB! Частота бактериурии повышается параллельно с интенсивностью половой жизни.

Бессимптомную бактериурию выявляют у 2–10% беременных. Во многих случаях бактериурия предшествует беременности, а ее частота примерно одинакова у беременных и небеременных женщин.

У беременных с перманентной бактериурией часто выявляют хронический пиелонефрит (8–33%). При бактериурии отмечают высокую частоту врожденных аномалий мочевыводящих путей, нефролитиаза, расширения мочеточников.

22.2.1.2.Этиология Etiology

Основной возбудитель бессимптомной бактериурии — E. coli. Реже выделяют других представителей семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella spp.,

Enterobacter spp., Proteus spp.), а также Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis и стрептококки группы В.

22.2.1.3.Патогенез Pathogenesis

Персистированию бактериурии способствуют как особенности организма хозяина (дефекты местных защитных механизмов — недостаточная выработка нейтрализующих антител), глюкозурия, ускоряющая бактериальный рост, так и особенности микроорганизма с определенным набором факторов вирулентности (адгезины, гемолизин, К-антиген и др.). На частоту бактериурии у беременных оказывает влияние анатомо-функциональное состояние мочевыводящих путей: расширение под влиянием прогестерона чашечно-лоханочной системы почки, уменьшение сократимости мочеточников и недостаточность сфинктера мочевого пузыря. У большинства пациенток бактериурия отражает колонизацию периуретральной области, имевшуюся до беременности. У 30–40% женщин с нелеченой до беременности бактериурией развивается острый гестационный пиелонефрит.

696	Chapter 22. Pregnancy, labor and postpartum period in women...

22.2.1.4.Клиническая картина Clinical features

Бессимптомная бактериурия не имеет явных клинических проявлений. У преобладающего большинства беременных бактериурию выявляют в ранние сроки беременности при первом визите к врачу. Лишь у 1% бактериурия развивается в более поздние сроки гестации. Она может исчезнуть, не вызвав воспалительного заболевания почек.

NB! Беременность не повышает частоту бактериурий, но функциональные изменения органов мочевой системы при беременности способствуют развитию ИМП.

22.2.1.5.Диагностика Diagnostics

Большинство беременных отмечают бактериурию в анамнезе, выявленную при исследовании по поводу воспалительных заболеваний женских половых органов, бесплодия или при заболеваниях мочевыводящих путей. Бессимптомную бактериурию нельзя считать безобидным явлением — она может стать маркером в прогнозировании неблагополучия гестационного процесса. Цель диагностики — исключить заболевания или аномалии развития почек и мочевыводящих путей, инфекционные гинекологические заболевания. Уровень ложноположительных результатов может достигать 40%, поэтому беременным с положительным посевом мочи проводят повторное исследование через 1–2 нед.

Для бессимптомной бактериурии характерно:

•наличие бактерий в средней порции мочи в количестве ≥105 КОЕ/мл, определенных дважды с интервалом 24 ч (один и тот же вид микроорганизмов);

•отсутствие клинических симптомов;

•наличие или отсутствие лейкоцитурии (пиурия, pyuria).

Двукратное определение бактериурии позволяет выявить тех пациенток, которым лечение абсолютно показано и снижает частоту необоснованной антибиотикотерапии. Наличие или отсутствие пиурии при бессимптомной бактериурии не имеет клинического значения, и лечение в обоих случаях назначают одинаковое.

В качестве скрининг-теста при обследованиях беременных наиболее проста и экономически оправдана реакция с трифенилтетразолия хлоридом. Количество положительных результатов теста с трифенилтетразолия хлоридом при определении истинной бактериурии (105 и более в 1 мл мочи) составляет 90% и более.

Для исключения воспалительных заболеваний и пороков развития мочевыводящей системы, дисбиоза влагалища, воспалительных заболеваний женских половых органов проводят следующие лабораторные и инструментальные исследования:

•клинический анализ крови;

•биохимический анализ крови;

•общий анализ мочи;

Глава 22. Беременность, роды и послеродовой период...

697

•анализ мочи по Нечипоренко;

•микробиологическое исследование мочи;

•микробиологическое исследование влагалищного содержимого;

•УЗИ почек;

•допплерометрию сосудов почек.

Обзорная и экскреторная урография беременным не показаны.

Для исключения заболеваний почек и мочевыводящих путей необходима консультация уролога или нефролога.

22.2.1.6.Дифференциальная диагностика Differential diagnostics

Причиной бактериурии может быть загрязнение проб мочи, которое следует подозревать, если высеяны различные возбудители или неуропатогенные микроорганизмы.

NB! Бессимптомная бактериурия может быть признаком (при неправильном сборе анализа) вагинита или цервицита.

22.2.1.7.Осложнения гестации Gestational complications

Осложнения гестации связаны с воздействием инфекта на организм беременной и маточно-плацентарный комплекс. Не доказано, что бактериурия предрасполагает к развитию хронических болезней почек, АГ или преэкламисии, анемии, амнионита, эндометрита. Однако у 20–40% беременных с бессимптомной бактериурией пиелонефрит развивается во время беременности. У беременных с нелеченной бессимптомной бактериурией риск рождения детей с низкой массой тела и преждевременных родов в 1,5–2 раза выше, чем у беременных без бактериурии, так как местно и системно вырабатываемые ПГ являются важными медиаторами сократительной активности матки.

Профилактика осложнений гестации. Лечение бактериурии до 22 нед беременности предотвращает развитие пиелонефрита у 70–80% и недонашивания у 30% пациенток.

22.2.1.8.Лечение Treatment

Беременным с бессимптомной бактериурией после определения флоры и ее чувствительности к антибиотикам назначают медикаментозное лечение (пероральный прием препаратов):

•однократное назначение высокоэффктивного и безопасного антибиотика (схема экономична, меньше риск побочных явлений);

•3-дневный курс антибактериальной терапии;

•через 2 нед — культуральное исследование мочи;

•в случае стерильности мочи (бактериурия ≤104 КОЕ/мл) беременную наблюдают в обычном режиме;

698	Chapter 22. Pregnancy, labor and postpartum period in women...

•при наличии факторов риска ИМП показано поддерживающее лечение фитопрепаратами;

•при рецидиве бактериурии препарат меняют.

Лечение бактериурии включает восстановление нормобиоценоза влагалища и кишечника.

Оценка эффективности лечения: микробиологическое исследование мочи через 28–42 дня после завершения лечения и через 7–10 дней.

Критерии эффективности лечения:

•выздоровление (стерильные посевы мочи или наличие бактерий в моче в концентрации менее 104 КОЕ/мл);

•персистенция инфекции (определение того же возбудителя в моче в концентрации 104 КОЕ/мл и более).

Унекоторых пациенток возможна реинфекция (обнаружение в моче нового вида бактерий в концентрации 103 КОЕ/мл и более во время любого посещения).

Лечение осложнений гестации традиционное.

22.2.1.9.Выбор срока и метода родоразрешения The timing and modе of delivery

При своевременных профилактических мероприятиях роды происходят в срок через естественные родовые пути. Кесарево сечение выполняют только по акушерским показаниям.

22.2.1.10.Профилактика Prevention

В перечень обязательных методов диспансерного обследования беременных c бактериурией должны быть включены бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек.

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

Во многих случаях бактериурия предшествует беременности, а ее частота примерно одинакова у беременных и небеременных женщин.

На частоту бактериурии у беременных влияет анатомо-функциональное состояние мочевыводящих путей: прогестеронемия, гипотония мочевого пузыря, расширение чашечно-лоханочной системы почки, недостаточность сфинктерного механизма мочевого пузыря и др.

Бактериурия — маркер неблагополучия мочеполовой системы беременной.

Лечение бактериурии предотвращает развитие гестационного пиелонефрита у 70–80% и недонашивания беременности у 30% беременных.

Глава 22. Беременность, роды и послеродовой период...

699

22.2.2. Цистит Cystitis

Цистит — воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, сопровождает разнообразные заболевания мочевыводящих путей и половых органов у женщин.

Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

– О30 Цистит.

22.2.2.1.Эпидемиология Epidemiology

Острый цистит развивается у 1–3% беременных.

22.2.2.2. Классификация Classification

• По течению заболевания — острый и хронический цистит.

• По происхождению — первичный и вторичный.

22.2.2.3. Этиология Etiology

Циститом чаще болеют женщины, что обусловлено анатомическими особенностями мочеиспускательного канала и, следовательно, большими́ возможностями для восходящей инфекции.

Различают циститы неинфекционной и инфекционной природы.

Циститы неинфекционного происхождения возникают при раздражении слизистой оболочки мочевого пузыря выделяющимися с мочой химическими веществами, в том числе ЛС при их длительном применении в больших дозах, при опухолях, при повреждении слизистой оболочки инородным телом (мочевым камнем). В большинстве случаев к первоначально асептическому воспалительному процессу вскоре присоединяется инфекция.

Более половины (58%) циститов у женщин являются дефлорационными. Инфицированная при первом половом контакте девушка становится носителем инфекции, передаваемой половым путем, или заболевшей циститом. Поскольку от заражения до начала лечения проходят месяцы, а иногда годы, процесс хронизируется и предшествует наступающей беременности.

Пути распространения инфекции в мочевой пузырь: восходящий, нисходящий лимфогенный, гематогенный и контактный.

Инфекция попадает в мочевой пузырь женщины из мочеиспускательного канала. Мочеиспускательный канал у женщин — короткий, широкий, и бактерии легко продвигаются по нему. В мочеиспускательный канал бактерии попадают чаще всего из влагалища и кишечника. Инфекция может быть следствием катетеризации мочевого пузыря (для забора мочи). Особенно опасна катетеризация мочевого пузыря у беременных и родильниц, когда имеется его гипотония.

Цистит может быть первым клиническим проявлением пиелонефрита, мочекаменной болезни.

700	Chapter 22. Pregnancy, labor and postpartum period in women...

Возбудителями заболевания чаще бывают кишечная палочка (80%), энтерококк клебсиелла (3,7%), стафилококк (5%), стрептококк (2,5%), энтерококк (2,2%) и вульгарный протей (8,2%), иногда газопродуцирующие микроорганизмы. Нередко встречаются циститы, непосредственно связанные с половыми инфекциями хламидийной, гонококковой, уреаплазменной.

NB! Возбудителями специфического цистита могут быть туберкулезные микобактерии, гонококк и, редко, бледная трепонема.

22.2.2.4.Патогенез Pathogenesis

Слизистая оболочка мочевого пузыря обладает значительной устойчивостью к инфекции, поэтому одного его инфицирования недостаточно для развития цистита. При возникновении цистита помимо инфекции важную роль играют дополнительные предрасполагающие факторы:

•частое переохлаждение организма;

•гиповитаминоз, хроническое переутомление;

•анатомические аномалии;

•несоблюдение норм личной гигиены (failure to follow the rules of personal hygiene);

•беспорядочная половая жизнь (promiscuity);

•вторичный иммунодефицит;

•оперативные вмешательства;

•гормональные нарушения;

•гиподинамия и др.;

•запор.

При беременности изменяется гормональный гомеостез организма, усугубляется нарушение микрофлоры влагалища, снижается иммунитет. Структурные и физиологические изменения различных отделов мочевыводящей системы (физиологический гидронефроз и гидроуретер беременности, снижение тонуса мочевого пузыря с увеличением его емкости и тенденцией к неполному опорожнению), а также изменение химического состава мочи (глюкозурия, повышение рН мочи) связывают с комбинированным воздействием гестационных гормональных сдвигов (повышение уровней прогестерона, эстрогенов, ХГ, ПГ Е2), гипертрофии продольных мышечных пучков в нижних отделах мочеточников, ослаблением сфинктера уретры в конце беременности.

При отсутствии инфекции заболевание не возникает. При урогенитальном бактерионосительстве, бактериальном вагинозе пониженный тонус мочевого пузыря и «термостатные» условия (t=37 °С и достаточная влажность) способствуют реализации инфекции в воспалительный процесс — острый цистит беременных.

У беременной хроническим циститом весьма вероятно его очередное или внеочередное обострение.

Глава 22. Беременность, роды и послеродовой период...

701

Во время родов продвижение плода по родовым путям приводит к нарушению кровообращения в мочевом пузыре и малом тазу, что дополнительно предрасполагает к возникновению острого цистита. Катетеризация мочевого пузыря после рождения ребенка может способствовать контактному заражению.

Родильнице рекомендуют опорожнять мочевой пузырь через каждые 2 ч, так как скапливание мочи предрасполагает к воспалению мочевого пузыря. Послеродовой цистит возникает в связи с попаданием в мочевой пузырь кишечной палочки, реже — стафилококка и стрептококка.

NB! К циститу предрасполагают задержка мочи в мочевом пузыре и изменения слизистой оболочки стенки мочевого пузыря при длительном течении родового акта и травме.

22.2.2.5.Клиническая картина Clinical features

Острый цистит возникает внезапно, через некоторое время после переохлаждения или воздействия другого провоцирующего фактора. Клиническая картина острого цистита характеризуется нарушением общего состояния (лихорадка, слабость, снижение трудоспособности) и местными симптомами, позволяющими легко поставить диагноз. К ним относят частое (каждые 30–60 мин) и болезненное мочеиспускание малыми порциями мочи (20 мл), боли внизу живота, усиливающиеся при пальпации и наполнении мочевого пузыря. Интенсивность болей при мочеиспускании нарастает. Боль может принимать почти постоянный характер, но чаще связана с актом мочеиспускания (на протяжении всего акта мочеиспускания или возникает в начале либо в конце мочеиспускания). В связи с учащенными императивными позывами к мочеиспусканию (мочеиспускание не зависит от времени суток, движения и покоя) больные не всегда в состоянии удерживать мочу.

При воспалении в области шейки мочевого пузыря боли самого интенсивного характера возникают в конце мочеиспускания, что связано с тенезмами

исудорожным сокращением сфинктера мочевого пузыря. Больные вынуждены часто опорожнять мочевой пузырь, и тогда боль становится постоянной.

Выраженность клинических признаков при остром цистите различна. В некоторых легких случаях больные ощущают лишь тяжесть внизу живота. Умеренно выраженная поллакиурия (учащенное мочеиспускание) сопровождается небольшими болями в конце мочеиспускания. Как правило, эти явления имеют место в течение 2–3 дней и проходят без специального лечения. Иногда острый цистит при своевременно начатом лечении протекает от 6–8 до 10–15 дней. Более длительное течение свидетельствует о наличии сопутствующего заболевания, поддерживающего воспалительный процесс,

итребует дополнительного обследования.

Для тяжелых форм острого цистита характерны высокая температура тела, выраженная интоксикация, гематурия, олигурия. Продолжительность заболевания в этих случаях значительно увеличивается. Возможно развитие тяжелых осложнений.

702	Chapter 22. Pregnancy, labor and postpartum period in women...

Помимо пиурии (лейкоцитурии) при остром цистите возможна макро- и микрогематурия (примесь крови в моче). Гематурия, как правило, терминальная (в конце акта мочеиспускания), что связывают с травматизацией воспаленной слизистой оболочки шейки мочевого пузыря и треугольника Льето в конце мочеиспускания (геморрагический цистит).

Послеродовой цистит вызывает задержку мочеиспускания, болезненность в конце мочеиспускания, мутность передней порции мочи.

Клиническая картина хронического цистита разнообразна и зависит от этиологического фактора, общего состояния больной и эффективности лечения. Основные клинические симптомы те же, что и при остром цистите, но выражены слабее. Хронический цистит может быть непрерывным процессом с постоянными, более или менее выраженными жалобами и изменениями в моче (лейкоцитурия и бактериурия) или иметь рецидивирующее течение с обострениями, протекающими аналогично острому циститу, с ремиссиями, во время которых все признаки цистита отсутствуют.

22.2.2.6.Диагностика Diagnostics

Имеют значение анамнестические данные о внезапном остром начале и быстром нарастании признаков заболевания с максимальной их выраженностью в первые дни (при остром цистите) или указания о ранее существовавшем цистите (при хроническом цистите).

Физикальное исследование. При пальпации выявляют болезненность мочевого пузыря, при перкуссии мочевого пузыря — его переполнение мочой.

Лабораторные и инструментальные исследования. Для острого цистита характерны: пиурия (лейкоциты ≥104/мл нецентрифугированной мочи), бактериурия (E. Coli ≥102 КОЕ/мл, другие уропатогены ≥106 КОЕ/мл). Без клинических признаков диагноз острого цистита ставить нельзя. Бактериурия — необязательный признак острого цистита. Характерные жалобы и пиурия при отсутствии бактерий в средней порции мочи свидетельствуют об уретрите, а не остром цистите.

Цистоскопию при остром цистите обычно не проводят, так как это приводит к обострению процесса. При хроническом цистите цистоскопия выявляет отек, гиперемию, кровоточивость, неровность слизистой оболочки за счет очагов утолщения и участки, покрытые фибринозно-гнойными пленками и изъязвлениями.

22.2.2.7.Дифференциальная диагностика Differential diagnostics

Острый цистит дифференцируют от заболеваний почек, камней мочевого пузыря, цисталгии, уретрита и воспалительных заболеваний женских половых органов.

При наличии камней в мочевом пузыре симптомы весьма похожи на симптомы цистита. Вместе с тем при камнях мочевого пузыря боль часто появляется при ходьбе или тряской езде и иррадиирует в промежность.

Глава 22. Беременность, роды и послеродовой период...

703

Расстройство мочеиспускания проявляется учащением позывов и усилением их при передвижении тела. Во время сна боли не прекращаются.

При цисталгии органических изменений со стороны мочевого пузыря не обнаруживают, пиурия отсутствует, а боли могут быть весьма выраженными. Диагноз «цисталгия» ставят на основании жалоб, типичных для циститов, при отсутствии пиурии и микрофлоры в моче и свойственных циститу изменений слизистой оболочки мочевого пузыря при цистоскопии.

Цистит может быть первым клиническим проявлением пиелонефрита. При остром пиелонефрите внезапно повышается температура тела до 38–39 °С и выше с потрясающими ознобами. Нередко больные жалуются на боль в поясничной области, тошноту, рвоту. Важно помнить, что острый пиелонефрит требует экстренной госпитализации.

При уретрите мочеиспускание — болезненное с выделением гноя из уретры. Уретрит может сочетаться с цервицитом или бартолинитом. Наиболее частые причины уретрита — ЦППП.

22.2.2.8.Осложнения гестации Gestational complications

В период беременности нелеченые инфекции мочевого пузыря (циститы) могут стать причиной угрозы прерывания беременности, преждевременных родов и других осложнений.

NB! Инфекции нижних мочевых отделов могут распространяться восходящим путем и стать причиной пиелонефрита.

22.2.2.9.Лечение Treatment

Лечение проводит уролог амбулаторно пероральными препаратами. Если имеет место первый эпизод во время беременности, назначают однократный пероральный прием высокоэффективного и безопасного антибиотика или проводят короткий курс антибиотикотерапии (трехдневный). При рецидиве заболевания препарат меняют. Антибактериальные препараты назначают при бактериурии, гематурии и/или лейкоцитурии. Местная терапия включает инстилляции (введение в мочевой пузырь растворов) лекарственных растворов антимикробного действия.

Лечение дисбиоза влагалища и инфекций, передаваемых половым путем, проводят только по показаниям.

Оценка эффективности лечения. Контроль через 2 нед после лечения — культуральное исследование мочи. Критерии излечения: исчезновение клинических проявлений и нормализация анализов мочи.

22.2.2.10.Выбор срока и метода родоразрешения The timing and modе of delivery

При своевременной диагностике и лечении заболевания роды проходят в срок через естественные родовые пути, кесарево сечение выполняют только по акушерским показаниям.

704	Chapter 22. Pregnancy, labor and postpartum period in women...

22.2.2.11.Профилактика осложнений гестации Prevention of pregnancy complications

В профилактике осложнений гестации важную роль играют соблюдение правил личной гигиены, своевременное, лучше до беременности, выявление и лечение цистита и других воспалительных заболеваний мочевыделительной системы и женских половых органов, запора, нарушений биоценоза влагалища и уродинамики, предупреждение переохлаждения, соблюдение асептики при эндовезикальных исследованиях и катетеризации мочевого пузыря.

Профилактика хронического цистита состоит в рациональном лечении острого цистита, а также в своевременном выявлении и лечении заболеваний мочеполовой системы.

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

При беременности возникновению цистита способствуют анатомические особенности уретры и гормональные изменения.

Пути распространения инфекции: восходящий, нисходящий, лимфогенный, гематогенный и контактный.

Нелеченные циститы в период беременности могут стать причиной угрозы прерывания беременности, преждевременных родов, пиелонефрита.

Послеродовый цистит возникает в связи с особенностями течения родового акта. Этиология: чаще — кишечная палочка, энтерококк, реже — стафилококк и стрептококк.

Симптомы цистита: задержка мочеиспускания, болезненность в конце акта мочеиспускания, мутность передней порции мочи.

Лечение: при первом эпизоде — однократный или 3-дневный пероральный прием антибиотиков, при рецидивах — 7-дневный курс.

Эффективность лечения: отсутствие клинических симптомов, нормализация анализов мочи. Контроль — через 2 нед после лечения.

22.2.3.Пиелонефрит Pyelonephritis

Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почке с преимущественным поражением интерстициальной ткани и вовлечением чашечно-лоханочной системы и канальцев, затем — клубочков и сосудов почек. Пиелонефрит — бактериальная форма интерстициального нефрита.

Гестационный пиелонефрит — это пиелонефрит, впервые выявленный во время беременности. Гестационный пиелонефрит — острое заболевание,